護(hù)理程序與整體護(hù)理

1、護(hù)理程序與整體護(hù)理nursing process and holistic nursing掌握護(hù)理程序概念及步驟掌握護(hù)理診斷的概念、組成局部及陳述方式熟悉收集資料的應(yīng)用方法及主要內(nèi)容熟悉護(hù)理診斷的分類了解護(hù)理程序的理論根底和功能特征 護(hù)理程序教學(xué)目標(biāo) nursing process 是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象身心需要，恢復(fù)或增進(jìn)健康為目標(biāo)，科學(xué)地確認(rèn)護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題，有方案地為護(hù)理對(duì)象提供系統(tǒng)、全面、整體護(hù)理的一種護(hù)理工作方法。 是一個(gè)綜合、動(dòng)態(tài)、決策和反響性的思維及實(shí)踐過(guò)程 概 述護(hù)理程序護(hù)理程序根本步驟護(hù)理程序診斷方案實(shí)施評(píng)價(jià)評(píng)估收集資料 確定護(hù)理 排列護(hù)理 實(shí)施準(zhǔn)備 建立標(biāo)準(zhǔn)整理分析

2、 診斷 順序 執(zhí)行方案 收集資料 資料 確定目標(biāo) 書(shū)寫記錄 評(píng)價(jià)效果記錄資料 制定措施 修訂方案 構(gòu)成方案護(hù)理程序功能特征護(hù)理程序 目標(biāo)性系統(tǒng)性動(dòng)態(tài)性互動(dòng)性普遍適用性 1955 年 Hall L提出Primary Nursing1961年Orlando提出“護(hù)理程序1967年Yura&Walsh完成?護(hù)理程序?教課書(shū)，確定4個(gè)步驟1975年Roy等提出護(hù)理診斷，確定5個(gè)步驟1977年ANA發(fā)表正式聲明，護(hù)理程序合法化護(hù)理程序開(kāi)展歷史國(guó)際護(hù)理程序20世紀(jì)80年代，李式鸞博士，責(zé)任制護(hù)理、護(hù)理程序20世紀(jì)90年代，袁劍云博士，系統(tǒng)化整體護(hù)理、模式病房1996年全國(guó)整體護(hù)理協(xié)作網(wǎng)成立1997年6月衛(wèi)

3、生部下發(fā)通知，要求各醫(yī)院積極推行整體護(hù)理護(hù)理程序開(kāi)展歷史國(guó)內(nèi)護(hù)理程序理 論 應(yīng) 用一般系統(tǒng)論 理論框架、思維方法、工作方法需要層次論 指導(dǎo)分析資料、提出護(hù)理問(wèn)題生長(zhǎng)開(kāi)展理論 制定方案壓力適應(yīng)理論 確定護(hù)理目標(biāo)、評(píng)估實(shí)施效果溝通理論 收集資料、實(shí)施方案解決問(wèn)題過(guò)程解決問(wèn)題學(xué)說(shuō) 為護(hù)理干預(yù)提供理論和方法 護(hù)理程序理論根底護(hù)理程序系統(tǒng)由假設(shè)干要素按一定的結(jié)構(gòu)方式互相聯(lián)系成的具有特定結(jié)構(gòu)及功能的統(tǒng)一體。系統(tǒng)特征：集合性、相關(guān)性、目的性、 整體性、動(dòng)態(tài)性、層次性系統(tǒng)分類：閉合系統(tǒng) 開(kāi)放系統(tǒng)護(hù)理程序是一個(gè)開(kāi)放系統(tǒng)系統(tǒng)論護(hù)理程序護(hù)理程序是一個(gè)開(kāi)放系統(tǒng)護(hù)理程序 輸入 評(píng)估 輸出患者的資料、 方案 護(hù)理后患者

