體弱兒管理解讀

1、體弱兒管理一、管理對(duì)象體弱兒管理范圍（依據(jù)全國(guó)兒童保健工作規(guī)范） 早產(chǎn)兒、低出生體重兒、中重度營(yíng)養(yǎng)不良、單純性肥胖、中重度貧血、活 動(dòng)期佝僂病、先心病等。二、管理方法1、對(duì)轄區(qū)內(nèi)篩出的體弱兒，要填體弱兒卡，并登記在體弱兒管理登記 表上，在兒童保健手冊(cè)封面上作出醒目的標(biāo)記“”，如有轉(zhuǎn)診，將轉(zhuǎn)診時(shí)間標(biāo) 記在卡、表上。2、對(duì)于早產(chǎn)、低出生體重、滿月增重不足 500 克的嬰兒，如果一般情況 良好，在做好喂養(yǎng)指導(dǎo)的前提下，每月檢查一次，連續(xù)三個(gè)月，對(duì)早產(chǎn)、低出 生體重兒體重達(dá) 3000g 以上，增重不良兒每月增重達(dá)正常范圍可結(jié)案轉(zhuǎn)入正常 兒童管理。3、在嬰幼兒健康檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)低體重、消瘦、發(fā)育遲緩、中度

2、以上貧血、 活動(dòng)期佝僂病、 單純性肥胖、 先心病等疾病時(shí)， 根據(jù)具體情況對(duì)體弱進(jìn)行管理， 每月檢查一次，將檢查結(jié)果填在體弱兒卡上，對(duì)低體重、消瘦、發(fā)育遲緩、單 純肥胖兒每次都要進(jìn)行體重、身長(zhǎng)（高）的測(cè)量，評(píng)價(jià)后畫在生長(zhǎng)圖上，觀察 生長(zhǎng)趨勢(shì)，對(duì)中度以上貧血每月檢查一次血常規(guī)，若治療無(wú)好轉(zhuǎn)或無(wú)條件治療 可轉(zhuǎn)診。（具體管理措施可參見后面的“常見病診療常規(guī)和管理措施” ）4 、轉(zhuǎn)診時(shí)家長(zhǎng)持體弱兒卡、兒童保健手冊(cè)到上級(jí)兒童保健門診進(jìn)一步診 治。接診醫(yī)師將診療情況填寫在體弱兒卡上，治愈結(jié)案后，由家長(zhǎng)將體弱兒卡 帶回交給轄區(qū)兒保醫(yī)生，進(jìn)行登記存檔，并在兒童保健手冊(cè)上作出結(jié)案表1 記“?！奔{入正常兒童保健系統(tǒng)

3、管理。早產(chǎn)兒 ：指出生不滿 37 周的小兒。低出生體重兒 ：指出生時(shí)體重不滿 2500g 的小兒。體重增長(zhǎng)不良兒 ：滿月時(shí)體重增長(zhǎng)不足 500g 的小兒。 以下是一些疾病的診療常規(guī)及管理措施維生素 D 缺乏性佝僂病診斷標(biāo)準(zhǔn)：一、佝僂病活動(dòng)期：1、內(nèi)容（1）主要體征：顱骨軟化、乒乓顱、方顱、串珠、肋膈溝、雞胸、 漏斗胸、手鐲、 O 形腿、 X 形腿。（2）次要體征：枕禿、囟門增大、囟門晚閉。出牙遲緩、肋外翻、肌肉 韌帶松弛等。（3）癥狀：夜驚、多汗、煩躁不安。（ 4）病史：近 1-2 個(gè)月缺乏日照，又未補(bǔ)充維生素 D 的嬰兒，早產(chǎn)兒、 雙胎、低出生體重兒及人工喂養(yǎng)兒，食欲不振或生長(zhǎng)過(guò)快的嬰幼兒。

4、2、依據(jù)：（1）有 2 項(xiàng)主要體征，同時(shí)有維生素 D 缺乏史和明顯癥狀者（ 2）有一項(xiàng)主要體征，和兩項(xiàng)次要體征，同時(shí)有維生素D 缺乏史和明顯癥狀者（ 3）有兩項(xiàng)次要體征，同時(shí)有明顯癥狀、維生素D 缺乏史和病史中其他條件者。（多汗、夜驚）3、分度：再以體征的嚴(yán)重程度進(jìn)行分度。 輕度：（）輕度骨骼改變，如輕度顱骨軟化；2 中度：（）明顯骨骼改變； 重度：（）嚴(yán)重骨骼畸形或功能障礙或表現(xiàn)病理性骨折等。二、佝僂病恢復(fù)期：曾有活動(dòng)期佝僂病病史，經(jīng)曬太陽(yáng)或維生素 D 治療后，癥狀好轉(zhuǎn)或消失、 體征減輕病情穩(wěn)定者。初診時(shí)僅有兩項(xiàng)主要骨骼改變、無(wú)癥狀、運(yùn)動(dòng)功能正常者。三、佝僂病后遺癥： 多見于兩歲以上兒童，既

