吳海琴教授：缺血性腦卒中的防治問答

1、問：有不少腦梗塞病人有頭暈癥狀，用了 HYPERLINK http:/drugs./search/drug.htm?keyword=%E7%94%98%E9%9C%B2%E9%86%87&trace=inblink o 甘露醇 t _blank 甘露醇后很快就能減輕。我看了看資料，甘露醇有防止腦水腫的作用，作用是組織脫水從而減輕腦水腫。早期腦梗塞不一定腦水腫，我想問一下這樣用是否合理，有什么依據(jù)。答： HYPERLINK http:/neuro./tag/CI?trace=inblink o 腦梗死 t _blank 腦梗死均有不同程度的腦水腫，發(fā)生在缺血性腦梗死最初的24-48小時之內，高峰

2、期多在發(fā)病后3 d5 d，重癥者可發(fā)生中線結構移位，甚至腦疝，所以腦梗死急性期治療的首要措施是控制顱內高壓和腦水腫。問：現(xiàn)在市面充斥的所謂神經營養(yǎng)藥，到底真正有用的有多少？有人說只有胞二麟膽堿是確切有作用的？是否真的如此？ 對于 HYPERLINK http:/drugs./search/drug.htm?keyword=%E5%A5%A5%E6%89%8E%E6%A0%BC%E9%9B%B7&trace=inblink o 奧扎格雷 t _blank 奧扎格雷鈉， HYPERLINK http:/drugs./search/drug.htm?keyword=%E5%BF%85%E5%AD%9

3、8&trace=inblink o 必存 t _blank 必存（依達拉奉）這兩個被吹得比較好的藥，您怎么看？一般的腦梗死，是否甘露醇在腦水腫高峰過后，也就是57天后能停掉，然后早期進行各種康復鍛煉？不同部位的腦梗死，比如小腦的梗死，有沒有一些研究提示甘露醇用法用量和時間方面要如何把握？因為個別好得很快，沒有什么臨床表現(xiàn)，個別拖了很久的（清除自由基？）我們這里的神內病人，基本沒有溶栓的，但是很多都有上低分子肝素Q12H（除了大面積腦梗死或者是出血傾向者），不知道這樣是否妥當？還是說這是中計，比積極溶栓緩和，比單純抗血小板又好一些。不少來自基層醫(yī)院的醫(yī)生可能就是甘露醇和地米這兩招，老師的PPT那

4、里說目前不主張用激素了，那除了甘露醇他們還能用什么，當然，胞二磷膽堿也算一個吧，因為便宜。答：在動物試驗中，已發(fā)現(xiàn)多種神經營養(yǎng)劑具有較好的效果。然而迄今為止，還沒有發(fā)現(xiàn)已證明為安全有效的神經營養(yǎng)藥物。以下是正在進行臨床試驗的、具有潛在臨床應用前景的藥物：最新研究表明缺血性卒中急性期應用大量胞二磷膽堿，可取得較好療效；多中心隨機對照臨床試驗表明，神經節(jié)甘脂可改善急性腦卒中的神經缺損癥狀；自由基清除劑如 HYPERLINK http:/drugs./search/drug.htm?keyword=%E4%BE%9D%E8%BE%BE%E6%8B%89%E5%A5%89&trace=inblink

5、o 依達拉奉 t _blank 依達拉奉的臨床研究也提示可改善急性腦梗死的神經功能缺損，提高患者遠期日常生活能力；還有其他多種藥物正在進行臨床研究，或根據(jù)每位醫(yī)生的個人經驗在使用。奧扎格雷鈉是高效、選擇性血栓素合成酶抑制劑，具有抗血小板聚集和擴張血管作用，促進缺血半暗帶病變腦組織恢復及周邊組織的功能代償，改善神經功能缺損癥狀，目前已有眾多研究證實奧扎格雷鈉治療急性腦梗死有明顯療效，能顯著提高患者的生活能力，適應范圍廣，不良反應少，未發(fā)現(xiàn)有明顯出血傾向。必存是一種強效的羥自由基清除劑及抗氧化劑，用于臨床腦梗死急性期的腦保護治療，能有效減少腦梗死體積，抑制腦梗死再灌注后的腦水腫，保護腦組織免受損傷

6、。也有文獻報道，必存可改善急性腦梗死患者的神經功能缺損癥狀。在腦梗死發(fā)病的第3-7天逐漸維持或減量，第7-10天要開始逐漸減量和停用。腦梗死康復宜早期開始，如果病情穩(wěn)定，應在72小時后開始，早期可加速患者腦組織側枝循環(huán)的建立，擴張血管，緩解痙攣，預防神經膠質和結締組織的增生，提高新陳代謝，預防廢用綜合癥、褥瘡等，促進重建。目前對于甘露醇等脫水藥物的針對不同部位的用法用量，有一些報道，大部分認為幕下部位腦梗死比幕上腦組織梗死的用量要大，時間要求更早，持續(xù)時間更短，具體的必須根據(jù)梗死大小定?？鼓委煂Υ笱?HYPERLINK http:/neuro./tag/atherosclerosis?tr

7、ace=inblink o 動脈粥樣硬化 t _blank 動脈粥樣硬化引起的卒中和有頻繁栓子脫落引起的卒中可能有效，尤其是進展型卒中。對于中度到重度卒中患者不推薦使用抗凝治療。并發(fā)癥主要是出血傾向和血小板減少等。還可以用些抗血小板、降纖、神經保護藥、中成藥活血化瘀、醒腦開竅，針灸等。問：對于既往有過腦梗死的 HYPERLINK http:/neuro./tag/hypertension?trace=inblink o 高血壓 t _blank 高血壓病患者，血壓一般維持在怎樣的水平對卒中的預防有益處？是不是小腦梗死就一定要用脫水劑？答：仍是140/90mmHg以下。因為小腦位于后顱窩這一特殊

8、部位，發(fā)生梗死后因腦組織水腫，致后顱窩顱內壓增加，可引起腦疝，危及生命。因此，為安全起見，小腦梗死推薦應用脫水劑。根據(jù)病情、梗死面積等用不同劑量。問：從預防角度，識別房顫病人給予抗凝治療是缺血性卒中二級預防的重要措施。怎樣能夠增加新發(fā)房顫的檢出率？臨床上怎樣安排檢查更經濟合理？請您介紹一下你們醫(yī)院的情況。在診斷方面，TCD診斷頸動脈狹窄或閉塞是否可能誤診或者漏診？比如TCD檢查完全閉塞，是否還有必要做DSA？據(jù)我了解，不少地區(qū)存在腦功能檢測條件、技術缺乏，缺乏腦功能評估標準的現(xiàn)狀。請您介紹一下急性腦卒中的檢測與預后評估。在治療方面，關于開設“卒中單元”，吳教授的觀點如何？貴院是否開展？在患者生

