侵襲性肺部真菌感染課件

1、侵襲性肺部真菌感染廣東省人民醫(yī)院呼吸科高興林內(nèi)容侵襲性肺部真菌感染介紹常見肺部真菌感染影像學(xué)特點(diǎn)肺部真菌感染的治療定義侵襲性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections, IPFI）是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染原發(fā)性繼發(fā)性引起IPFI常見的真菌主要是:曲霉屬隱球菌屬念珠菌屬接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)臨床診斷IPFI時要充分結(jié)合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。宿主因素 臨床特征 微生物學(xué) 組織病理學(xué) 確診 臨床診斷 擬診 注：原發(fā)性者可無宿主因素，肺組織、

2、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）診斷IPFI的三個級別 侵襲性真菌病主要高危因素多部位念珠菌定植長時間激素治療 多器官功能衰竭COPD血液惡性腫瘤患者廣譜抗生素的使用外科手術(shù)糖尿病中心靜脈插管Ostrosky-Zeichner L，et alCrit Care Med，2006，34：857-863.Meersseman W，et alClin Infect Dis，2007，45：205216曲霉感染的高危因素曲霉/念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏免疫功能低下的患者移植患者入住ICU多部位念珠菌定植廣譜抗生素的使用外科手術(shù)糖尿病中心靜脈插管嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏免疫功能低

3、下的患者 移植患者 入住ICU不同真菌病原體感染的臨床特征霉菌酵母菌內(nèi)容侵襲性肺部真菌感染介紹常見肺部真菌感染影像學(xué)特點(diǎn)肺部真菌感染的治療侵襲性肺念珠菌病原發(fā)性：吸入為主，主要以支氣管樹感染為主，肺實(shí)質(zhì)感染很少見繼發(fā)性：血性途徑為主，主要侵犯肺實(shí)質(zhì)和/或胸膜，是念珠菌肺炎的主體痰血檢出率高，意義不大檢出率低，有意義 侵襲性肺念珠菌病臨床表現(xiàn)較典型的臨床表現(xiàn)：痰呈膠凍狀、粘稠、可抽出長絲，偶帶血絲。較典型的X線表現(xiàn)：支氣管肺炎型 X線特點(diǎn)：密度高、界限相對清、沿支氣管分布 念珠菌感染的不典型臨床表現(xiàn)各種抗菌治療無效的發(fā)熱或再次發(fā)熱病原體不明的發(fā)熱粒細(xì)胞減少患者的發(fā)熱鵝口瘡, 食道炎, 陰道炎(危

4、重病人)非典型的肺部侵潤原因不明的肝功能障礙不明原因的精神或神志障礙眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎干咳、血痰發(fā)熱、皮疹和肌肉觸痛口腔潰瘍，有白膜或口臭;黑毛舌;肛周白班；念珠菌疹：密集分布于軀干和四肢腹側(cè)的水皰疹，尤多見于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明狀，直徑約0.52mm，不融合，可反復(fù)出現(xiàn)，念珠菌感染控制后皮疹即脫屑、消退；具有早期診斷價值，特別是對念珠菌血癥具有很高的診斷價值（發(fā)生率在40左右）；發(fā)熱伴視力異常，眼科檢查為內(nèi)眼炎，占念珠菌血癥9%15%。體 征曲霉-宿主相互作用模式曲菌球慢性壞死性肺曲菌病支氣管肺炎型最無特征性，診斷最困難肺炎型中下野較多見密度較高界限比較清支氣管充氣征陽性CT提

