成人股骨頭壞死課件

1、股骨頭缺血性壞死燕好軍沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科股骨頭缺血性壞死最常見的骨缺血性壞死骨傷科的常見病、多發(fā)病難以獲得良好的療效股骨頭塌陷后可以引起嚴(yán)重殘疾已經(jīng)越來(lái)越受到骨科醫(yī)生的重視 一、病因及病理機(jī)制股骨頭缺血性壞死創(chuàng)傷性：以股骨頸骨折最常見。非創(chuàng)傷性：以激素性和酒精中毒性較多見。 （一） 病因股骨頭缺血性壞死（二）發(fā)病原理（二）發(fā)病原理創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死（以股骨頸骨折為例）A 股骨頭血液供應(yīng)B 壞死因素： a 年齡 b 骨折線位置： c 原始移位程度 d 骨折后的復(fù)位與內(nèi)固定股骨頭缺血性壞死非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死：以激素性股骨頭壞死為例發(fā)病原理尚未完全清楚三種學(xué)說(shuō)：脂肪栓塞凝血機(jī)制改變骨質(zhì)疏松

2、激素性股骨頭壞死相關(guān)因素：與原發(fā)疾病的關(guān)系。激素給藥途徑，服用時(shí)間，劑量的關(guān)系。 與骨缺血性壞死部位的關(guān)系。酒精中毒性股骨頭缺血性壞死：合并脂肪肝、肝硬化等基礎(chǔ)疾病血中游離脂肪酸升高，前列腺素增多，發(fā)生血管炎而栓塞，致骨缺血壞死。 病理變化過(guò)程早期的缺血性壞死后期的修復(fù)，當(dāng)壞死發(fā)生至一定階段，修復(fù)即自行開始，兩者交織進(jìn)行。 早期的缺血性壞死主要表現(xiàn)為骨組織和骨髓內(nèi)細(xì)胞壞死，隨后細(xì)胞、毛細(xì)血管、骨髓基質(zhì)溶解。關(guān)節(jié)軟骨不受影響，繼續(xù)成活，保持其厚度和彈性。 修 復(fù) 期 松質(zhì)骨：未分化間質(zhì)細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，向壞死骨小梁間隙浸潤(rùn)取代壞死骨髓間質(zhì)細(xì)胞在壞死骨小梁表面分化為成骨細(xì)胞形成新生網(wǎng)狀原

3、始骨形成板層骨壞死骨小梁包裹單位體積內(nèi)骨質(zhì)增多，X片示局部骨密度增高新生活骨（板層骨）取代包裹的壞死骨。軟骨下骨板：股骨頭遭受機(jī)械性應(yīng)力負(fù)重區(qū)外緣的軟骨下骨板先出現(xiàn)骨折裂隙骨折裂隙向深層發(fā)展負(fù)重區(qū)下方未修復(fù)的壞死松質(zhì)骨被壓縮、塌陷軟骨下出現(xiàn)空隙，X線示半月形透亮區(qū)（新月征）塌陷髖臼下形成臺(tái)階狀。 軟骨：滑膜細(xì)胞增生血管翳樣結(jié)構(gòu)形成活的關(guān)節(jié)軟骨表面吸收負(fù)重區(qū)塌陷表面軟骨壞死、纖維變性、碎裂，塌陷區(qū)邊緣的軟骨斷裂形成軟骨瓣步行 a、關(guān)節(jié)液向裂隙灌注、傳遞壓力肉芽組織老化b、溶解的死骨碎屑和蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物回流入關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)腔炎癥進(jìn)一步發(fā)展修復(fù)過(guò)程順利，壞死區(qū)骨小梁可重建有足夠抵抗力的新骨的軟骨及軟骨下

4、板與其下方的組織，變形重新連接，表層碎裂關(guān)節(jié)軟骨亦可恢復(fù)其連續(xù)性。髖關(guān)節(jié)不同程度的退行性變，已修復(fù)和尚未修復(fù)的壞死區(qū)間隙中被一些無(wú)定型物質(zhì)充填，使間充質(zhì)細(xì)胞、血管組織停止生長(zhǎng)。 二、 診 斷 （一） 病 史有髖部外傷史或長(zhǎng)期使用激素史或長(zhǎng)期嗜酒史。 癥狀體征疼痛：疼痛性質(zhì)：隱痛及刺痛疼痛程度疼痛的時(shí)間疼痛部位：髖部、內(nèi)收肌起點(diǎn)處，部分患者可有膝內(nèi)側(cè)疼痛，部分患者有臀區(qū)或下腰痛。 創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死的疼痛初起疼痛不嚴(yán)重，僅為酸痛，活動(dòng)后加重，休息后減輕，傷后1-3年疼痛出現(xiàn)較多，若突然加重，提示發(fā)生塌陷。激素性壞死：疼痛多較嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)靜息痛，需止痛藥才能緩解，行動(dòng)十分困難，疼痛的出現(xiàn)多在