9、存率、住院時間和生活質量等方面的作用如何？答：聽診及心電圖檢查。TCD判斷血管狹窄時通常是程度已超過50%的狹窄。且TCD除大腦前、中、后動脈外，對其他顱內血管閉塞診斷特異性不高。DSA和TCD均可觀察側枝循環(huán)，DSA為金標準，對檢測各種代償途徑都有很好的顯示，為術前必須檢查，TCD無創(chuàng)、經濟、易操作，可用于 HYPERLINK http:/neuro./tag/cerebrovascular?trace=inblink o 腦血管病 t _blank 腦血管病的篩選、診斷、隨診以及對手術的評價。因此，如TCD檢查完全閉塞，還有必要做DSA。急性腦卒中的效果評價的指標可有：卒中的嚴重性和近期預

10、后的判斷采用神經功能缺損評分（用NIHSS量表）及Barthel指數(shù)評分，分別在入院時及病程的3-4周或出院時進行評分；住院期間并發(fā)癥：包括住院期間發(fā)生的肺部感染、尿路感染及深靜脈血栓栓塞的發(fā)生率等；住院期間病死率；住院期間卒中的復發(fā)率；發(fā)病后3月時卒中復發(fā)率、病死率及Barthel指數(shù)；住院期及出院后3月患者及家屬的滿意度；平均住院時間；平均住院費用。近年來，隨著卒中單元的建立和不斷發(fā)展為腦卒中的高效管理和治療提供了新的契機。國外研究發(fā)現(xiàn)，卒中單元能夠改善患者5年生存率、減少致殘率、恢復。國內有研究表明，卒中單元組患者生活能力、神經功能評價、社會功能評價、對醫(yī)院的滿意度均優(yōu)于普通組。因此，卒

11、中單元應是治療腦卒中更有效的方法問：缺血性腦卒中臨床是否有明確的標準來劃分輕、中、重度病人？怎么劃分呢？關于急性期的治療，臨床常用的治療方法主要有哪些？答：目前尚無明確的標準來劃分清、中、重度病人。缺血性腦卒中的急性期，（1）首選溶栓治療（最佳發(fā)病3小時內，可慎重延長到6小時）或降纖治療：常用藥物為：rt-PA、UK、巴曲酶、降纖酶等。（2）盡早使用神經保護劑，如依達拉奉、胞二磷膽堿等。（3）抗血小板聚集治療，可口服大量阿司匹林。（4）脫水劑的合理應用：根據(jù)患者的癥狀、梗死的部位、大小、視乳頭水腫情況、血壓、腎功能等合理調整用量。（5）調控血壓：急性期患者會有不同程度的血壓升高，如血壓大于22

12、0/120mmHg，應給與緩慢降壓治療。（6）控制血糖：降血糖控制在8.3mmol/L以下。（7）中醫(yī)中藥治療：活血化瘀、醒腦開竅。（8）介入治療：血管成形術及血管內支架 置入等。（9）一般治療：臥床休息，加強護理，活動癱瘓肢體，兼顧基礎疾病（心、肝、腎等）的治療。問：進展性腦梗塞如何治療好，小劑量尿激酶效果如何，安全性好嗎？劑量如何掌握？ 答：改善灌注：開放動脈（溶栓、介入等）；全身治療（擴容等）。溶栓、抗凝、降纖治療：尿激酶靜脈溶栓是可行的。臨床常用方法為100萬UK溶于0.9%的生理鹽水中半小時內靜點。亞低溫治療、腦保護治療。降顱壓治療。其他治療：如維持心、肺功能，糾正水電解質平衡等。問

13、：對于缺血性卒中，基層醫(yī)院如果沒有MRI，怎么根據(jù)CT來實旋早期溶栓治療？對于腦保護劑的作用，您怎么看？您認為目前那些藥物確實有循證醫(yī)學證據(jù)？答：可根據(jù)多模式CT包括：CT平掃、CT血管成像、CT灌注成像，制定早期溶栓的入選與排除標準。入選標準：年齡18-78歲；臨床癥狀符合缺血性腦血管病的診斷；發(fā)病時間在3-9小時內NIHSS評分在4-24分之間；癥狀持續(xù)30分鐘以上，溶栓前癥狀無明顯改善；多模式CT發(fā)現(xiàn)MTT/CTA或CBF/CTA20%、CBV下降區(qū)大腦中動脈供血區(qū)的1/3的患者；患者家屬簽署知情同意書。排除標準：CT發(fā)現(xiàn)大面積早期腦梗死征象者；昏迷患者；NIHSS24分或4分；溶栓前病

14、情明顯好轉者；血小板10萬/mm3； 不能控制的高血壓及嚴重高血糖；多模式CT發(fā)現(xiàn)MTT/CTA或CBF/CTA20%、CBV下降區(qū)大腦中動脈供血區(qū)的1/3的患者。在動物試驗中，已發(fā)現(xiàn)多種腦保護劑具有較好的效果。然而迄今為止，還沒有發(fā)現(xiàn)已證明為安全有效的腦保護藥物。以下是正在進行臨床試驗的、具有潛在臨床 應用前景的藥物：最新研究表明缺血性卒中急性期應用大量胞二磷膽堿，可取得較好療效；多中心隨機對照臨床試驗表明，神經節(jié)甘脂可改善急性腦卒中的神經缺損 癥狀；自由基清除劑如依達拉奉的臨床研究也提示可改善急性腦梗死的神經功能缺損，提高患者遠期日常生活能力；還有其他多種藥物正在進行臨床研究，或根據(jù)每 位

15、醫(yī)生的個人經驗在使用。問：甘露醇的使用，小面積腦梗死用嗎？房顫、腦栓塞患者急性期及恢復期正規(guī)抗凝、抗血小板聚集治療方案？答：小面積腦梗死，如無明顯顱內壓增高征象，可不予甘露醇脫水治療。房顫、腦栓塞患者急性期治療：有抗凝治療適應癥者首選抗凝治療，選用低分子肝素：常用劑量為5000U?？寡“寰奂委煟喊l(fā)病后即開始口服阿司匹林100-300mg/天，共10天，以后改為維持量75-100mg/天，或氯砒格雷75mg/天?；謴推趹捎萌A法林抗凝治療，起始劑量選擇3-4mg/天，75歲以上老年人從3mg/天起，從治療3-4天監(jiān)測INR，用藥初期，華法林用量調整不但要根據(jù)INR的測定值，還要注意INR的變

16、化趨勢。在應用華法林第五天，如INR有上升趨勢，但還未達到治療目標下限，必要時需要減量。治療目標：INR2.0-3.0。問：在卒中的康復過程中，除了卒中復發(fā)外，還應注意預防哪些血管性疾?。炕坠?jié)區(qū)孤立性梗死灶，是否一定是小動脈病變引起的“腔?！?，為什么？關于溶栓治療3h的時間窗，是否針對不同的個體可以有差異，這方面有沒有一個判斷標準？年輕卒中患者和老年卒中患者的治療和預后方面的差異是什么？答：因存在卒中的危險因素，如：吸煙、飲酒、肥胖、高血壓、高血脂等，因此，還應預防與此有關的其他血管性疾病，如糖尿病、心臟病、腎臟損害等。是否為腔梗，這要根據(jù)梗死灶的直徑來確定。首先最近的研究提示腦梗死的溶栓時

