外科學乳腺癌教學課件優(yōu)秀教學課件獲獎教學課件

1、乳腺癌(breast cancer )前 言乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤 全世界每年有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，50萬死于乳腺癌。 北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美 我國上海發(fā)病率最高 流行病學乳腺癌多發(fā)女性，男性少見。 20歲以前少見、20歲以后發(fā)病率迅速上升，多發(fā)4060歲，尤其以更年期和絕經期前后的婦女多見。我 國 乳 腺 癌 的 發(fā) 病 狀 況五個最：發(fā)病率增長最快：每年以3-4%的速度增長；死亡率增長速度最快：已占婦女癌癥死亡第一位；治療水平最低：I期乳腺癌不超過20%，美國達80%；對普查的認識最差：大部分為有癥狀后才去醫(yī)院求治；醫(yī)藥費用占比例最高：微小乳腺癌平均2萬元/人，中 晚

2、期乳腺癌平均20萬元/人。發(fā)病的高危險因素： 1、月經初潮年齡：初潮年齡早于13歲、絕經年齡大于55歲 2、生育年齡：第一胎足月產齡遲于35歲、）40歲未孕 3、哺乳可降低發(fā)病率，哺乳時間長短和發(fā)病率呈負相關 4、產次：產次和發(fā)病率呈負相關 5、家族史：38倍于正常人群 6、其他：肥胖與飲食，電離輻射，藥物等病 理目前多采用的病理分型 1、非浸潤性癌 也叫原位癌(導管內癌、小葉原位癌）。指癌細胞局限在基底膜以上。轉移很少，預后很好。2、早期浸潤性癌 早期浸潤性導管癌、早期浸潤性原位癌。癌細胞侵及基底膜向間質浸潤，仍是早期 3、浸潤性特殊癌 包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細胞浸潤）、小管癌、腺

3、樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預后較好 4、浸潤性非特殊癌 包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、腺癌。此性分化低，預后差。其中硬癌最多見，占60%。5、其他罕見型 纖維腺瘤癌變、富脂質癌、乳頭樣瘤癌變轉移途徑1、直接浸潤：可浸潤皮膚、胸大肌。胸筋膜等組織 2、淋巴轉移途徑：乳頭、乳暈、乳房外側約60%-70%向同側腋窩轉移。乳腺內側病灶約有30%左右發(fā)生內乳淋巴結轉移。3、血運途徑轉移：可經淋巴途徑進入血液循環(huán)，最常見的轉移部位在肺、骨、肝臨床表現(xiàn) 1 、腫塊 首發(fā)癥狀多為無意發(fā)現(xiàn)的無痛性腫塊 常位于外上象限，其次在乳

4、頭、乳暈和內上象限。多單發(fā)、硬、不光滑、活動欠佳、分界不清。2、乳房外型改變 酒窩征：腫瘤侵及COOPER韌帶，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。 乳頭偏移或回縮：腫瘤侵及入乳管收縮所致。 桔皮癥:腫瘤細胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點狀凹陷，形似桔皮樣. 局部突起。乳腺外形的改變1&23 晚期局部表現(xiàn) 腫塊固定形成所謂“鎧甲胸” 衛(wèi)星結節(jié) 癌細胞浸潤表面大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數堅硬的結節(jié)。 皮膚破潰 腫瘤向外生長突破皮膚，形成壞死潰瘍，易出血感染，有惡臭。 4 轉移 淋巴轉移多為同側腋下淋巴結轉移，少有對轉移側。早期淋巴結先是散在、活動好，以后數目增多、融合；甚至可和皮膚及深

5、部組織粘聯(lián)。晚期可出現(xiàn)上肢淋巴水腫、鎖骨上淋巴結腫大。遠處常見肺、骨、肝轉移。乳腺癌術后雙肺轉移5 特殊類型的乳癌 炎性乳癌 多見于妊娠期或哺乳期的年輕婦女。表現(xiàn)為乳腺明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱，猶如乳腺炎。體檢：乳腺腫大發(fā)紅發(fā)硬，多無局限性腫塊。該類型乳癌發(fā)展快，預后極差。 乳頭濕疹樣癌 paget病，初發(fā)乳頭刺癢、灼疼。以后表現(xiàn)為乳頭處呈慢性濕疹樣改變：發(fā)紅、潰爛、潮濕、結痂，反復交替進行。局部有或無腫塊。預后好，惡性程度低、轉移少見。診斷與鑒別診斷診斷 1、根據臨床體檢： 無痛性孤立的腫塊，硬、不光正、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窩征”。晚期可有破潰、衛(wèi)星結節(jié)。 2、乳腺透照、

