《二級綜合醫(yī)院評審標準》核心條款解讀與落實課件

1、1蘭心強二級綜合醫(yī)院評審標準 核心條款解讀與落實第1頁，共65頁。2醫(yī)院評審的作用 作為政府部門對醫(yī)療機構實行監(jiān)督管理的一 種手段； 通過評估和審查，促進醫(yī)療質(zhì)量、安全的持 續(xù)改進與醫(yī)療機構自身發(fā)展； 為社會公眾提供可信度標志，即為社會和群 眾提供明確的醫(yī)療質(zhì)量、安全可信度信息。 第2頁，共65頁。3 醫(yī)院評審與復評的文件衛(wèi)生部醫(yī)管司2011年9月21日發(fā)布： 醫(yī)院評審暫行辦法 （衛(wèi)辦醫(yī)管函20115號） 第3頁，共65頁。4 第六條 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。 周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的

2、檢查和抽查。第4頁，共65頁。5 第十五條 醫(yī)院評審周期為4年。 第二十四條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。第5頁，共65頁。6評審標準版本 衛(wèi)生部醫(yī)管司2012年5月11日發(fā)布：二級綜合醫(yī)院評審標準（水印版） 第6頁，共65頁。7衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準構架 章節(jié)條款核心條款第一章 醫(yī)院功能任務627293第二章 醫(yī)院服務837483第三章 患者安全1025266第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2514132213第五章 護理管理與持續(xù)改進531531第六章 醫(yī)院管理11601057 合計6332158333最基本、最常用、最易

3、做到、必須做好的標準條款 第7頁，共65頁。8衛(wèi)生部醫(yī)院評審標準文體表達形式 名稱表達形式章第一章 堅持醫(yī)院公益性 節(jié) 七、投訴管理條1.7.1 實行“首訴負責制”款1.7.1.2 妥善處理醫(yī)療糾紛。第8頁，共65頁。9 評審采用 A、B、C、D、E 五檔表述方式 -優(yōu)秀 -良好 -合格 -不合格 -不適用(指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務 未批準的項目，或同意不設置的項目)。 評審表述方式 第9頁，共65頁。10 判定原則 要達到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。第10頁，共65頁。11233 根據(jù)重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)

4、模搶救工作流程， 保障綠色通道暢通。2331 根據(jù)重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通?！尽?醫(yī)院有重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案。2急診科有根據(jù)預案制定的大規(guī)模搶救工作流程。3相關職能部門、醫(yī)務人員和工作人員熟悉本部門、本人在應急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責。4大規(guī)模搶救工作由院級領導負責指揮協(xié)調(diào)，由職能部門具體組織實施和協(xié)調(diào)?！尽糠稀啊保⒂写笠?guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進措施?！尽糠稀啊保⒊掷m(xù)改進應急管理有成效。例：三、急診綠色通道管理第11頁，共65頁。12ABCD優(yōu)秀良好合格不合格 有持續(xù)改進， 成效良好有監(jiān)管，有結(jié)果有機制，且能有效執(zhí)行僅

5、有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDC PD僅P或全無 標準條款的性質(zhì)結(jié)果， 遵循PDCA循環(huán)原理 P-plan D-do C-check A-action衛(wèi)生部：采用分檔表述方式(性質(zhì)結(jié)果)第12頁，共65頁。13 PDCA循環(huán)理論 PDCA是在管理活動中，為提高系統(tǒng) 質(zhì)量和管理效益，所進行的計劃 (Plan)、執(zhí)行(Do )、檢查(Check) 和行動( Action)等工作的循環(huán)過程。 第13頁，共65頁。14PDCA循環(huán)四個階段:P(計劃): 確定方針和目標,確定活 動計劃。D(實施 ): 實地去做,實現(xiàn)計劃中的 內(nèi)容。C(檢查): 評估比較執(zhí)行前后結(jié)果, 注重效果,找出問題。第14