17、間窗已經延長到4.5小時。對于后循環(huán)的梗死因其雨后差可以延長到24小時，甚至達到48小時。判斷標準就是患者表現(xiàn)和患者接受程度。年輕和老年患者腦卒中本身的治療基本一致，但針對卒中危險因素的治療就有不同，如年輕患者腦出血常見動脈瘤、動脈畸形等，而缺血性腦卒中心臟瓣膜病比 較多見，因此，針對病因的檢查和治療會有所不同。就預后來說，則因卒中的類型、程度、病因等不同，總的來說，年輕患者卒中的預后較老年患者好。問：我們知道腦出血及腦梗塞患者急性期降壓要慎重，但所謂的急性期指多久，是病理教科書所說的2周嗎？還是患者神經功能穩(wěn)定后2-3天即正規(guī)降壓？相關臨床試驗有哪些？證據(jù)級別有多強？我們知道卒中在中國的治療

18、一大特色是所謂活血化瘀中藥的使用，養(yǎng)活了大量相關中藥企業(yè)，你怎么評價中藥的價值？作為專家，你有沒有想過聯(lián)系國內外同行做嚴格的臨床隨機雙盲試驗來驗證中藥的真?zhèn)蝺r值，為患者負責，為國家負責。對于國內廣泛使用的尿激酶溶栓治療，你怎么去評價，作為臨床醫(yī)生怎么去和患者交待僅僅中國使用的尿激酶？中國卒中治療的亂象如何去改變，作為地區(qū)神經病學委員會副主任，您希望國家去做些什么？您希望?？漆t(yī)生去做些什么？答：腦梗死的急性期一般指發(fā)病一周以內，當然進展型腦梗死時間延長些。目前對于降壓藥的應用主張在病情穩(wěn)定后開始，但是根據(jù)我們的經驗，腦梗死的降壓應該慎重，應該根據(jù)患者腦梗死病因的不同而調整，如果是血管狹窄及低血容

19、量引起的腦梗死，血壓不能降的太低。目前我們科主張所有患者根據(jù)血管評估情況，有條件的患者進行腦血管造影后應用降壓藥。中藥在腦保護中的作用越來越引起人們的重視，近來已有動物試驗及臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)，單味的人參、丹參、黃芪靈芝等能清除自由基，穩(wěn)定腦細胞膜、改善微 循環(huán)等，改善神經功能缺損。中成藥如參麥注射液、醒腦靜注射液也有類似作用，起到腦保護作用。但目前的臨床報道尚存在許多不足（1）在試驗設計時，有的未設對照組或設對照組但樣本太少，應設大樣本的對照組以增強說服力；（2）選病例時應盡可能采用國際上通用的疾病診斷標準，以便提高中醫(yī)臨床研究的國際認可度；（3）在辨證分型時，不同醫(yī)家分型不同且有一定的主觀性

20、，使文獻的可比性差；（4）療效評定時由于很多人只是根據(jù)癥狀難以做出客觀的評定。治療組和對照 組應從神經功能缺損程度、血清MDA、血脂水平、血液流變性、CT或MRI變化等多項指標判斷療效才能增強說服力；（5）中藥在缺血性腦卒中的具體作用靶 點、最佳干預時間以及發(fā)揮作用的主要成分并不完全了解，這也是今后臨床實驗繼續(xù)研究的重點?？傊?，中西藥合用治療展現(xiàn)出良好的苗頭，采用中西醫(yī)優(yōu)勢互補的療法值得重視。UK由于源自人體，無抗原性，溶栓迅速有效，因此國內溶栓治療仍以UK為主，但其半衰期較短，長期大量用藥有全身性出血傾向。國外多用rt-PA，溶栓速度快，無抗原性，可重復使用，對全身纖溶系統(tǒng)影響小。缺點是溶栓

21、治療時間窗太短，半衰期短，價格較貴及對于一些難以溶解的血栓療效欠佳。問：前不久見到一個患者慢性腎功能不全，血透維持十年，突發(fā)大面積腦梗，常規(guī)生化檢查匯報，心肌酶譜全部成倍增高，肌紅蛋白也成倍，無明顯心前區(qū)不適，心電圖也不支持心梗，心超也無明顯異常，是什么原因呢？答：心肌酶如主要分布于骨骼肌和心肌，其次為腦組織，發(fā)生大面積腦梗死時，可增高。肌紅蛋白正常時血中含量很低，由腎臟排泄，腎功能衰竭時會增高。問：進展性腦梗死患者，給予阿司匹林或氯吡格雷后仍有進展，應如何處理，可以抗凝治療嗎？答：可以?？捎枰钥鼓?和降纖治療，常用的如低分子肝素5000U腹部皮下注射，2次/日。同時予以降顱壓、腦保護治療等

22、。問：關于腦梗死藥物方面，氧自由基清除劑已經爭論了很多年，在動物實驗有效，而臨床試驗效果卻不佳，請問現(xiàn)在在這方面有沒有啥進展？曾經看到過NXY-59實驗的報道，其進展如何？另外，對于我們臨床上使用很多的中藥活血制劑，你有何評價，有沒有關于這方面的可信的隨機試驗？答：新型自由基清除劑依達拉奉有研究表明，大鼠在缺血/缺血再灌注后靜脈給與依達拉奉，可組織腦水腫和腦梗死的進展，并緩解所伴隨的神經癥狀，抑制遲發(fā)性神經元死亡。已有臨床研究提示：腦梗死急性期患者給予依達拉奉，可抑制梗死周圍局部腦血流量減少，使發(fā)病后第28天腦中存活神經細胞的特異性標志物N-乙酰門冬氨酸明顯升高，具有清除自由基的作用，對缺血半

23、暗帶具有保護作用，可抑制腦水腫和遲發(fā)型神經細胞死亡，可改善腦梗死神經功能缺損，提高患者遠期日常生活能力，未見明顯不良反應。還有其他一些自由基清除劑尚無臨床試驗的證據(jù)，或在動物試驗中有效，在臨床試驗中并沒有取得滿意的療效。關于NXY-59的研究，動物和臨床研究初步顯示，能有效地減輕缺血性卒中的再灌注損傷，可顯著改善患者的主要預后，是一種有潛力的自由基清除劑，有廣泛的研究使用前景，下一步研究必須決定最大安全劑量與最小有效劑量，進一步明確治療時間窗，研究方法要隨機、雙盲、并且結果的可重復一致性，當然最后必須從循證醫(yī)學的角度出發(fā)，重新認真評價NXY-59的作用與療效。問：缺血性腦卒中患者的常規(guī)血壓調控

