休克病人的護(hù)理教學(xué)課件

1、休克患者的護(hù)理 徐現(xiàn)斌病案引導(dǎo)患者，男性35歲，因車禍發(fā)生脾破裂，就診時(shí)煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷，血壓60/30mmHg，脈搏108次/分，呼吸急促，腹部查體可見移動(dòng)性濁音。該患者可能發(fā)生了什么？應(yīng)如何急救和護(hù)理？ 一休 克（shock）的定義 是機(jī)體受到強(qiáng)烈有害的刺激后, 有效循環(huán)血量銳減,組織灌注不 足,細(xì)胞急性缺氧,代謝紊亂和器 官功能障礙為主要病理改變的 危急臨床綜合征。影響休克的因素1血容量（56L）2有效心搏出量（每分46L）3周圍血管張力（血壓的存在）病理生理在學(xué)習(xí)病理生理之前，我們先來復(fù)習(xí)一下人體微循環(huán)的概念和特點(diǎn)。 微循環(huán)是指微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán)。 微循環(huán)的基本功

2、能是進(jìn)行血液和組織液之間的物質(zhì)交換。 （1）迂回通路：組成：從微動(dòng)脈后微動(dòng)脈毛細(xì)血管前括約肌真毛細(xì)血管微靜脈；作用：是血液與組織細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換的主要場(chǎng)所。 （2）直捷通路：組成：從微動(dòng)脈后微動(dòng)脈通血毛細(xì)血管微靜脈；作用：促進(jìn)血液迅速回流。此通路骨骼肌中多見。 （3）動(dòng)-靜脈短路：組成：從微動(dòng)脈動(dòng)-靜脈吻合支微靜脈；作用：調(diào)節(jié)體溫。此途徑皮膚分布較多。 二 病理生理微循環(huán)的變化 1.收縮期缺血缺氧期 循環(huán)血量銳減、動(dòng)脈血壓下降 毛細(xì)血管前后括約肌收縮動(dòng)靜脈短路開放代償少進(jìn)少出重要臟器血液供應(yīng) 2.擴(kuò)張期淤血缺氧期細(xì)胞無氧代謝酸性產(chǎn)物蓄積前括約肌舒張后括約肌收縮多進(jìn)少出血液滯留血漿外滲血壓下降心

3、腦器官灌注不足 3.衰竭期或DIC期毛細(xì)血管血液濃縮，高凝，形成微血栓,DIC不進(jìn)不出纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活組織壞死、器官受損MODS微循環(huán)變化 二、休克的分類 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神經(jīng)性休克 過敏性休克最常見血流動(dòng)力學(xué)分類1低排高阻（大部分休克是這種類型）2高排低阻（多見于感染性休克） 護(hù) 理 評(píng) 估一、健康史分期休克前期（輕度）休克期（中度） 休克晚期（重度） 神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳实珶o主訴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏100次/分有力100-200次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmH

4、g脈壓小收壓20mmHg或測(cè)不到末梢循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，DICCAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿失血量800ml(1600ml (40%)二、身體狀況關(guān)鍵表現(xiàn)脈壓減小關(guān)鍵表現(xiàn)血壓下降關(guān)鍵表現(xiàn)器官衰竭休克的表現(xiàn)意識(shí)模糊面色蒼白口唇紫紺呼吸急促血壓下降脈搏細(xì)速尿量減少四肢濕冷三、心理社會(huì)狀況1.血、尿、糞常規(guī)2.動(dòng)脈血?dú)夥治?.中心靜脈壓4.肺動(dòng)脈楔壓5血生化6DIC檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查中心靜脈壓經(jīng)鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈穿刺插管至上腔靜脈。經(jīng)右側(cè)腹股溝大隱靜脈插管至下腔靜脈。 正常值512cmH2O五、救治要點(diǎn)： 盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心

5、肌功能。糾正代謝紊亂。維持重要臟器功能溫州醫(yī)生巧救空姐一、護(hù)理措施休克護(hù)理措施1積極治療原發(fā)病 包括固定、止血、止痛、制動(dòng)2體位 選擇中凹位，頭抬高2030，腳抬高1520。以增加回心血量。3保持呼吸道通暢 去除分泌物，咳嗽咳痰，翻身扣背，體位引流，超聲霧化，氣管切開，上呼吸機(jī)。休克護(hù)理措施4做好病情觀察 做好意識(shí)神智、生命體征與尿量監(jiān)測(cè)，更有價(jià)值的是CVP。5注意保暖 注意禁用熱水袋。6擴(kuò)容建立雙靜脈通道一條用于補(bǔ)液，首選平衡鹽，另一條用于急救藥物的使用。中心靜脈壓方法正常值：512cmH2O臨床意義：評(píng)價(jià)右心功能及循環(huán)血量。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分