6、頁，共65頁。15A(行動):對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處 理,成功的經(jīng)驗加以肯定并 適當推廣、標準化;失敗的 教訓加以總結(jié),引起重現(xiàn), 未解決的問題放到下一個 PDCA循環(huán)。第15頁，共65頁。16PACDACDPPDCA CYCLE PLAN DO CHECK ACTIONPDCA循環(huán)模型 第16頁，共65頁。17PDCA循環(huán)上升示意圖質(zhì)量改進ACDPACDPACDPACDP第17頁，共65頁。18項目名稱第一至第六章基本標準其中，33條核心條款C級B級A級C級B級A級甲等9060201007020乙等8050101006010甲達標數(shù)52535011733247乙達標數(shù)467292593320

7、4表：第一至第六章評審結(jié)果要求 二級綜合醫(yī)院評審結(jié)果要求第18頁，共65頁。19查閱資料（部門、科室）現(xiàn)場檢查現(xiàn)場考核（管理人員、醫(yī)務人員）實地暗訪模擬檢查訪談座談（醫(yī)務人員、病人）追蹤方法 評審與復評工作方法第19頁，共65頁。20 追蹤方法學：一種過程管理的方法學。 個案追蹤：跟隨病人，觀察病人看病的 全過程，評價各個工作環(huán)節(jié)及 銜接是否規(guī)范、合理、連貫。 系統(tǒng)追蹤：檢查者追蹤檢查某類或某種 項目管理的全過程。第20頁，共65頁。21 部分核心條款講解 節(jié)條核心條款三、醫(yī)療技術管理4.3.5對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評

8、價與“再授權”機制。4.3.5.1對實施手術、麻醉介 入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的 衛(wèi)生技術人員的 授權制度。 （）第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（13條）第21頁，共65頁。22【解讀】 衛(wèi)生部醫(yī)療技術臨床應用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政 發(fā)200918號）第三十七條規(guī)定：“醫(yī)療機構 應當建立醫(yī)療技術分級管理制度”。 第三十九條規(guī)定：“醫(yī)療機構應當對具有不同專 業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開展不同級別的手術 進行限定，并對其專業(yè)能力進行審核后授予相應 的手術權限”。建立手術與高風險性診療技術管理是保障醫(yī)療質(zhì) 量與安全的基礎。第22頁，共65頁。23【解讀】 高風險性診療技術必須實行分級管理制和 施術人員

9、資格準入制，以能確保醫(yī)療技術 應用的安全和有效。為確保診療操作質(zhì)量與患者安全，實行診 療操作的資格許可授權制，可以減少診療 操作的風險性。 開展的醫(yī)療技術服務應與醫(yī)院的功能、任 務和業(yè)務水平相適應。 第23頁，共65頁。24【解讀】 高風險性診療技術，如：經(jīng)皮動脈置管術、各種途徑的中央靜脈置管術、肺動脈置管術、經(jīng)靜脈臨時起搏器安置術、心律轉(zhuǎn)復除顫術、氣管內(nèi)插管術、纖維支氣管鏡檢查術、三腔管氣囊填塞術、心包穿刺術、經(jīng)皮氣管造口術環(huán)甲軟骨切開置管術、診斷性腹腔灌洗術、腹膜置管透析術、機械通氣、持續(xù)動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內(nèi)球囊反搏、人工肝、血漿置換等項目。第24頁，共6

10、5頁?！韭鋵嶞c】 特定專業(yè)：手術、麻醉、介入、腔鏡診療類 操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批 程序。 建立高風險診療技術項目目錄 相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。 建立操作人員的技能與資質(zhì)數(shù)據(jù)庫、更新（A）25第25頁，共65頁。26節(jié)條核心條款六、手術治療管理與持續(xù)改進4.6.2實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應記錄在病歷中。4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術前討論，制訂 手術治療計劃或方案。 第26頁，共65頁。27節(jié)條核心條款六、手術治療管理與持續(xù)改進4.6.8科主任、護士長與具備資質(zhì)

11、的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。第27頁，共65頁。28 安全手術，挽救生命 （safe surgery save lives） 2007 2008 年 WHO “病人安全國際聯(lián)盟”安全行動主題第28頁，共65頁。29WHO 患者手術安全的十個事實第29頁，共65頁。30 在全球各地，每年施行的大手術約有2.34億例。這相當于每25人中約有1人接受手術。每年有6300