24、有220或240/120mmHg以下不降壓，但對于大面積腦梗死患者有腦疝形成并進行了開顱去骨瓣減壓手術后，血壓該調控到什么水平呢？對于在急性期神經保護治療，目前中國發(fā)布了腦外傷患者神經保護治療指南，對絕大多數(shù)常見且常用的藥物都否定，但對ATP持肯定態(tài)度，但對于急性期缺血性腦卒中患者使用似乎也不妥當，那要等到急性期后使用，那我們在急性期是否就靜觀其變呢（使用一些其他的預防各種急性期缺血性級聯(lián)反應的藥物）？這應該影響了半暗帶的恢復？對于缺血性腦卒中患者國內學者早就提出采取中性治療，對于腔隙性腦梗死目前已不使用甘露醇，但對于腦梗死，但腦水腫不明顯或顱高壓增高不明顯，使用甘露醇是否有利？因為此時的腦灌

25、注和一定水平的顱高壓成正比，故對于采取中性治療和積極治療間該如何掌握呢？對于腦卒中的癥狀性癲癇，在當時是要積極處理，但之后要維持多久呢？對于腦外傷患者是需要維持三個月，還是維持2年，4-5年呢？答：急性期維持在180/100mmHg左右。那是針對腦外傷，與腦卒中無關。腦水腫不明顯或顱內壓增高不明顯者，可不用甘露醇。對于早發(fā)性卒中后癲癇，應積極治療原發(fā)病，防止腦水腫，糾正水、電解質、酸堿失衡，必要時給予抗癲癇藥物治療，對于大發(fā)作更需及早控制發(fā)作，而對于遲發(fā)性卒中后癲癇，可抗癲癇治療1月后逐漸停藥，一旦再反復應該正規(guī)抗癲癇治療。問：一例年輕的30歲左右的病人，既往體健，突發(fā)偏癱，經頭顱CT檢查未見

26、異常，有溶栓適應癥，無其他溶栓治療禁忌癥，在沒有完善其他檢查的情況下，該病人是否適合溶栓治療？該病人從發(fā)病形式上應當考慮腦血管病，但是在溶栓有限的時間窗內如何除外其他可能導致偏癱的疾?。吭谠摲N情況下，應該如何抉擇？對于有適應癥而無禁忌癥的急性腦梗死的病人，無論病因如何都給溶栓嗎，腦栓塞或考慮真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥等所致的腦梗死如果也在發(fā)病時間窗內，沒有其他禁忌情況亦適合溶栓嗎？對于煙霧病所致的腦梗死是否同樣適合溶栓？答：在沒有其他檢查的情況下，不適合溶栓，因其沒有提供溶栓的指征：MRI的PWI/DWI的不匹配或根據(jù)多模式CT作為確定半暗帶的影像學改變。另外還應確定有無凝血功能障礙

27、、心、肝、腎功能障礙等。立即血管造影，發(fā)現(xiàn)血管栓塞即可動脈溶栓。只要是由血栓形成或栓子阻塞所致的腦梗死，有適應癥無禁忌癥，且有溶栓治療的指征，均可進行溶栓。至于煙霧病，是由動脈管壁增厚、變硬、狹窄、閉塞所致，無栓子阻塞，是不能由溶栓解決的，故不適合溶栓。問：缺血性卒中二級預防，對于心源性栓子脫落主張用華法林，但近來有研究顯示阿司匹林加氯比格雷效果與華法林相似，可以作為不適合使用華法林患者的替代治療，不知您的意見如何。腔隙性腦梗塞的二級預防，是否應該使用阿司匹林，或者何種情況下使用為佳？答：缺血性腦卒中的二級預防，首選華法林抗凝治療，也可選用抗血小板治療，均能防止被栓塞的血管發(fā)生逆行性血栓形成和

28、預防復發(fā)。腔隙性腦梗死發(fā)生后，說明其存在腦卒中的危險因素，在控制高血壓的同時應該使用抗血小板聚集藥物預防復發(fā)。問：急性腦梗死符合溶栓條件情況下，動脈與靜脈溶栓哪個安全性更高些？答：根據(jù)目前的研究，多提示：靜脈溶栓血小板及纖維蛋白原有明顯降低，繼發(fā)出血的發(fā)生率高于動脈溶栓。但兩者的療效比較尚無統(tǒng)一的結論。問：目前，神經學家對于小卒中越來越關注，以及認為血管因素在老年抑郁中扮演重要角色。在預防和治療方面，尼莫地平是有效的預防和治療藥物。什么時候使用尼莫地平是合適的時機？是臨床癥狀出現(xiàn)后，還是影像學有陽性發(fā)現(xiàn)？ 答：目前尚無腦血管病發(fā)生后應用尼莫地平預防老年抑郁的經驗，也無研究尼莫地平使用時機的報道

29、。但鈣通道阻滯劑尼莫地平具有解除腦血管痙攣，減少血管壁損傷，擴張腦血管，改善腦循環(huán)，清除自由基、抑制血小板聚集等作用。我認為在臨床癥狀出現(xiàn)前可應用尼莫地平預防血管性抑郁，但要根據(jù)患者年齡、病變部位、目 前認知情況等酌情應用。有待關注以后的研究進展。問：介入治療在缺血性心臟病取得了巨大成功，目前已常態(tài)化，那么對于缺血性腦卒中，其應用價值及前景如何？rtPA及尿激酶二者在靜脈溶栓方面優(yōu)劣如何？口服阿斯匹林進行二級預防的高危人群如何選擇？急性腦卒中開始降壓的時間及目標值？答：介入治療具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、可重復進行、能同時處理多處病變、療效較為肯定等優(yōu)點，特別適用于不能耐受或拒絕手術、手術

30、后再狹窄、多支血管受累及病變部位手術無法抵達者。UK為人尿或腎組織細胞培養(yǎng)液中提取的一種蛋白水解酶，能激活纖溶酶原，發(fā)揮血液中纖維溶解作用，降低血粘度，同時提高ADP酶活性，抑制ADP誘導的血小板聚集，預防血栓再形成。由于源自人體，無抗原性，溶栓迅速有效，因此國內溶栓治療仍以UK為主，但其半衰期較短，長期大量用藥有全身性出血傾向。 口服一般無效。國外多用rt-PA，是通過基因重組技術生產的，溶栓速度快，無抗原性，可重復使用，對全身纖溶系統(tǒng)影響小。是目前唯一經美國FDA批準用于治療急性腦梗死的藥物，已得到國際上的普遍認可，但其缺點是溶栓治療時間窗太短，半衰期短，價格較貴及對于一些難以溶解的血栓療