4、評(píng) 設(shè)備、資金 實(shí)施 健康資料 價(jià) 反響 再收集資料 未到達(dá)預(yù)定目標(biāo) 終止 到達(dá)預(yù)定目標(biāo)人是由生理、心理、社會(huì)、精神、文化組成的統(tǒng)一體人是一個(gè)開(kāi)放系統(tǒng)，其根本目標(biāo)是通過(guò)與周圍環(huán)境交換物質(zhì)、能量、信息，保持各系統(tǒng)及機(jī)體與環(huán)境間的平衡。系統(tǒng)論構(gòu)成了護(hù)理程序的根本框架，解釋了護(hù)理程序的功能和運(yùn)行過(guò)程系統(tǒng)論在護(hù)理程序中的應(yīng)用護(hù)理程序護(hù)理評(píng)估護(hù)理程序nursing assessment是系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實(shí)和記錄護(hù)理對(duì)象有關(guān)健康資料的過(guò)程。評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)、循環(huán)過(guò)程，貫穿于護(hù)理程序各個(gè)步驟目的：明確護(hù)理對(duì)象所要解決的護(hù)理問(wèn)題或需要工作內(nèi)容：收集資料、整理分析資料、記錄資料 護(hù)理評(píng)估護(hù)理程序資料分

5、類 主觀資料 客觀資料 資料收集途徑護(hù)理對(duì)象本人家庭成員及關(guān)系密切者其他健康人員病歷及各種檢查報(bào)告文獻(xiàn)資料護(hù)理評(píng)估護(hù)理程序評(píng)估方法交談：正式、非正式觀察身體評(píng)估查閱 評(píng)估內(nèi)容一般資料、生活狀況及自理程度、健康檢查、心理社會(huì)方面資料護(hù)理評(píng)估護(hù)理程序整理分析資料資料整理 ：按需要層次論、人類反響型態(tài)、 功能性健康型態(tài)分類資料核實(shí)：核實(shí)主觀資料、澄清模糊的資料分析資料：找出異常、評(píng)估相關(guān)因素和危險(xiǎn) 因素 護(hù)理診斷護(hù)理程序nursing diagnosis是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題及生命過(guò)程反響的一種臨床判斷，是護(hù)士為到達(dá)預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的根底，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過(guò)護(hù)理職能到達(dá)的

6、。 NANDA1990目的：確定要解決的護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理診斷護(hù)理程序護(hù)理診斷分類 現(xiàn)存的護(hù)理診斷（actual nursing diagnosis）潛在的護(hù)理診斷（risk nursing diagnosis）健康的護(hù)理診斷（wellness nursing diagnosis）綜合的護(hù)理診斷（comprehensive nursing diannosis） 護(hù)理診斷護(hù)理程序護(hù)理診斷組成局部 定義：個(gè)體正常排便習(xí)慣改變，便次減少和/或排出干、硬便的狀態(tài)。診斷依據(jù) *主要依據(jù)：排便次數(shù)每周少于3次 排出干、硬成形 *次要依據(jù)：主訴直腸飽脹感、排便費(fèi)力；左下腹可觸及包塊；可能有食欲減退、口臭、口腔潰

7、瘍、頭痛、腰背痛；使用緩瀉劑等名稱：便秘護(hù)理診斷護(hù)理程序護(hù)理診斷組成局部 相關(guān)因素： *病理生理因素：感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、內(nèi)分泌疾病、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、肛門會(huì)陰及腰背部疼痛性病灶、結(jié)腸發(fā)育不良等 *治療因素：腹部手術(shù)等治療性限制：麻醉藥、鈣劑、抗生素等藥物副反響名稱：便秘護(hù)理診斷護(hù)理程序護(hù)理診斷組成局部 相關(guān)因素： *情境因素：活動(dòng)量少；精神、工作壓力大；環(huán)境陌生等干擾排便規(guī)律。此外飲食過(guò)細(xì)、過(guò)精、缺乏纖維素及飲水過(guò)少等 *年齡因素：兒童飲食過(guò)精、沒(méi)有接受定時(shí)排便訓(xùn)練；老人腸蠕動(dòng)減慢、活動(dòng)量少等名稱：便秘相關(guān)因素是否合理直接導(dǎo)致護(hù)理措施的制定護(hù)理診斷護(hù)理程序護(hù)理診斷陳述方式 三局部陳述：PES公

8、式，多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷 *清理呼吸道無(wú)效：紫紺、呼吸困難：與痰液粘 P S E稠和咳嗽無(wú)力有關(guān) 護(hù)理診斷護(hù)理程序護(hù)理診斷陳述方式 二局部陳述：PE公式，多用于現(xiàn)存的、危險(xiǎn)的護(hù)理診斷 *有組織完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) P E *有體液缺乏的危險(xiǎn)：與大量利尿有關(guān) P E護(hù)理診斷護(hù)理程序護(hù)理診斷陳述方式 一局部陳述：P局部，多用于健康的護(hù)理診斷 *潛在的精神健康增強(qiáng) P *有增強(qiáng)家庭應(yīng)對(duì)的趨勢(shì) P 護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題護(hù)理程序 工程 護(hù)理診斷 醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題描述內(nèi)容 對(duì)個(gè)人、家庭、社會(huì)的健康 個(gè)體臟器的病理生理改變所致 問(wèn)題/生命過(guò)程反響的判斷 的潛在并發(fā)癥決策者 護(hù)理人員 醫(yī)護(hù)雙方預(yù)期目