12、萬人通過手術來治療外傷，另有1000萬人手術治療與妊娠有關的并發(fā)癥，還有3100多萬人須接受手術治療癌癥。 研究表明，手術后的并發(fā)癥導致3-25%的患者殘疾或延長住院時間，具體情況取決于手術的復雜程度與醫(yī)院環(huán)境。這些比率意味著每年至少有700萬患者可能患有術后并發(fā)癥。第30頁，共65頁。31 據(jù)報道，依具體情況不同，大手術后的死亡率一般在0.4%至10%之間不等。根據(jù)對這些死亡率影響的評估，每年至少有100萬患者在手術過程中或手術后死亡。 在全球范圍內(nèi)，關于外科治療的信息只在個別研究中實現(xiàn)了標準化或進行了系統(tǒng)收集。因此，世界各地大多數(shù)外科干預并沒有記錄。第31頁，共65頁。32 在發(fā)達國家中，

13、影響醫(yī)院患者的所有有害事件（比如，交流不當、用錯藥，以及技術錯誤）幾乎半數(shù)都與外科治療和服務有關。證據(jù)表明，如果遵守治療規(guī)范并使用核對表之類的安全工具，這類事件至少有一半是可以預防的。 在發(fā)展中國家的環(huán)境下，外科治療已被證明具有成本效益。確保治療安全操作，只會提高其療效。第32頁，共65頁。33在過去30年中，麻醉的實施已有顯著的改進，但并非世界各地的情況都有改觀。在某些地區(qū)，與麻醉有關的死亡率仍高居不下，每150名接受全身麻醉的患者中就有1人死亡。 在手術中，甚至在復雜情況下采取的安全措施都是不一致的。采取簡單步驟即可降低并發(fā)癥發(fā)生率。例如，改進在切開皮膚之前使用抗生素的時間及選擇，可降低外

14、科手術部位感染率達50%。第33頁，共65頁。34 世衛(wèi)組織已制定了適用于各國和衛(wèi)生場所的安全手術指導原則和手術安全標準核對表。 目前正在與200多個衛(wèi)生部、國家和國際醫(yī)學協(xié)會以及專業(yè)組織合作開展安全手術拯救生命行動，以期減少外科治療中的死亡人數(shù)和并發(fā)癥。第34頁，共65頁。35【解讀】 手術治療是醫(yī)院診療活動中重要的治療 手段之一，是具有高風險的醫(yī)療行為。 醫(yī)院為患者提供的手術治療服務應是安 全的、行之有效的。 非計劃性再次手術:在同一住院期間內(nèi) 非計劃性重新進入手術室或操作室以接 受進一步的手術或操作。第35頁，共65頁。36【解讀】 非計劃再次手術是手術質(zhì)量的重要標志。建立“非計劃再次手

15、術”的監(jiān)測、對于每一例“非計劃再次手術”的原因進行分析、反饋、通過持續(xù)的整改。尤其是對于手術后因出血與血腫，臟器、神經(jīng)損傷而重返手術室再次手術的病例，要從手術適應癥的選擇、技術改進、以及手術醫(yī)師的資格與授權等方面加以持續(xù)改進，提高手術質(zhì)量與患者安全。第36頁，共65頁。【落實點】 為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。 手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬 施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。 做好手術前的各項準備。 主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改 措施。 手術方案完善，術前準備充分。（A）37第37頁，共65頁。【落實點】 建立非計劃再次手術的管理制度與流程 作為科室質(zhì)

16、量評價的指標之一 職能部門對非計劃再次手術有監(jiān)管、分析 與改進 有效控制非計劃再次手術（A） 38第38頁，共65頁。39 圍手術期的管理要點 術前準備（檢查、術前討論，高值耗材的使 用與選擇、手術與麻醉知情同意書簽署，病 人的身份及手術部位的識別標識及核對等。） 術中（手術適應證、預防性抗菌藥物的應用、 術式、麻醉與輸血選擇的適宜性） 術后（病情觀察、術后特殊治療項目的處置 與交代、手術記錄與病程記錄的完成）。第39頁，共65頁。40節(jié)條核心條款八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進4.8.2有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。患者入科、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患