5、示兩上肺實(shí)變滲出尸檢提示兩上肺肺實(shí)質(zhì)壞死和曲菌菌絲侵犯常多發(fā)，多見中外肺野，大小不等結(jié) 節(jié) 型 Name: WXMName: ZPName: LGWName: HZY PCP影像學(xué)表現(xiàn)x線特征主要是雙肺網(wǎng)狀、絮狀、條索狀或僅為肺紋理增粗，提示肺間質(zhì)侵潤，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)小片狀陰影，一般為肺門沿支氣管向外發(fā)展 17的卡氏肺囊蟲肺炎合并有肺大泡、肺氣囊，2卡氏肺囊蟲肺炎合并氣胸。x線胸片有10患者為正常改變，但35天內(nèi)復(fù)查可見明顯的肺部侵潤 CT：一般可分為3型 ： (1)毛玻璃型：表現(xiàn)為肺部多發(fā)毛玻璃樣不透明區(qū)，較特征的是在這些區(qū)域能分辨肺血管。 (2)片斑型：最常見。表現(xiàn)為雙側(cè)均勻或不均勻斑片

6、影。 (3)間質(zhì)型：表現(xiàn)為線狀或網(wǎng)狀肺小葉間隔增厚，均勻或不均勻。A. Hidalgo Accuracy of high-resolution CT in distinguishing between Pneumocystis carinii pneumonia and non-Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients. Eur Radiol (2002) 13:11791184 隱球菌毛霉菌內(nèi)容侵襲性肺部真菌感染介紹常見肺部真菌感染影像學(xué)特點(diǎn)肺部真菌感染的治療2011年ATS肺部念珠菌感染治療Limper AH et al . Am J

7、Respir Crit Care Med, 2011, 183(1):96-1282011年ATS肺部念珠菌感染治療病情穩(wěn)定：可選用氟康唑（400 mgd-1或6 mgkg-1d-1）、卡泊芬凈（70 mg第1天，之后50 mgd-1）、米卡芬凈（100 mgd-1）或阿尼芬凈（200 mg 第1 天，之后100 mgd-1病情不穩(wěn)定，并且菌種不確定：兩性霉素B（0.6 1.0 mgkg-1d-1）或兩性霉素B脂質(zhì)體（3 5 mgkg-1d-1）、卡泊芬凈（70mg 第1 天，之后50 mgd-1）、米卡芬凈（100 mgd-1）或阿尼芬凈（200 mg 第1天，之后100 mgd-1）、伏立

8、康唑（6 mg/kg/12 h共2天，之后3 mg/kg/12 h）、高劑量氟康唑（800 mgd-1或12 mgkg-1d-1），或氟康唑（800 mgd-1）聯(lián)合兩性霉素B（0.6 1.0 mgkg-1d-1）Limper AH et al . Am J Respir Crit Care Med, 2011, 183(1):96-1282011年ATS肺部曲霉菌感染治療Limper AH et al . Am J Respir Crit Care Med, 2011, 183(1):96-1282011年ATS肺部曲霉菌感染治療Limper AH et al . Am J Respir C

9、rit Care Med, 2011, 183(1):96-1282011年ATS肺部隱球菌感染治療Limper AH et al . Am J Respir Crit Care Med, 2011, 183(1):96-1282011年ATS肺部隱球菌感染治療Limper AH et al . Am J Respir Crit Care Med, 2011, 183(1):96-1282011年ATS肺毛霉菌感染治療Limper AH et al . Am J Respir Crit Care Med, 2011, 183(1):96-1282011年ATS肺PCP感染治療Limper AH

10、 et al . Am J Respir Crit Care Med, 2011, 183(1):96-128肺孢子菌肺炎急性重癥患者（呼吸空氣時PaO2 70mm Hg）：SMZ-TMP（按SMZ 75mgkg1d1+TMP 15mgkg1d1）靜脈滴注，分2次給藥，每次滴注68h，療程21d。SMZ-TMP給藥前1530min開始使用糖皮質(zhì)激素，可口服潑尼松40mg 2次/d，連用5d，隨后40mg/d連用5d，然后20mg/d連用11d，或等效劑量靜脈激素制劑。另選方案為：潑尼松克林霉素(600mg，每8h靜滴1次)伯氨喹（含基質(zhì)）30mg/d21d,口服(注意伯氨喹溶血不良反應(yīng))；或噴他脒4 mgkg1d1 靜脈滴注21d