9、標(biāo) 需要，作為評(píng)估護(hù)理目標(biāo)的 不需要，不是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi) 標(biāo)準(zhǔn) 獨(dú)立解決的護(hù)理措施 減輕消除病痛，促進(jìn)健康 預(yù)防、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生，觀原那么 察病情變化，醫(yī)護(hù)共同干預(yù)陳述方式 胸痛：與心肌缺血有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心律失常以冠心病為例護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷護(hù)理程序 工程 護(hù)理診斷 醫(yī)療診斷臨床研究 對(duì)個(gè)人、家庭、社會(huì)的健康 對(duì)個(gè)體病理生理變化的一種臨對(duì)象 問(wèn)題/生命過(guò)程反響的判斷 床判斷描述內(nèi)容 是個(gè)體對(duì)健康問(wèn)題的反響 是一種疾病決策者 護(hù)理人員 醫(yī)療人員適應(yīng)范圍 適用于個(gè)體、家庭、社會(huì)的 適用于個(gè)體的疾病 健康問(wèn)題數(shù)量和變 可同時(shí)有多個(gè)診斷，并隨護(hù) 一般只有一個(gè)，且在疾病過(guò)化情況 理對(duì)象反響的變化而

10、變化 程中保持不變陳述方式 胸痛：與心肌缺血有關(guān) 冠心病護(hù)理診斷護(hù)理程序書(shū)寫護(hù)理診斷本卷須知簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)：名稱盡量使用NANDA 認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱護(hù)理診斷指明護(hù)理活動(dòng)方向：有利于制定護(hù)理措施 一個(gè)護(hù)理診斷針對(duì)一個(gè)健康問(wèn)題相關(guān)因素書(shū)寫方式：與 有關(guān)知識(shí)缺乏陳述方式： 知識(shí)缺乏：缺乏 方面的知識(shí)護(hù)理診斷護(hù)理程序書(shū)寫護(hù)理診斷本卷須知陳述護(hù)理診斷時(shí)，防止臨床表現(xiàn)與相關(guān)因素混淆貫徹整體護(hù)理觀念，作出全面診斷防止價(jià)值判斷防止使用可能引起法律糾紛的語(yǔ)句 教學(xué)目標(biāo)掌握護(hù)理預(yù)期目標(biāo)和護(hù)理措施的要求掌握整體護(hù)理的概念熟悉整體護(hù)理的思想內(nèi)涵、實(shí)踐特征以及與護(hù)理程序的關(guān)系熟悉護(hù)理記錄的格式與要求熟悉護(hù)理評(píng)價(jià)過(guò)程

11、、護(hù)理評(píng)價(jià)與護(hù)理程序其他步驟之間的關(guān)系護(hù)理方案護(hù)理程序nursing planning是護(hù)理過(guò)程中的具體決策過(guò)程，是護(hù)士與護(hù)理對(duì)象合作，以護(hù)理診斷為依據(jù)，制定護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施，以預(yù)防、緩解和解決護(hù)理診斷中確定的健康問(wèn)題的過(guò)程。 *排列護(hù)理診斷順序 *確定預(yù)期目標(biāo) *制定護(hù)理措施 *構(gòu)成護(hù)理方案 護(hù)理方案護(hù)理程序排列護(hù)理診斷順序首優(yōu)問(wèn)題high-priority problem直接威脅病人生命、需要立即采取行動(dòng)去解決問(wèn)題 清理呼吸道無(wú)效、體液缺乏、心輸出量減少中優(yōu)問(wèn)題 medium-priority problem 雖不能直接威脅病人生命，但也能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問(wèn)題 有感染的危