17、者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。4.8.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責、和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。 （）第40頁，共65頁。41【解讀】 重癥醫(yī)學科是醫(yī)院救治危重患者能力與技術水平的重要體現(xiàn)。對入住重癥醫(yī)學科的患者應進行疾病嚴重度評估，為評價重癥醫(yī)學科資源使用的適宜性與診療質(zhì)量提供依據(jù)。第41頁，共65頁。【落實點】 規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程 收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程 實行疾病嚴重程度評估 有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定 有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓 工作人員知曉相關

18、崗位職責和履職要求 科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率90%。（A） 抗菌藥物合理使用率90%。（A） 疾病嚴重程度評估率達 100%。(A)42第42頁，共65頁。43節(jié)條核心條款八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進4.8.4嚴格執(zhí)行導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）、導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）等文件，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。 4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（）第

19、43頁，共65頁。44【解讀】 醫(yī)院感染監(jiān)控管理是診療質(zhì)量與安管理的基本需要。在重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）中規(guī)定： 第二十四條：“嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對特殊感染患者的隔離。嚴格執(zhí)行預防、控制呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染的各項措施，加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控?！钡?4頁，共65頁?！韭鋵嶞c】 遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備。 有消毒劑管理的相關規(guī)定（有效濃度范圍、物品 浸泡時間等）。 有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施。 有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染， 留置導尿管相關性感染等相關制度及措施。 落實抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定。 科室有對抗

20、菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期 分析、評價及整改措施。45第45頁，共65頁。46節(jié)條核心條款十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進4.14.5醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。 4.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。（）4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（）第46頁，共65頁。47【解讀】 藥事和藥物臨床應用管理，是指醫(yī)院臨床 預防、診斷和治療用藥全過程的管理，包括向病 人提供藥物治療的系統(tǒng)和流程。醫(yī)院應當建立醫(yī) 學、藥學、護理學等專業(yè)技術人員合作的醫(yī)療團 隊，遵循安全、有效、經(jīng)濟的用藥原則，促進藥 物的合理

21、使用，保護病人的用藥權益。第47頁，共65頁?！韭鋵嶞c】 院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理最重要內(nèi)容之一 明確抗菌藥物臨床應用管理組織結(jié)構、職責分工 科主任是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人 科室質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，醫(yī)師能力評價 根據(jù)不同科室不同專業(yè)特點，設定控制指標 與科室主任簽訂抗菌藥物合理應用責任書 報送抗菌藥物合理應用與細菌耐藥監(jiān)測信息（A）48第48頁，共65頁。【落實點】 醫(yī)師抗菌藥物處方權限制度與程序 藥師抗菌物調(diào)劑資格管理制度與程序 醫(yī)師、藥職能部門員工均知曉履的要求 對醫(yī)師與藥師管理培訓、考核有記錄 經(jīng)培訓并考核合格后，授予醫(yī)師/藥師相應級別的

22、抗菌藥物處方權/授予抗菌物調(diào)劑資格。 處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)師授權管理名單保持一致 95% 。(A) 49第49頁，共65頁。50節(jié)條核心條款十六、病理管理與持續(xù)改進4.16.4及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。 4.16.4.1病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度，科內(nèi)會診制度。（）第50頁，共65頁。51節(jié)條核心條款十八、輸血管理與持續(xù)改進4.18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。 4.18.5.1有血液質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。（）4.18.5.2對血庫領出血液進行檢查核對。（

23、）4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時規(guī)范。（）第51頁，共65頁。52節(jié)條核心條款十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進4.19.3按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。 4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（）第52頁，共65頁。53節(jié)條核心條款二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進4.23.5采用疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病

24、案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10 與手術操作分類9-3，對出院病案進行分類編碼。（）第53頁，共65頁。54 迎評審與復評思路與具體做法 分解條款、逐點落實 學習標準、找出差距 協(xié)助條款、做好配合 必須達B、 爭取達A 扎實準備、積極改進 第54頁，共65頁。55 分解條款、逐點落實 以水印版為準備迎檢版本 創(chuàng)建辦牽頭負責 分解任務、制訂計劃（按內(nèi)容職責） 條款（點）落實到具體人員第55頁，共65頁。56 學習標準、找出差距 學習具體條款，吃透內(nèi)容 吃不透的內(nèi)容需討論與咨詢 了解差“在什么地方” 思考“如何整改”、“能否落實”、“有 無效