31、效欠佳。缺血性卒中初次發(fā)生后不論何種高危因素均建議早期應用小劑量阿司匹林。對于腦出血急性期血壓升高的處理，目前尚無統(tǒng)一標準。腦出血后存在著血壓先升高后下降的變化規(guī)律，無需特殊治療，隨病情平穩(wěn)血壓會自動下降，因此對大多數(shù)患者，腦出血發(fā)生后經降顱壓治療血壓可有一定程度的下降，對于這類患者，不需降壓治療。對于經降顱壓治療后，血壓仍居高不下或持續(xù)升高，特別是當 Bp180/120mmHg時，應進行降壓治療，以防病情惡化，但不應降的過快過猛，一般不應低于用藥前血壓的80%為宜。對于缺血性腦卒中急性期血壓不主張快速降至正常，以保證腦組織的血液灌注。若220/120mmHg應給與降壓治療，宜緩慢，待發(fā)病1周

32、后病情平穩(wěn)時方可將血壓維持在5cm者。臨床上應密切注意病情變化，如進行性顱內壓增高甚至腦疝、意識障礙迅速出現(xiàn)、肢體完全癱瘓等，連續(xù)頭顱CT檢查或早期MRI彌散像檢查，以便早期診斷。診治特點：急性期治療的關鍵是控制顱內壓，防止腦疝形成，及時給與高滲脫水劑治療，如20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等。適當控制血壓、血糖，配合腦保護劑、自由基清除劑、改善微循環(huán)，維持水電解質平衡，預防并發(fā)癥，符合溶栓指征的給予溶栓治療，早期經內科治療后意識障礙加重、瞳孔不對稱、影像學顯示中線結構移位、腦室受壓、基底池受壓者及早行去骨瓣減壓術，若病人意識障礙好轉，顱內高壓逐漸恢復正常，可給與血管擴張劑及活血化瘀藥物，

33、但注意不能盲 目使用，不能使用過早，否則可使病情加重。血脂達標后，仍不能停用，因其作用機制是阻礙肝臟內源性膽固醇的合成，增加肝細胞膜上LDL受體的合成等起到降脂作用，另外還有其他非降脂作用，如改善內皮功能、抗血栓作用、板塊穩(wěn)定作用等，因此停藥后還會復發(fā)。且他汀類治療的長期獲益與治療時間的延長直接相關，但是應該監(jiān)測肝功，防止肝臟損傷。問：對于缺血性腦卒中的血壓控制，在不同亞型（從病因學角度）之間是否有區(qū)別。答：目前在不同亞型之間的血壓管理沒有區(qū)別。問：當發(fā)生腦卒中時，主選的治療藥物是西藥注射液還是中藥注射液？中藥注射液的安全性很差嗎？成藥注射液在腦梗死急性期如何應用？答：目前傾向于中西藥聯(lián)合應用

34、，很難說主選哪個，并無中藥注射液的安全性差的說法。在腦梗死的急性期，可選用具有活血化瘀、醒腦開竅、改善微循環(huán)等作用的成藥注射液，如參麥注射液、銀杏葉提取物、燈盞細辛等，同時聯(lián)合西藥治療。問：我們知道對于缺血性腦中風的二級預防中拜阿司匹林的使用是越早越好，那么對于降脂藥物的使用呢？因為有相關文獻報道，在血壓沒有得到有效控制的情況下，降脂會增加腦出血的風險，同時我們知道，在腦梗死的急性期，是不主張降壓的，那么，對于一個腦梗死的患者血脂高，血壓高，何時啟動降脂藥物的二級預防呢？對于腦血管病的患者，輸液時我們如何選擇液體的類型，是生理鹽水，糖水，還是糖鹽水呢？有沒有證據(jù)？答：在腦梗死進入恢復期以后，開

35、始降脂治療。液體類型并無講究，中成藥多用糖水輸入，老年人心功能差者，不宜輸入過多鹽水，血糖高者可選鹽水，以免加重腦細胞損傷等。問：急性腦梗塞病人血壓偏高，具體機制有哪些？是應激性的？血壓到多少需要干預？急性腦梗塞的病人不用抗凝藥，是考慮出血風險？答：血壓增高的機制有：（1）卒中的應激（2）膀胱充盈（3）疼痛（4）低氧的生理反應（5）高顱壓。急性腦梗死多不用抗凝治療，以防繼發(fā)出血。問：在我們基層醫(yī)院，沒有溶栓的條件，那么，除了Asprin抗聚金標準外，中成藥注射液到底有多大的作用？Asprin劑量范圍跨度很大，我們一般都常規(guī)0.1，合理嗎？患者的血壓控制？若大面積腦梗，除了脫水藥，腦出血病人很多

36、專家都習慣用激素，為什么腦梗的不可以，為什么？答：中成藥的使用價值已有動物及臨床試驗證實，前面已有敘述。阿司匹林的使用劑量為75-325mg/d，多常規(guī)用0.1g，因此是合理的。血壓控制前面已敘述。目前對于腦出血及腦梗死都不推薦首先應用激素，主要是副作用大，且效果沒有明確證據(jù)支持。問：缺血性腦中風，現(xiàn)在各大神經內科，廣泛運用的“血栓通”，“血塞通”等中藥注射劑有用嗎？如果有用，有較確切的醫(yī)學證據(jù)嗎？缺血性腦中風對早期運用針灸（包括頭針，體針，針刺運動療法等）你認為有用嗎？缺血性腦中風全程運用“補陽還五湯”等中藥，是否有必要？答：中藥治療目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)支持；針灸治療對于患者功能恢復有一定作

37、用，宜在起病1周后病情穩(wěn)定時應用；“補陽還五湯”我科尚無使用經驗，抱歉。問：高壓氧治療能夠改善腦梗死半暗帶局部組織的缺氧，具有很好的消水腫作用，由于反盜血可以改善梗塞區(qū)的供血，還具有抗血小板聚集的作用。但很多人不支持使用。請問您是怎么看的？是否支持使用高壓氧治療腦梗？答：高壓氧適應于缺血缺氧性腦病及一氧化碳中毒，但絕對及相對禁忌癥較多，目前并無循證醫(yī)學證據(jù)支持顯著改善急性腦梗死患者的預后，尚不作為急性腦梗死的常規(guī)治療。問：大面積腦梗死急性期是不必須用阿斯匹林，如果患者合并糜爛性胃炎也用嗎？有沒其他藥替代？對于有頸動脈硬化伴粥樣斑塊形成的患者用穩(wěn)定斑塊的藥能起多大作用？我們科現(xiàn)在都用立普妥，最近