12、險(xiǎn)、腹瀉、活動(dòng)無(wú)耐力 護(hù)理方案護(hù)理程序排列護(hù)理診斷順序次優(yōu)問(wèn)題low-priority problem指?jìng)€(gè)人在應(yīng)對(duì)開(kāi)展和生活變化時(shí)所遇到的問(wèn)題 急性心肌梗死病人伴有肥胖，存在： 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量上述三種問(wèn)題順序可隨著病情變化而變化 護(hù)理方案護(hù)理程序排列護(hù)理診斷順序按Maslow需要層次論排列優(yōu)先順序 氧氣 水 飲食注意護(hù)理對(duì)象的主觀感受：在與治療護(hù)理不沖突情況下，盡可能尊重病人需求“危險(xiǎn)的護(hù)理診斷和“潛在并發(fā)癥常被列為首優(yōu)問(wèn)題 遵循原那么護(hù)理方案護(hù)理程序確定護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)short-term goals：相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)一周、一天或本班能到達(dá)目標(biāo)。 本周六前病人右手之示指和中指能與大拇

13、指對(duì)捏長(zhǎng)期目標(biāo)long-term goals在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)數(shù)周或數(shù)月能到達(dá)目標(biāo)。 六周后，病人右手功能完全恢復(fù) 住院期間病人不發(fā)生感染 目標(biāo)分類護(hù)理方案護(hù)理程序確定護(hù)理目標(biāo)主語(yǔ) + 謂語(yǔ) + 行為標(biāo)準(zhǔn) + 條件時(shí)間狀語(yǔ)活動(dòng)無(wú)耐力：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 病人行走200m而不出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān) 病人1周內(nèi)體重下降0.51kg 2周內(nèi)會(huì)制定低脂食譜 目標(biāo)陳述方式護(hù)理方案護(hù)理程序確定護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)主語(yǔ)必須是護(hù)理對(duì)象或護(hù)理對(duì)象的一局部目標(biāo)必須是可測(cè)量、可評(píng)價(jià)的目標(biāo)必須具有現(xiàn)實(shí)性、可行性目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)可解決的關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo)：并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)恰

14、當(dāng)處理鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象參與目標(biāo)制定本卷須知護(hù)理方案護(hù)理程序護(hù)理措施分類獨(dú)立性護(hù)理措施依賴性護(hù)理措施合作性護(hù)理措施制定護(hù)理措施本卷須知措施應(yīng)有科學(xué)依據(jù) 應(yīng)有針對(duì)性 切實(shí)可行、因人而異 措施要具體細(xì)致 應(yīng)保證病人平安 鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象參與制定 護(hù)理方案護(hù)理程序護(hù)理方案書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案書(shū)寫型護(hù)理方案護(hù)理方案計(jì)算機(jī)化護(hù)理方案種類入院護(hù)理方案住院護(hù)理方案出院護(hù)理方案 護(hù)理程序護(hù)理實(shí)施護(hù)理程序nursing implementation是將護(hù)理方案付諸行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的過(guò)程 *實(shí)施過(guò)程 實(shí)施前思考：五W 準(zhǔn)備 *實(shí)施護(hù)理方案常用方法 操作、管理、咨詢、教育 指導(dǎo)、溝通、記錄、報(bào)告 *護(hù)理實(shí)施動(dòng)態(tài)記錄 護(hù)理實(shí)施護(hù)

15、理程序nursing implementation *護(hù)理實(shí)施動(dòng)態(tài)記錄 以問(wèn)題為中心的記錄：SOAPDE PIO格式 要點(diǎn)記錄 APIE系統(tǒng)記錄格式 護(hù)理記錄PIO格式護(hù)理程序 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理程序nursing evaluation是將實(shí)施護(hù)理方案后所得到的護(hù)理對(duì)象健康狀況 的信息與預(yù)定的護(hù)理目標(biāo)逐一對(duì)照，按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理執(zhí)行護(hù)理程序的效果、質(zhì)量作出評(píng)定的過(guò)程。 評(píng)價(jià)過(guò)程貫穿于護(hù)理程序全過(guò)程 護(hù)理評(píng)價(jià)過(guò)程護(hù)理程序列出病人健康問(wèn)題和預(yù)期目標(biāo) 全部達(dá)成 判斷預(yù)期效果達(dá)成情況 局部達(dá)成收集病人對(duì)護(hù)理 完全未達(dá)成 活動(dòng)反響的資料 分析護(hù)理活動(dòng)與實(shí)際效果間的關(guān)系 小結(jié)病人健康問(wèn)題現(xiàn)狀 修訂護(hù)理方案 評(píng)價(jià)整