6、鉬靶拍片、B超、核磁共振等有利于診斷。 3、病理學證實。鑒別診斷 早期或臨床表現(xiàn)不典型的病例應和以下病與以鑒別 1、乳腺囊性增生病 好發(fā)于35-45歲左右的中年婦女，病變雙側，病程長，多表現(xiàn)為經前期疼痛，經后消失或減輕。雙乳可觸及腫塊或結節(jié)，多在外上象限。腫塊邊界不清，成片狀增厚，有觸及表面顆粒感。可有壓痛腋窩淋巴結不腫大。少數病人可有漿液性或血性溢液。2、乳腺纖維腺瘤 多見于20-25歲的青年女性，與雌激素刺激有關。腫快多位于乳腺外上象限，多單發(fā)。呈圓形或橢圓形，表面光整、活動極好、邊界清晰。易于診斷。 3、乳管內乳頭狀瘤 多發(fā)于4050歲的婦女。多發(fā)于大導管近乳頭膨大的部分。瘤體小，易出血

7、。唯一的癥狀是乳頭可有溢出性血性液體。體檢有時在乳暈區(qū)可觸及腫快。質地軟，可推動。壓迫腫快時候可有乳頭溢液。X-線乳腺管造影、溢液細胞學檢查有利于診斷。漿細胞性乳腺炎 乳腺組織的無菌性炎癥，以漿細胞浸潤為主。 60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫快大時可成桔皮樣觀。 40%呈慢性炎癥改變，表現(xiàn)為乳暈旁腫快，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。 急性期抗炎有效，但腫快可仍有，須手術治療。乳腺結核 1 好發(fā)中、青年女性。 2 病程長，發(fā)展慢。 3 可表現(xiàn)為腫快，質地韌，邊界不清，活 動一般。可疼痛。 4 可有結核中毒癥狀，抗結核有效。乳房肉瘤（Breast sarcoma）較少見。常見50歲以上，表現(xiàn)為乳房腫塊

8、，體積可較大但界限較清楚，皮膚表面可有擴張的靜脈, 血行轉移為主，淋巴結轉移少見。治療：單純乳房切除。TNM分期(1988年修訂）T 指原發(fā)灶 T0：原發(fā)灶為查出 Tis:原位癌 T1:癌瘤長徑2cm T2:癌瘤長徑2, 5cm T3:癌瘤長徑5cm T4:癌瘤大小不計,但浸及皮膚或胸壁,炎性乳癌也在列N 區(qū)域淋巴結 N0:同側腋窩淋巴結無腫大 N1:同側腋窩有腫大淋巴結,但可推動 N2:同側腋窩腫大淋巴結彼此融合,或與周圍組織粘連 N3:有同側胸骨旁淋巴結轉移M 遠處轉移 M0:無遠處轉移 M1:有鎖骨上淋巴結轉移或遠處轉移分期 0期: TisN0M0 期: T1N0MO 期: T01N1M

9、0, T2N01MO, T3N0M0 期: T02N2MO, T3N12MO T4任何NM0,任何TN3MO 期: 包括M1下的任何TN治療原則盡早實施手術，輔以化療、放療、激素、免疫等措施的綜合治療。手術-首選化學藥物治療(chemotherapy)內分泌治療(endocrinotherapy)放射治療(radiotherapy)乳腺癌的手術治療乳腺癌根治術( Halsted)乳腺癌的擴大根治術(Margottini)乳腺癌的改良根治術(Fisher)單純乳房切除術乳房部分切除術保乳手術歷史的演變最早對乳腺癌成功治療的文字記載出現(xiàn)在公元前五百多年，方法不明18世紀以前對外科手段是否能夠治療乳