6、補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全給強(qiáng)心藥減慢輸液高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)休克護(hù)理措施7糾正代謝紊亂 補(bǔ)充堿或者使用糖皮質(zhì)激素8血管活性藥物的使用 保證循環(huán)血容量充足的情況下使用多巴胺等藥物。9遵醫(yī)囑改善缺氧68L/min急救護(hù)理1、積極處理原發(fā)傷2、保持呼吸道通暢3、平臥位或抗休克體位處理原發(fā)傷止血，包扎、固定止血：控制出血量是創(chuàng)傷性休克急救處理的緊急措施，一般用敷料加壓包扎止血。使用抗休克褲急救護(hù)理保持呼吸道通暢清除內(nèi)分泌物喉頭水腫或昏舌后墜 舌鉗夾出。進(jìn)行氣管插管 吸氧 急救護(hù)理平臥位或抗休克體位休克體位：中凹位：平臥后頭抬高：2030度

7、腳抬高1520度急救護(hù)理1、休息與體位環(huán)境：通風(fēng)，溫、濕度良好。病情相對(duì)較好的可選擇平臥二、一般護(hù)理2、保持呼吸道通暢及吸氧3、維持正常體溫應(yīng)注意保暖，但不要行體表加 溫，以免皮膚血管擴(kuò)張影響重要 器官的血供。 三、病情觀察 休克的監(jiān)測(cè) 一 般 監(jiān) 測(cè) 指 標(biāo)： 1 、意識(shí)和精神（神志清醒提示血容量基本足夠） 2 、生命體征 3 、皮色肢溫和溫度 4 、尿量是護(hù)士最簡(jiǎn)單有效的觀察指標(biāo) 5 、輔助動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征呼吸監(jiān)測(cè)：大部分休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加深加快或變淺不規(guī)則，并出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)，提示病情惡化，應(yīng)嚴(yán)密觀察及時(shí)處理。呼吸大于30次每分，或者小于8次每分提示病情危重。

8、生命體征嚴(yán)密觀察脈搏與血壓的變化是搶救休克的關(guān)鍵。計(jì)算休克指數(shù)（判斷休克有無和輕重）休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）指數(shù)為0.5多提示患者無休克1.01.5提示有休克2.0提示為嚴(yán)重休克病案引導(dǎo)患者，男性35歲，因車禍發(fā)生脾破裂，就診時(shí)煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷，血壓60/30mmHg，脈搏108次/分，呼吸急促，腹部查體可見移動(dòng)性濁音。該患者可能發(fā)生了什么？應(yīng)如何急救和護(hù)理？生命體征體溫：休克病人體溫一般偏低，如病人突然體溫升高表示有其它感染，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。如果體溫升高到40度以上或者下降到36度以下提示病情加重。尿量尿量：一般放置導(dǎo)尿管，并每小時(shí)測(cè)量一次尿量。少于25ml/h，血容量

9、不足。如經(jīng)搶救治療恢復(fù)至30ml/h時(shí)，是休克緩解的一個(gè)重要指標(biāo)輔助動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)三大常規(guī)電解質(zhì)肝腎功能血?dú)夥治鯟vp監(jiān)測(cè)Pcwp等 四、治療配合（一）擴(kuò)容的護(hù)理（基本措施） 1、建立通暢的輸液徑路 2、液體的選用（首選平衡鹽液） 3、輸液量（需多少，補(bǔ)多少）中心靜脈壓方法正常值：512cmH2O臨床意義：評(píng)價(jià)右心功能及循環(huán)血量。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全給強(qiáng)心藥減慢輸液高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)（三）記錄出入量記錄液體的類型時(shí)間速度 四糾正代謝紊亂5%碳酸氫鈉 100200mL糖皮質(zhì)激素（大劑量）改善細(xì)胞代謝：三磷酸腺苷，輔酶A，細(xì)胞色素C（五）使用血管活性藥物小劑量，低濃度、低速度開始心血管活性藥的應(yīng)用每5分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓，待血壓穩(wěn)定