16、個(gè)護(hù)理程序 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理程序護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)：重點(diǎn)評(píng)價(jià)護(hù)理環(huán)境對(duì)護(hù)理質(zhì)量影響過(guò)程評(píng)價(jià)：關(guān)注如何提供護(hù)理？ 護(hù)理是否滿足了病人的需要？ 護(hù)理是否適當(dāng)、及時(shí)？結(jié)果評(píng)價(jià)：側(cè)重護(hù)理后護(hù)理對(duì)象健康狀況的改變 護(hù)理程序根本步驟及內(nèi)容再回憶護(hù)理程序診斷方案實(shí)施評(píng)價(jià)評(píng)估收集資料 確定護(hù)理 排列護(hù)理 實(shí)施準(zhǔn)備 建立標(biāo)準(zhǔn)整理分析 診斷 順序 執(zhí)行方案 收集資料 資料 確定目標(biāo) 書(shū)寫記錄 評(píng)價(jià)效果記錄資料 制定措施 修訂方案 構(gòu)成方案整體護(hù)理整體護(hù)理holistic nursing care是一種以護(hù)理對(duì)象為中心，視護(hù)理對(duì)象為生物、心理、社會(huì)多因素構(gòu)成的開(kāi)放性有機(jī)整體，根據(jù)護(hù)理對(duì)象的需求和特點(diǎn)，為護(hù)理對(duì)象提供生

17、理、心理、社會(huì)等全面的幫助和照護(hù)，以解決護(hù)理對(duì)象現(xiàn)存的和潛在的健康問(wèn)題，到達(dá)恢復(fù)和增進(jìn)健康的目標(biāo)的護(hù)理觀和護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)。整體護(hù)理整體護(hù)理廣義的整體護(hù)理護(hù)理貫穿于人生命的全過(guò)程 胚胎 出生 死亡護(hù)理貫穿于人的疾病和健康的全過(guò)程 患病的人 健康的人護(hù)理為全人口提供效勞 個(gè)體、群體家庭、社區(qū)到全人類整體護(hù)理整體護(hù)理整體護(hù)理產(chǎn)生背景三個(gè)歷史條件醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需求系統(tǒng)科學(xué)的滲透現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的開(kāi)展整體護(hù)理整體護(hù)理整體護(hù)理產(chǎn)生背景醫(yī)學(xué)模式演進(jìn)的三個(gè)階段古代醫(yī)學(xué)模式自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式近代醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式整體護(hù)理整體護(hù)理對(duì)人的認(rèn)識(shí)整體護(hù)理思想內(nèi)涵人是由局部組成的整體人是各局部

18、相互作用的整體人與環(huán)境構(gòu)成層次性整體人是開(kāi)展變化的整體人是具有主體能動(dòng)性的整體人是具有無(wú)限多樣性的獨(dú)特整體整體護(hù)理整體護(hù)理對(duì)護(hù)理的認(rèn)識(shí)整體護(hù)理思想內(nèi)涵護(hù)理系統(tǒng)是具有復(fù)雜結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)護(hù)理系統(tǒng)是開(kāi)放的系統(tǒng)護(hù)理系統(tǒng)是動(dòng)態(tài)的系統(tǒng)護(hù)理系統(tǒng)是具有決策和反響功能的系統(tǒng)整體護(hù)理整體護(hù)理實(shí)踐特征以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)以護(hù)理程序?yàn)楹诵闹鲃?dòng)的方案性護(hù)理護(hù)士是主動(dòng)的思想者、決策者護(hù)患合作的過(guò)程問(wèn)題的思考如何在護(hù)理工作中表達(dá)整體護(hù)理思想？3、護(hù)理程序、整體護(hù)理對(duì)我們未來(lái)的生活、學(xué)習(xí)有什么指導(dǎo)意義？思考題整體護(hù)理王某 男 26歲 因反復(fù)發(fā)作性呼吸困難10年，加重2天入院。病人于10年前開(kāi)始出現(xiàn)呼吸困難，每當(dāng)感冒后加重。久治不愈，反復(fù)發(fā)作。2天前因感冒再次出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，自行用藥治療，效果欠佳。門診以重度哮喘收入院。病人無(wú)吸煙史，不喜油膩，性格開(kāi)朗，平時(shí)生活可以自理。大便每日1次，小便量少，失眠。病人無(wú)恐懼感，易急躁，既往無(wú)其他病史。查體：體溫36.8，脈搏112次/分，呼吸30次/分，血壓13