38、有兩位患者在用起立普妥的情況下突然發(fā)生再栓塞，出現(xiàn)意識障礙，高熱，最后死亡。發(fā)生再栓塞的情況下有沒什么更好的搶救辦法？腦梗死后伴出血轉化與用藥有關系嗎？用藥時應怎么來把握？腦梗死后伴出血轉化的病人是不是恢復情況比同樣面積同樣部分的梗死恢復情況要好些？有沒循癥醫(yī)學證明？答：可用氯吡格雷等其他抗血小板藥物代替“易損斑塊”的脫落與頸部內膜上巨噬細胞的功能有關，巨噬細胞吞噬脂質后釋放蛋白酶，分解膠原纖維和彈性纖維，使斑塊脫落形成血栓栓子。他汀類藥物可以減少血管內膜表面的巨噬細胞數(shù)量，抑制其活性，減少巨噬細胞分泌金屬基質蛋白酶MMP-9，穩(wěn)定斑塊纖維帽，避免斑塊破裂，減少血栓栓塞的危險。早期過度應用擴血

39、管藥物、抗凝藥物會使出血幾率增加；中性治療。目前尚沒有相關循證醫(yī)學證據(jù)。問：抗血小板治療的中國專家共識里，提到氯吡格雷也可作為糖尿病后腦梗塞后，抗血小板的首選治療，那一般卒中發(fā)作后多長時間可以開始使用氯吡格雷？和阿司匹林一樣48h以內嗎？在平時臨床工作中，我們這些年輕醫(yī)生該如何判別48小時內的卒中是復發(fā)還是卒中進展？ST段抬高性心肌梗死合并腦梗塞，專家共識說：聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷持續(xù)9-12個月，那以后應如何繼續(xù)治療？停用哪個藥比較好，是停氯吡格雷還是停阿司匹林？抗血小板治療中國專家共識里，說：“如無禁忌癥，應長期使用抗血小板藥物（一類推薦，A類證據(jù)）”，吳教授，那“長期使用”的概念是什

40、么？有時在醫(yī)院也見到，出血合并腦梗塞，對于有出血的腦梗死該如何處理？答：氯吡格雷早期應用；復發(fā)指出現(xiàn)12個新癥狀，而進展指原癥狀加重。優(yōu)先考慮氯吡格雷可以理解為終生服用，當然必須個體化對待一般采用中性治療問：目前治療運動神經元病最有效的方法是什么？答：本病屬運動神經元進行性變性疾病，很遺憾，尚無有效治療手段。問：急性缺血性腦卒中抗血小板治療及雙抗治療的原則。缺血性腦血管病長期應用阿司匹林預防后復發(fā)，急性期及二級預防答：首選阿司匹林，不能耐受或有禁忌癥選用其他抗血小板藥物；繼續(xù)應用阿司匹林。問：您好，我是基層醫(yī)院的醫(yī)生，我們這里經常遇到缺血性腦卒中的患者，到縣級醫(yī)院做了CT確診后回我這里治療，用

41、奧扎格雷鈉、腦蛋白等療效均不是很顯著。答：抗血小板聚集（口服阿司匹林、靜脈應用棓丙酯），中藥活血化瘀治療，早期應用依達拉奉、神經節(jié)苷酯等腦保護劑；1周后病情穩(wěn)定后輔以針灸治療。治療過程注意功能鍛煉。問：如何評價中醫(yī)名藥“安宮牛黃丸”在治療缺血性腦卒中的作用和機制？在講座中提到“可用甘露醇或甘油治療進行性加重的顱內高壓”，有無具體的量化指標？畢竟我們不可能為了脫水而對已確診缺血性腦卒中的病人反復進行腰椎穿刺。對一些經兩次間隔24小時以上CT掃描確診為“腔隙性腦梗塞”的病人，經常規(guī)治療（無溶栓）后臨床癥狀進行性加重（主要指肌力進行性下降）如何治療？對于缺血性腦卒中病人早期有臨床癥狀而無CT/MR陽

42、性結果，進行溶栓治療如何評估其法律風險？答：尚無大量病例應用經驗；脫水劑一般應用57天。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應用時間可適當延長。屬進展型卒中。溶栓抗凝及降纖治療：進展性腦卒中是動態(tài)演變的過程，溶栓治療時間窗可適當延長至12 h 或更長，但應該認真權衡腦出血危險，并取得家屬及患者的同意。防止血栓擴大，可予以抗凝或降纖治療，同時應密切監(jiān)測出凝血時間。低分子肝素是治療進展性腦卒中最常用的抗凝藥物，可給予4000 U 腹部皮下注射，1-2 次/d。但是，迄今沒有證據(jù)支持抗凝藥物的應用。降纖藥物可降低血黏度、減少栓子的沉積。國外研究表明阿司

43、匹林不能明顯降低進展性腦卒中發(fā)生率，但國內有報道奧扎格雷治療進展性腦卒中有良好的臨床療效。高壓高容量治療：升高血壓、擴充血容量及增加腦血流可限制腦缺血的進展，尤其對進展性腔隙性腦梗死患者。降溫、降糖。治療腦水腫。神經保護劑治療。外科治療：國外研究表明，對中度或重度頸動脈狹窄的進展性腦卒中患者，可行頸動脈內膜剝離術，且有好的療效;但需符合嚴格的手術指征，并且有術中分流、有細致的術后護理和經驗豐富的手術組。有臨床癥狀而無CT/MR陽性結果是溶栓治療的必要條件，如果影像結果出現(xiàn)責任病灶仍給予溶栓治療，已不符合溶栓的要求，一旦發(fā)生顱內出血醫(yī)生是要負責任的。建議嚴格掌握溶栓治療的適應癥及禁忌癥。問：血壓

44、控制水平和方法：對于急性缺血性腦卒的患者如何來確定他要保持的血壓水平，從何時給他降壓好呢？在降壓時應用哪類藥物好一些呢？我們不少同事喜歡用硝苯地平緩釋片，可我的感覺是降壓速度過快，很想聽聽您的意見。脫水劑的應用指征是什么？從前是所有的都用脫水劑，現(xiàn)在是很少用了，但又找不到具體的標準腦栓塞患者的治療較腦血栓形成的患者，在具體治療中有沒有區(qū)別呢？抗凝抗血小板藥物在血壓達到多少是我們不能用呢？ 答：急性期如收縮壓小于180或舒張壓小于110，不需降壓。另外還要參考平時血壓水平。急性期過后可給予降壓藥物?？梢杂孟醣降仄骄忈?、控釋制劑，或左旋氨氯地平，降壓比較平穩(wěn)。脫水劑的應用原則是：(1)根據(jù)病人的臨

45、床癥狀和實際需要，決定脫水劑的用量和用法。并密切觀察顱內壓的動態(tài)變化，調整治療方案，做到有效控制，合理用藥。(2)有意識障礙者，提示病灶范圍較大，中線結構已受影響，可給予20%甘露醇125毫升，靜脈滴注，q4-6h，并觀察病情和意識障礙的動態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調整用量和用藥間隔時間。(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對側錐體束征或去大腦強直樣反應時，為病灶擴大或中線結構移位加重的征象。除應給予20%甘露醇 250毫升靜脈滴注，進行積極的脫水治療外，并應加用速尿40mg，并可短期內加用地塞米松1020毫克靜脈滴注，每日12次，以上兩藥可同時或交替 應用。也可以

