抗栓治療中血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)與處理課件

1、抗栓治療中出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)與處理北京大學(xué)人民醫(yī)院 王 偉 民 教 授 2011 4 17 沈陽(yáng)ACS主要發(fā)病機(jī)理動(dòng)脈粥樣硬化斑塊-不穩(wěn)定或破裂血栓形成炎癥細(xì)胞少量平滑肌細(xì)胞激活的巨噬細(xì)胞血栓目前的治療方案抗缺血藥物調(diào)脂藥物抗血小板藥物阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑抗凝藥物普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）溶栓藥物血運(yùn)重建抗栓治療在冠心病的治療中具有常重要的作用 ACS 抗栓治療的風(fēng)險(xiǎn)與收益Gibbons RJ, Fuster V. N Engl J Med 2006;354:1524-7“不僅僅關(guān)注療效和缺血并發(fā)癥，同時(shí)還要注意到出血引發(fā)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)?！盧aymond J.

2、Gibbons, M.D.President of the American Heart Association權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)抗栓引發(fā)出血的危險(xiǎn)CT掃描顯示大腦內(nèi)出血紫斑，瘀點(diǎn)和血腫David A Fitzmaurice,et al. BMJ2002（325）：828-831抗栓治療中出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)ACS患者的大出血發(fā)生率高GRACE研究: n=24,045Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23所有 ACS患者UANSTEMISTEMIACS患者大出血與院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:18

3、15-23OR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*0所有ACSUANSTEMI STEMI10203040*5.118.63.016.15.315.37.022.8院內(nèi)死亡率 (%)院內(nèi)大出血Yes NoGRACE研究：n=24,045*校正過(guò)其他并存的疾病，臨床表現(xiàn)和醫(yī)院治療以后*p0.001 與未校正的死亡率比較存在顯著差異出血患者30天事件發(fā)生率是無(wú)出血患者的5倍 Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006 風(fēng)險(xiǎn) 5倍024681012140510152025

4、30出血無(wú)出血累計(jì)事件發(fā)生率( % )33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)未出血出血OASIS 注冊(cè)、 OASIS-2及CURE研究: n=34146 UA/NSTEMI患者輸血與30天死亡率相關(guān)Rao et al. JAMA 2004;292:1555-62抗凝治療增加了ACS患者的貧血風(fēng)險(xiǎn)，給予輸血會(huì)增加MI和死亡風(fēng)險(xiǎn)N=24,112 ACS患者 來(lái)自GUSTO IIb, PURSUIT 和 PARAGONB研究*Adjusted for baseline characteristics, bleed

5、ing and transfusion propensity and nadir hematocritHR=3.94*; 95%CI: 3.26 to 4.7530天死亡率輸血未輸血累積死亡率 (%)Log-rank p0.00100.020.040.060.080.1051015202530天8.00%3.08%ACS抗栓治療患者院內(nèi)死亡和出血與肌酐清除率相關(guān)European Heart Journal 2007（28）,1598-1660普通肝素治療 院內(nèi)死亡 出血肌酐清除率小于60mL/min出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增高ESC指南低分子肝素治療 院內(nèi)死亡 出血 0.150.100.050.00306

6、090120180240270300210150330肌酐清除率(ML/min)院內(nèi)事件發(fā)生率患者年齡（歲）75輸血率(%)ACS患者輸血率與年齡相關(guān)CRUSADE注冊(cè)研究（n = 85,111）新觀點(diǎn)出血會(huì)增加死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防出血事件與預(yù)防缺血事件同等重要出血的風(fēng)險(xiǎn)分層應(yīng)當(dāng)成為決策過(guò)程中的一部分預(yù)測(cè)出血事件常用工具是GRACE出血評(píng)分法和CRUSADE積分法GRACE研究ACS患者大出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素多變量分析影響因素變 量經(jīng)校正的OR值P 值個(gè)體因素出血史2.830.0001女性1.430.0001年齡 (每10歲遞增)1.280.0001腎功能不全病史1.480.0004平