5、服用激素后半年至1年之間。酒精中毒性壞死：疼痛程度介于創(chuàng)傷性與激素性之間，疼痛出現(xiàn)時(shí)間難以確定，大多有10年以上飲酒史。 非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死的疼痛跛行：與疼痛同時(shí)出現(xiàn)，早期為痛性跛行，晚期單側(cè)呈搖擺跛行，雙側(cè)呈“鴨步”。 功能障礙：早期髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正?；蜉p度外展、內(nèi)旋受限。后期髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，以外展、內(nèi)旋為主。嚴(yán)重者關(guān)節(jié)功能完全喪失，喪失勞動(dòng)力，甚至臥床。 體征： 早期：無(wú)特殊體征或輕度內(nèi)外旋受限 后期塌陷：雙下肢不等長(zhǎng)，肌肉萎縮， 托馬氏征（），屈德倫堡征（）（三） X 線 檢 查雙髖正位和蛙式位側(cè)位片X線檢查缺點(diǎn)：不同一性 低分辨率 影像重疊有兩個(gè)問(wèn)題需要解決：早發(fā)現(xiàn)、早診斷高危監(jiān)

6、測(cè)、早期診斷診斷量化較準(zhǔn)確地分期，療效評(píng)估較準(zhǔn)確地預(yù)后，選擇治療計(jì)算機(jī)圖象處理系統(tǒng)異常影像 股骨頭外移、關(guān)節(jié)間隙增寬，股骨頭淚滴間距5 3 mm，股骨頭高下降，頭變小，關(guān)節(jié)軟組織腫脹，股骨頭點(diǎn)狀、片狀密度降低和/或增高，股骨頭外上區(qū)軟骨下骨骨折，股骨頭線征、新月征，股骨頭凹深陷。圖象旋轉(zhuǎn)、平移、選擇、縮放偽彩色顯示彩色分層顯示常用的圖象分析測(cè)量功能相應(yīng)的輔助功能軟件系統(tǒng)基本功能分 期 麥考分期 較適用于創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死， 菲卡（Ficat）分期 較適用于激素性等非創(chuàng)傷性股骨頭壞死壞死分期關(guān)節(jié)間隙頭外型骨小梁X線診斷功能性診斷與活檢單純骨壞死正常正常正?；蜉p度骨質(zhì)疏松不可能血液動(dòng)力學(xué)檢查可

7、能陽(yáng)性正常正常骨質(zhì)疏松混有硬化可能組織病理學(xué)可以肯定壞死并塌陷正常頭扁、軟骨下梗塞、塌陷死骨形成肯定確定狹窄塌陷頂端破裂與骨關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別必須配合活檢菲卡分期表：（五）骨髓功能檢查 骨髓內(nèi)壓測(cè)定 正常靜息壓2.67KPa，一般不超過(guò)4 KPa（30mmHg），加壓試驗(yàn)壓力為5.3 Kpa，壓力超過(guò)正常上限，提示早期股骨頭缺血性壞死。骨內(nèi)靜脈造影 以上兩點(diǎn)并不是股骨頭缺血性壞死所特異的現(xiàn)象，骨內(nèi)瘀血綜合征及骨性關(guān)節(jié)炎也可見到異常。 （六）髓芯活檢：空心環(huán)鋸，鉆取髓芯病檢。 三、鑒別診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎四、治 療 治療原則解決血液循環(huán)障礙，促進(jìn)骨壞死修復(fù)治療本病的基本方法。防

8、止塌陷保留髖關(guān)節(jié)功能，防止晚期骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵。糾正塌陷和增生變形針對(duì)晚期患者的治療方法。 非手術(shù)治療關(guān)節(jié)制動(dòng)藥物治療理療功能鍛煉手術(shù)治療保髖治療全髖置換表面置換介入治療髓芯減壓術(shù)截骨術(shù)骨移植胎兒骨移植術(shù)保髖治療超選動(dòng)脈插管中藥加骨髓多能干細(xì)胞灌注治療激素性股骨頭壞死適用于、期作用：快速 高效 經(jīng)濟(jì) 微創(chuàng)介入治療理 論 基 礎(chǔ)股骨頭壞死血供中斷通路：血管內(nèi)凝血血供中斷三個(gè)重要因素：血流淤滯，高凝狀態(tài)和內(nèi)皮的損害治療關(guān)鍵：改變血液高凝和淤滯狀態(tài)，疏通微循環(huán)，促進(jìn)血管內(nèi)皮的修復(fù)和血管的生長(zhǎng)，從而促進(jìn)股骨頭的修復(fù)和再骨化中華骨科雜志 2001.12適用于、期患者，壞死范圍較小或不超過(guò)股骨頭總面積2/3者。作用：通過(guò)截骨將使未發(fā)生壞死的堅(jiān)硬部位承受壓力，避免病變部位受壓，為自身修復(fù)創(chuàng)造條件。此方法目前較少采用股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)截骨術(shù)帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)適用于期、期早期。作用：提供活骨，改善血供，同時(shí)向股骨頭內(nèi)提供力學(xué)支撐，防止塌陷。多條血管束植入適用于、期患者。作用：提供充分血運(yùn)，改善靜脈回流，降低骨內(nèi)高壓。胎兒軟骨移植術(shù)適用于55歲以下成人，股骨頭、頸完整，僅有囊性變或股骨頭增大半脫位。作用：修