46、用白蛋白。(4)臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死不用脫水劑。治療原發(fā)病，其他治療與腦血栓治療基本相同。宜在血壓控制良好基礎上使用，急性期如收縮壓大于180 mmHg或舒張壓大于110mmHg應用時要慎重。問：腦出血患者，病后多長時間應用阿司匹林患者受益最大？腦出血患者，痊愈后如果應用阿司匹林，劑量多大收益最大？答：腦出血患者，不建議用阿司匹林，以免再次出血。問：有些專家認為進展性腦梗死應該給予低分子肝素抗凝，而美國的指南無此推薦，請問您如何評價？答：根據(jù)個人經驗，在治療進展性腦卒中時，應用低分子肝素4000 U 腹部皮下注射

47、，1-2 次/d，可以取得良好的效果。但是，迄今沒有證據(jù)支持抗凝藥物的應用。問：我們在用阿司匹林和一些活血化瘀的中藥治療腦梗塞病人中，有些會在治療過程中又繼發(fā)出血，這樣在和病人家屬解釋時出現(xiàn)尷尬局面，治療也出現(xiàn)尷尬局面。請問有沒有什么標準“什么樣的腦梗塞病人容易并發(fā)出血”？并發(fā)出血后的治療及預后。答：(1)腦栓塞、梗死面積及溶栓治療與腦出血的發(fā)生密切相關，大面積梗死及心房顫動所致的栓塞是其中的最強危險因素。另外高血糖或糖尿病史、基礎血壓升高、慢性心力衰竭亦是出血性腦梗死發(fā)生的危險因素，治療前需與家屬進行良好的溝通，告之病情可能的發(fā)展情況；(2)應慎重選擇溶栓、抗凝治療，對大面積腦梗死患者，2

48、周內慎用腦血管擴張劑；(3)對臨床病情突然加重或持續(xù)不緩解的腦梗死患者，應復查CT，早期發(fā)現(xiàn)出血，及時調整治療方案。問：CT提示基底節(jié)多發(fā)腔隙性腦梗塞，無神經癥狀，就是有時頭痛頭暈，前幾年CT無異常，請問如何預防病情加重，以后需注意什么！ 答：尋找腦血管病的危險因素比較重要，如檢查發(fā)現(xiàn)糖尿病，要正規(guī)治療；高血壓要控制血壓；血脂高，要改善生活方式或口服藥物；可選擇腸溶阿司匹林飯后服用，不能耐受則換用其他抗血小板藥物。問：關于溶栓治療，好象最新研究是4.5小時，而非3小時，這些溶栓時間窗是怎么來的呢？還有溶栓藥物基層醫(yī)院甚至好些三甲醫(yī)院都在用尿激酶，而非rtPA，請問這兩種藥的療效差距到底有多大？

49、聽說外國尿激酶很昂貴，甚至不被允許生產，是么？關于抗凝治療，對于長期臥床的患者可以用來預防深靜脈血栓和肺栓塞，這里所說的長期臥床指的是多長時間呢？比如我可不可以認為患者臥床3天就必須加用抗凝劑以預防深靜脈血栓和肺栓塞？還有進展性卒中我們要抗凝么？臨床到底該怎么把握才能恰到好處呢？關于抗血小板聚集治療，阿司匹林的推薦劑量很寬泛，50-325mg，我們實際應用起來該怎么把握具體的劑量。指南和專家推薦都指出緩釋雙密達莫和阿司匹林復方制劑的應用，在沒有這種復方制劑的情況下我們有的醫(yī)生使用普通雙密達莫和阿司匹林聯(lián)合抗血小板聚集是否合適？還有抗血小板聚集治療和抗凝治療可以聯(lián)合應用么？抗血小板聚集治療和降纖

50、治療可以聯(lián)合應用么？還有，奧扎格雷鈉臨床在用，為什么指南和專家推薦都沒有提到？關于高纖維蛋白原血癥和高同型半胱氨酸血癥均是缺血性腦卒中的獨立危險因素，進行降纖治療及應用葉酸，維生素BB治療可以明顯改善預后么？關于腦梗死的血液稀釋療法，不推薦常規(guī)使用，在什么樣的非常規(guī)情況下才可以使用呢？關于腦梗死的神經保護劑應用可謂眾說紛紜，我們到底應該推崇雞尾酒療法多用幾種還是應該相信依達拉奉相信胞磷膽堿鈉呢？關于擴血管藥物，我們應該怎么選擇藥物品種和用藥時機才能夠使患者最大程度受益呢？關于中醫(yī)中藥的治療，我們應該怎樣做才能在辨證施治的基礎上讓藥物發(fā)揮最好作用，讓患者最大程度受益呢？能具體談談每種中藥的最好適

51、應癥候和禁忌癥候么？答：新指南溶栓時間是有改變，但時間越短安全性相對高。一般來說溶栓時間窗是根據(jù)缺血半暗帶的存在時間決定的，超出時間窗，缺血半暗帶消失，溶栓達不到應有的效果，可能更大程度上增加了出血的危險。盡管絕大多數(shù)指南認為“長期臥床”導致的血流緩慢和淤滯是深靜脈血栓（DVT）的危險因素，但是單純 “3天以上的臥床 ”只能算深靜脈血栓的“低危因素”,其OR值小于2。因此單純憑臥床絕對不是患者需要抗凝預防的理由。對危重病患者而言，抗凝預防的應用與否可以參考 “沒有禁忌癥就是適應癥”這句話，也就是說如無絕對禁忌，多數(shù)病人還是應該考慮即刻開始預防性抗凝治療。肝素是治療進展性腦卒中最常用的抗凝藥物，

52、可應用低分子肝素4000 U 腹部皮下注射，1-2 次/d。但是，迄今沒有證據(jù)支持抗凝藥物的應用。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）和歐洲心臟協(xié)會（ESC）等指南均推薦：長期服用阿司匹林的最佳劑量是100mg/日（75-150mg/日），劑量小于75mg/日療效不確定，劑量大于150mg/日療效無明顯增加，而不良反應增加。可以單用阿司匹林；病情需要時可以聯(lián)用。葉酸與維生素B和B12聯(lián)合應用，可降低血漿半胱氨酸水平，但是否減少卒中發(fā)生目前還不清楚。所以建議一般人群應以飲食調節(jié)為主，對高半胱氨酸血癥患者，可考慮應用葉酸和維生素B族予以治療；應進行降纖治療，能否明顯改善預后有待進一步研究。一般認為血液稀釋