10、腺癌有爭論16世紀出現(xiàn)血管結扎方法代替中世紀的烙術18世紀認識到乳腺癌可以通過淋巴管擴散到淋巴結19世紀中葉病理學的發(fā)展認識到“單純切除腫瘤是不夠的”為了徹底清除淋巴結提出了切除胸肌的觀點19世紀末正式奠定乳腺癌根治術的標準模式20世紀初期出現(xiàn)了增加清掃內乳淋巴結的擴大根治術50年代由于對乳腺癌認識的改變出現(xiàn)了改良根治術70年代后放療和化療的長足進步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手術進入臨床90年代又引進前哨淋巴結活檢概念現(xiàn)代乳腺癌治療觀念乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病受體內多種因素的影響其治療應包括全身和局部兩部分局部治療的過分擴大并不能進一步改善治療效果手術策略原位癌：局部切除

11、或定位活檢早期：保乳手術進展期：根治性手術或新輔助化療腫瘤明顯縮小后保乳晚期：保守性治療1、手術治療 經典根治術（Radical mastectomy)：整塊切除患側乳腺組織連同癌腫周圍5cm寬的皮膚、乳腺周圍組織、胸大小肌以及腋窩、鎖骨下所有脂肪及淋巴結等軟組織適應證：進展期包括大部分、期乳腺癌禁忌證：有遠處轉移有重大疾病不能耐受手術一般情況太差擴大根治術 (Extensive radical mastectomy) 在經典根治術的基礎上同時切除2、3、4肋軟骨和相應的肋間肌，包括胸廓內動靜脈以及周圍的淋巴結。適用于、期乳腺癌，尤其是乳腺內側癌腫由于創(chuàng)傷太大目前很少采用 改良根治術 (mod

12、ified radical mastectomy) 單純乳腺切除，同時作淋巴結清除，術 中保留胸肌。適用于腋窩無或少有可推 動淋巴結者。適用于、期乳腺癌， 目前常用乳腺癌改良根治術后5月乳腺癌改良根治術后3月、全乳腺切除術 (total mastectomy) 僅作全乳切除。適用于高齡、姑息性治 療的病人。容易復發(fā)。保留乳房的乳腺癌切除術（Lumpectomy and axillary dissection) 做象限切除或局部擴大切除加腋窩清掃 術。術后必須輔助放、化療。乳腺區(qū)域切除腋窩淋巴結清除術適應證：早期乳腺癌部分a期病例新輔助化療后腫塊小于2cm者禁忌證：多發(fā)性病灶中央區(qū)病灶乳房體積過

13、小前哨淋巴結活檢術原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴轉移所必經的第一淋巴結首先是用在黑色素瘤的治療上目的是為了達到“藝術級”治療的效果方法是用同位素或染料作示蹤劑保乳手術保乳治療正越來越廣泛地被人們所接受歐美國家半數乳腺癌病例接受保乳治療放療水平的大幅度提高是其堅強后盾保乳手術已日趨成熟70年代至80年代初是過熱80年代后期經歷了反思和低落90年代逐步成熟應該成為早期乳腺癌的首選治療方法保留皮膚乳腺切除術乳房切除后一期再造術后并發(fā)癥和防治皮瓣下積血或積液引流管放置不當引流管護理不當過早地大范圍活動患側肩關節(jié)過早拔除引流管術后并發(fā)癥和防治皮瓣壞死發(fā)生率為1020皮瓣分離過薄或厚薄不勻電刀使用不當縫合時張力過大引流放置不妥皮瓣壞死界限清楚后應及時予以切除上肢淋巴水腫輕度水腫可不予以處理治療方法有非手術和手術治療手術原則： 1 無一種手術適合各種乳腺癌 2 生存率第一，其次是外觀和功能 3 手術方式應根據病理分型、疾病分 期、輔助治療條件而定2 化療(chemotherapy)是重要的全身性治療。 可根據病情實施術前、術中、術后化療?？山档托g后復發(fā)率40%。 浸潤性乳腺癌應用化療，可提高生存率。 多采用聯(lián)合化療6周期。（CMF 或CAF等3 放療（Radiotherapy)常用深部X線和60Co 為局部治療。 術前放療：部分病人使用可提高手術切除