5、往有佝僂病史現(xiàn)無(wú)癥狀，僅有明顯骨骼改變者。四、可疑佝僂?。河邪Y狀、體征和誘因，但不具備上述條件者。管理措施：1、確診為佝僂病活動(dòng)期者，進(jìn)行體弱兒專案管理，每月隨訪一次。2、治療：強(qiáng)調(diào)綜合治療。（1）指導(dǎo)合理喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，堅(jiān)持曬太陽(yáng)。活動(dòng)期佝僂病患兒不 宜久坐久站以防骨骼變形。（ 2）維生素 D 制劑治療：活動(dòng)期：度佝僂病 VD15-20 萬(wàn) IU/ 月，-度佝僂病 30-40 萬(wàn) IU/ 月。 服藥 1 個(gè)月后復(fù)查，顯效者（神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失、體征減輕）再服 3 個(gè)月維持 量（5 萬(wàn)單位 /月）以鞏固療效，三個(gè)月后酌情結(jié)案?？梢韶E?。涸囉靡粋€(gè)月 VD5 萬(wàn) IU ，一個(gè)月后復(fù)查，確診為活

6、動(dòng)期佝 僂病，按上述劑量治療。待癥狀、體征消失即可結(jié)案。恢復(fù)期：活動(dòng)期轉(zhuǎn)恢復(fù)期或初診即為恢復(fù)期者，可服用 VD5 萬(wàn) IU/ 月， 3 個(gè)月后結(jié)案。3對(duì)長(zhǎng)期消化不良， 口服 VD 效果不佳者， 可改用肌肉注射， 每月一次 （劑 量同上），在生化和 X 光片輔助檢查下，最多不得超過(guò)三次。同時(shí)口服鈣劑， 以防驚厥。對(duì)有低血鈣病人，服用 VD 同時(shí)，給適量鈣劑。無(wú)論口服或肌注 VD ， 每月均不得超過(guò) 40 萬(wàn)單位，以免發(fā)生 VD 中毒。預(yù)防：應(yīng)從胎兒期開始，采取綜合措施。1、開展健康教育。2、提倡生后 4 個(gè)月內(nèi)完全母乳喂養(yǎng)， 5-6 個(gè)月開始添加輔食，補(bǔ)充富含 VD 、鈣、磷及蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

7、、無(wú)母乳者，盡量食用 VD 強(qiáng)化奶，每 250 克含 VD150IU 。4、充分利用日光，多曬太陽(yáng)是預(yù)防佝僂病經(jīng)濟(jì)、有效的方法。每天曬太 陽(yáng)不得少于 2 小時(shí)。5、藥物預(yù)防：（ 1）胎兒期：孕婦多曬太陽(yáng)， 在孕 7-9 個(gè)月時(shí)，服 VD 總量 10-20 萬(wàn)單位， 若有缺鈣可加服鈣劑（孕后期需鈣量為 1500mg/ 日）。（ 2）生后 2 周至 1 歲半小兒： 母乳喂養(yǎng)：若奶足、經(jīng)常曬太陽(yáng)，可不必加 VD ，有醫(yī)學(xué)指證時(shí)，可加服 VD2.5 萬(wàn) IU/ 月。人工喂養(yǎng)：每月服 VD 不得超過(guò) 5 萬(wàn)單位，夏秋季（ 6-9 月份）接觸日光 充足可暫停服 VD 。食用 VAD 強(qiáng)化牛奶，若每日吃 5

8、00g 以上者，可不必再加服 VD ，只于冬 季加 VD2.5IU/ 月對(duì)有低鈣抽搐史、生長(zhǎng)過(guò)快、急慢性感染者可適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：只要具備以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng)， 但必須含第一項(xiàng)之者， 即可診斷， 并依據(jù) Hb高低進(jìn)行分度。、年齡在 7 歲以下（新生兒除外） Hb 低于 11g/dl輕度：Hb9-11g/dl（ 不含 11g/dl）中度：Hb6-9g/dl重度：Hb6g/dl二、有較明顯的缺鐵原因1、長(zhǎng)期乳類喂養(yǎng)不加輔食或喂食單一、數(shù)量不足；2、飲食習(xí)慣不好3、食欲不好，入量不足；4、雙胎、未成熟兒或母親在孕期有較嚴(yán)重的缺鐵性貧血；5、長(zhǎng)期消化道疾病，如嘔吐腹瀉等。三、典型的貧