7、均動(dòng)脈壓 (每20mmHg遞減)1.110.0016藥物因素GpIIb/IIIa拮抗劑和溶栓劑2.380.0001靜脈用正性肌力藥2.050.0001僅用 GpIIb/IIIa拮抗劑1.930.0001利尿劑1.69 0.0001手術(shù)因素右心導(dǎo)管插入(術(shù))2.480.0001經(jīng)皮冠脈介入1.630.0001Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23CRUSADE 大出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)因子分?jǐn)?shù)基線紅細(xì)胞壓積，%15-303530-602860-901790-12071200心率，bpm70071-80181-90391-1006101-1108111-1

8、201012111預(yù)測(cè)因子分?jǐn)?shù)性別男0女8現(xiàn)有CHF癥狀沒(méi)有0有7有血管疾病沒(méi)有0有6糖尿病沒(méi)有0有6收縮壓，mmHg901091-1008101-1205121-1801181-20032015患者出血風(fēng)險(xiǎn)CRUSADE評(píng)分極低危20低危21-30中危31-40高危41-50極高危50注：CHF：充血性心衰；Clcr：用Cockcroft-Gault 公式計(jì)算得到的肌酐清除率；有血管疾?。褐赣型庵軇?dòng)脈疾病史或者中風(fēng)病史 Subherwal S,et al. Circulation. 2009;119:1873-82 CRUSADE 大出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 CRUSADE 出血分?jǐn)?shù)患者按出血風(fēng)險(xiǎn)分為極

9、低危組（積分20）、低危組（積分21-30）、中危組（積分31-40）、高危組（積分41-50）、極高危組（積分50）。相對(duì)應(yīng)的出血事件發(fā)生率分別為3.1%、5.5%、8.6%、11.9%、19.5%。Subherwal S,et al. Circulation. 2009;119:1873-82住院患者大出血風(fēng)險(xiǎn)（%）454035302520151050010203040506070809010050ESC指南對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的建議評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)是決定治療策略的重要內(nèi)容之一 出血風(fēng)險(xiǎn)的增加常與如下因素相關(guān)：大劑量或過(guò)量的抗栓治療、療程過(guò)長(zhǎng)、多個(gè)抗栓藥聯(lián)用、切換不同的抗栓藥，以及高齡、腎功能減退、

10、低體重、女性、低基線血紅蛋白和侵入性治療決定治療策略時(shí)應(yīng)將出血風(fēng)險(xiǎn)考慮進(jìn)去 對(duì)于有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)采用已知可降低出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物、聯(lián)合用藥和非藥物方法（如血管途徑） 抗栓治療中出血風(fēng)險(xiǎn)的處理臨床出血事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)常用方法為T(mén)IMI出血分級(jí)和GUSTO出血分級(jí)方法TIMI 出血分級(jí) 出血分級(jí) 定 義 大出血 顱內(nèi)出血或明顯的臨床出血（包括影像）， 血紅蛋白下降5g/dL小出血 臨床顯性出血（包括影像），血紅蛋白下降3 至5g/dL 微小出血 臨床顯性出血（包括影像），血紅蛋白下降 25%或血紅蛋白8g/L的患者不輸血關(guān)注高危人群腎功能不全消化道出血腎功能不全對(duì)于GRF30ml/min1.73m2的患者，建議謹(jǐn)慎使用抗凝藥物腎功能衰竭患者可使用GPIIb/IIIa拮抗劑，應(yīng)用依替巴肽和替羅非班時(shí)需要調(diào)整劑量消化道出血抗血小板藥物常見(jiàn)的副作用是對(duì)胃粘膜的損傷，消化道出血的發(fā)生率為2.47%-15%，對(duì)ACS患者的預(yù)后影響較大美國(guó)心血管造影和介