53、可改善受損腦組織的血流，從而縮小梗死體積。為了評價急性缺血性卒中發(fā)病72 h內血液稀釋治療的作用。Asplund K檢索了Cochrane資料庫（-2002）、Medline（1966-2002）等，納入18項試驗，有8項應用靜脈切開術和擴容藥，另外10項只用擴容藥，12項用右旋糖酐，5項用羥乙基淀粉，1項用白蛋白。結果提示血液稀釋治療不能顯著減少最初4周的死亡；對3-6個月的死亡和殘疾或出院后進入專門護理機構等轉歸也沒有影響。有混雜和無混雜因素的試驗以及使用等張和高張血液稀釋治療試驗之間的結果都相似。沒有哪一種擴容藥具有明顯統(tǒng)計學意義的益處，乙基淀粉和白蛋白的統(tǒng)計學效能更弱。結論是血液稀釋治

54、療對于急性缺血性卒中患者有輕度的益處和中度的害處，不能證明這種療法能促進存活或改善功能轉歸。在動物試驗中，已發(fā)現(xiàn)多種神經營養(yǎng)劑具有較好的效果。然而迄今為止，還沒有發(fā)現(xiàn)已證明為安全有效的神經營養(yǎng)藥物。以下是正在進行臨床試驗的、具有潛在 臨床應用前景的藥物：最新研究表明缺血性卒中急性期應用大量胞二磷膽堿，可取得較好療效；多中心隨機對照臨床試驗表明，神經節(jié)苷脂可改善急性腦卒中的神經 缺損癥狀；自由基清除劑如依達拉奉的臨床研究也提示可改善急性腦梗死的神經功能缺損，提高患者遠期日常生活能力；還有其他多種藥物正在進行臨床研究，或根據(jù)每位醫(yī)生的個人經驗在使用。目前我們常用法舒地爾、桂哌齊特；對于進展型腦卒中

55、、出血性腦梗死可能性大的患者慎用。問：關于心源性腦栓塞的溶栓問題。若心源性腦栓塞特別是頸內動脈或大腦中動脈的栓塞，發(fā)病在溶栓時間窗內，是否要溶栓治療？出血的風險是否比一般梗死大？心源性腦栓塞發(fā)病后為預防再發(fā)栓塞是不是需要立即抗凝治療？抗凝后發(fā)生梗塞后出血的機會是否加大？用低分子寒素還是華法令？答：心源性腦栓塞血栓在原位置上可能已經機化，溶栓意義不大，且會增加出血風險；抗凝治療慎重，可給予抗血小板聚集治療。問：進展性卒中如何防治？頸動脈支架植入的適應癥是什么？答：完全性與進展型治療原則一致，盡可能預防和治療進一步加重卒中的因素（如血壓降得過低或過快、血容量不足等），建議與患者家屬早期進行良好溝通

56、。內膜剝脫+支架置入適應癥1、有癥狀的頸動脈狹窄患者（包括TIA或缺血性卒中），臨床體征與供血區(qū)域相符合。年齡在40歲以上。2、DSA檢查提示癥狀相關的頸動脈狹窄超過50%以上。3、一側頸動脈閉塞，另一側頸內動脈狹窄超過50%，病人有能定側或不能定側的TIA發(fā)作。如果行手術剝脫則加分流管。4、無癥狀的頸動脈狹窄超過70%，有癥狀但未超過50%者但有潰瘍斑快。5、患者家屬同意。單純內膜剝脫適應癥1、 弓上大血管高度迂曲狹窄，導管不能到位。2、 狹窄處有移動性血栓。3、 B超顯示斑塊呈蜂窩狀。4、 斑塊高度鈣化者。單純支架術適應癥1、 頸動脈分叉及狹窄位置較高者。2、 年齡大于75歲者。3、 全身

57、系統(tǒng)功能較差者（伴有糖尿病、心臟病等）。排除標準1、 伴有頸動脈狹窄遠端及相應顱內動脈多發(fā)狹窄。2、 腦梗塞急性期。3、 頸動脈閉塞超過2周。4、 有嚴重的全身性疾病不能耐受手術。5、 有血管外限制因素，如頸部腫瘤和（或）疤痕。6、 頸動脈嚴重扭曲者。問：如何早期判斷是否為進展性卒中？在抗血小板治療上推不推薦阿司匹林和奧扎格雷鈉同用？答：6小時后病情仍在進展為進展性卒中，早期判斷有一定困難，對于有糖尿病者要高度警惕；有研究表明聯(lián)用并不比單用阿司匹林有效。問：缺血性卒中二級預防，對于心源性栓子脫落主張用華法林，有專家認為要盡早開展二級預防，甚至認為在腦卒中的急性期就應該開始，是否意味在缺血性卒中

58、急性期就可以應用華法林？在什么情況下要阿斯匹林與氯吡格雷聯(lián)合應用。高血壓患者在堅持降壓治療且血壓平穩(wěn)的情況下發(fā)生缺血性卒中后，什么時候開始給以降壓藥物。答：抗凝治療對大血管動脈粥樣硬化引起的卒中和有頻繁拴子脫落的卒中可能有效，對于中度和重度卒中不推薦使用抗凝治療；目前對于這一問題尚無共識，慎用。ST段抬高的AM I：不論是否接受PC I治療，均建議聯(lián)合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始劑量150300 mg/d，17天后100 mg/d(75150 mg/d)長期應用。氯吡格雷300 mg負荷量，然后75 mg/d。對非介入治療的患者氯吡格雷至少服用1個月，對阿司匹林不能耐受或過敏者，可用氯

59、吡格雷作為替代治療。對行介入治療患者，建議氯吡格雷75 mg/d繼續(xù)應用912個月。圍術期必要時加用血小板糖蛋白b /a受體拮抗劑靜滴。非ST段抬高的AM I：不論是否行介入治療，均應聯(lián)合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始劑量150 300 mg/d，1 7 天后100 mg/d(75150 mg/d)長期應用。氯吡格雷300 mg/d負荷量，繼之75 mg/d，至少服用1個月；對行介入治療的患者，建議服用912個月;圍術期必要時應用血小板糖蛋白b /a受體拮抗劑靜滴。擇期PCI: 建議阿司匹林口服100 300mg/d預處理23天；若擬行冠狀動脈內支架植入術時，術前624 h加用氯吡格雷3

60、00 mg；術后阿司匹林100300 mg/d繼續(xù)長期服用;同時服用氯吡格雷75 mg/d，置入裸金屬支架者至少1個月,置入藥物洗脫支架者至少6個月。急性期如收縮壓小于180或舒張壓小于110，不需降壓；急性期過后可給予降壓藥物。問：請問急性期使用阿司匹林好還是波立維好？指南推薦急性期使用阿司匹林，但是穩(wěn)定期推薦緩釋潘生丁和阿司匹林聯(lián)用，以及氯吡格雷。那么急性期過了之后，是否存在換藥的問題？換藥有何利弊？答：如可耐受、無禁忌癥不必用其他抗血小板藥物替代。問：對于腦血栓形成的患者，癥狀緩慢進展的，溶栓可以嗎？還是就用些抗凝降纖的藥?。窟€有那個效果如何？答：有能證明缺血半暗帶存在而無禁忌癥可溶栓，