9、血臨床表現(xiàn)： 蒼白、無(wú)力、毛發(fā)干枯、厭食等。 治療措施：1、鐵劑治療：按元素鐵 1-2mg/kg/ 日，分二次口服。2、飲食治療。預(yù)防措施：（一）嬰兒期的預(yù)防：1、供給足夠的蛋白質(zhì)食物：強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)，應(yīng)按月逐步補(bǔ)以蛋、瘦肉等含蛋 白質(zhì)高的食物。2、按時(shí)添加輔食保證鐵的攝入。3、其他：補(bǔ)充含鐵飲料、食物，如含鐵餅干等。（二）幼兒期的預(yù)防：1、合理安排膳食。2 、供給足夠的動(dòng)物蛋白、豆制品、綠色蔬菜等。3、培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣。管理措施 ：1、對(duì)中度及中度以上貧血的患兒建專案進(jìn)行管理， 藥物治療一個(gè)月 Hb 恢復(fù)正 常者，繼續(xù)用藥 4-6 周方可結(jié)案。一般情況下應(yīng)在 3 個(gè)月內(nèi)結(jié)案。2、經(jīng)藥物治療

10、3 個(gè)月 Hb 仍不恢復(fù)正常者，轉(zhuǎn)上級(jí)保健單位。 體重增長(zhǎng)不良及低出生體重兒的管理一、管理對(duì)象：1、已滿 28 天的低出生體重兒（出生體重 2500g ）；2 、滿月體重增長(zhǎng)不足 500g 者；3、生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)中連續(xù) 2 個(gè)月體重不增、下降或低偏的小兒；4、兒童定期體檢和大體檢中查出的體重評(píng)價(jià)為均值減兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下的小兒。 二、管理方法：1、查出的上述小兒采用生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)圖進(jìn)行管理；2、每月檢查一次，每次檢查時(shí)測(cè)體重并對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析；3、在管理中分析病因并進(jìn)行干預(yù)；、半年內(nèi)，連續(xù) 3 個(gè)月體重曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線平行或上升者可以結(jié)案，否則請(qǐng) 上級(jí)保健部門會(huì)診或轉(zhuǎn)診。三、干預(yù)措施：1、對(duì)營(yíng)養(yǎng)缺乏者，

11、要分析營(yíng)養(yǎng)不足的原因，指導(dǎo)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)，糾正不良飲 食習(xí)慣。2、對(duì)于由感染所致的兒童，要減少或控制感染。3、向家長(zhǎng)宣傳科學(xué)育兒知識(shí)，盡可能改善經(jīng)濟(jì)狀況，給孩子創(chuàng)造一個(gè)良好的 生活環(huán)境和條件。蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良 蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良是慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，缺乏能量和蛋白質(zhì)，多由長(zhǎng)期 攝入不足或消化吸收障礙所致。表現(xiàn)為漸進(jìn)性消瘦，體脂減少及全身各器官不 同程度萎縮和功能紊亂的臨床綜合征，多見于3 歲以下小兒。診斷要點(diǎn) 1、體重低下： 體重低于同年齡同性別均值 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為輕 度，介于 2-3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為中度，低于 3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。2、生長(zhǎng)遲緩 :身高低于同年齡同性別均值 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為輕度，在

12、2-3 個(gè)標(biāo) 準(zhǔn)差之間為中度，低于 3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。3、消瘦或水腫： 皮下脂肪減少、變薄，腹部先發(fā)生，繼之軀干、臂部及 四肢，最后面頰脂肪消失而呈老人貌。水腫于低蛋白血癥時(shí)發(fā)生。血漿蛋白低 下，總蛋白 10% 。（ 3）進(jìn)食不當(dāng) 反芻、異食癖。（ 4）進(jìn)食技能缺陷口腔運(yùn)動(dòng)問題（口張不閉、吃得慢、流涎、舌外伸）自喂延遲，社會(huì)性進(jìn)食延遲，進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)。嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)簡(jiǎn)單計(jì)算小兒對(duì)能量的需要包括 5 個(gè)方面：基層代謝率、食物的特殊動(dòng)力作用、活 動(dòng)所需、生長(zhǎng)所需和排泄的消耗。以上 5 項(xiàng)能量的總和即是能量需要的總量， 不同年齡各項(xiàng)能量消耗一般是新生兒生后第 1W 每日所需總能量約為 250kJ （60kcal）/kg ，第 2w、第 3w 約為 418k