急性腦血管病急救處理課件

1、急性腦血管病的急救處理預(yù)計(jì)2020年，世界疾病負(fù)擔(dān)將是：腦血管病心臟病抑郁癥車禍基本概念腦卒中院前處理急診診斷及處理基本概念 腦血管疾病(CVD)是各種血管源性腦病變引起 的腦功能障礙腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性&彌漫性腦功能缺損的臨床事件中風(fēng)(Apoplexy)是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)病名，也是人們對(duì)急性腦性管疾病的統(tǒng)稱和俗稱。它是以猝然昏倒，不省人事，伴發(fā)口眼歪斜、語言不利、半身不遂或無昏倒而突然出現(xiàn)半身不遂為主要癥狀的一類疾病。包括西醫(yī)有腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗 塞、腦血栓、TIA等。腦血管疾病分類依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間 24h-腦卒中依據(jù)病情嚴(yán)重程度 小卒中(minor

2、 stroke) 大卒中(major stroke) 靜息性卒中(silent stroke)依據(jù)病理性質(zhì) 缺血性卒中(ischemic stroke)- 腦梗死(CI) :腦血液供應(yīng)障礙引起缺血缺氧, 導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化 腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT) 腦栓塞( Cerebral Embolism ) 出血性卒中(hemorrhagic stroke) 腦出血( Intracerebral hemorrhage, ICH ) 蛛網(wǎng)膜下腔出血( Subarachnoid Hemorrhage, SAH )腦卒中院前處理卒中救治的關(guān)鍵：時(shí)間就是腦已公

3、認(rèn)，缺血性腦卒中成功治療的時(shí)間窗非常短暫(3-6小時(shí))。因此腦卒中發(fā)病后能否及時(shí)送到醫(yī)院進(jìn)行救治，是能否達(dá)到最好救治效果的關(guān)鍵。最大限度地減少轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的延誤，需要公眾和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的緊密配合與協(xié)作。缺血性卒中治療時(shí)間窗靜脈溶栓：3小時(shí)內(nèi)，約11%到達(dá)動(dòng)脈/靜脈溶栓：6小時(shí)內(nèi)，約21%到達(dá)目前約90%-95%以上的患者沒有得到溶栓治療超過治療時(shí)間窗是主要原因延誤時(shí)間的主要原因：院外及院內(nèi)耽誤院前處理的關(guān)鍵：縮短到院時(shí)間院前急救人員的培訓(xùn)院前初診的準(zhǔn)確性是急需解決的問題。研究表明： 國外急救人員判定中風(fēng)的假陽性率竟高達(dá)50，即使經(jīng)過培訓(xùn)也仍有25的假陽性率。院前急救人員如能迅速可靠地診斷中風(fēng)，就可

4、以盡快通知專科及影像科室醫(yī)師。關(guān)鍵：及時(shí)送至有條件的醫(yī)院（有急診CT、神經(jīng)專業(yè)人員） 需公眾和醫(yī)療系統(tǒng)緊密配合、協(xié)作 公眾充分認(rèn)識(shí)卒中危害、及時(shí)就診重要性有識(shí)別癥狀的基本常識(shí)強(qiáng)化及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)的意識(shí)和行動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生組織系統(tǒng)創(chuàng)造早期救治條件強(qiáng)化“時(shí)間就是腦”的觀念 一 腦卒中的早期識(shí)別的警告信號(hào)1、身體一側(cè)或雙側(cè)，上肢、下肢或面部出現(xiàn)無力、麻木或癱瘓。2、單眼或雙眼突發(fā)視物模糊，或視力下降，或視物成雙。3、言語表達(dá)困難或理解困難。4、頭暈?zāi)垦?、失去平衡，或任何意外摔倒，或步態(tài)不穩(wěn)。5、頭痛或頭痛的方式意外改變。簡單處理 不要大聲叫喊、晃動(dòng)病人身體，不要將病人扶起，應(yīng)平放，頭部略高，偏向一側(cè)。 如有嘔吐，

5、清理口腔，取出假牙，避免窒息； 如有抽搐，放入牙墊，避免咬舌； 二、腦卒中患者的運(yùn)送要求(1)各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定加快腦卒中救治的計(jì)劃和措施，包括有關(guān)科室醫(yī)師、急診和救護(hù)車系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作。(2)由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門提出要求將腦卒中患者直接送到有急救條件(能進(jìn)行急診CT檢查，有能24小時(shí)隨診的腦卒中專業(yè)技術(shù)人員)的醫(yī)院，避免在不具備有關(guān)條件的醫(yī)院耽誤時(shí)間。三、現(xiàn)場及救護(hù)車上的處理和急救監(jiān)測和維持生命體征保持呼吸道通暢昏迷者應(yīng)側(cè)臥位防止頭部震動(dòng)對(duì)癥處理收集有關(guān)診治信息（起病時(shí)間）通知醫(yī)院啟動(dòng)綠色通道盡可能提前采集血液標(biāo)本急救人員在現(xiàn)場或救護(hù)車上應(yīng)收集的信息1、神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間2、確定神經(jīng)癥狀的性質(zhì)

6、（1）肢體或面部的無力（2）說話不清或異常語言3、格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表評(píng)分:語言眼運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)4、近期患病、手術(shù)或外傷史5、近期用藥史Glasgow 昏迷評(píng)分（GCS） 2、急救措施及相關(guān)處理：(1)監(jiān)測和維持生命體征。必要時(shí)吸氧、建立靜脈通道。(2)保持呼吸道通暢，解開患者衣領(lǐng)，有假牙者應(yīng)設(shè)法取出，必要時(shí)吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。(3)昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位。轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車速平穩(wěn)，保護(hù)患者頭部免受振動(dòng)。(4)途中監(jiān)測生命體征和進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。(5)對(duì)癥處理，如高顱壓、血壓、抽搐等的處理。(6)采集血液標(biāo)本以便血液學(xué)；生化和凝血功能試驗(yàn)?zāi)茉诘竭_(dá)醫(yī)院時(shí)立即完成。(7)救護(hù)車上工作人員應(yīng)

7、提前通知急診室關(guān)于可能的腦卒中患者即將被送到，以便加快醫(yī)院有關(guān)資源的調(diào)用和安排。減少死亡、致殘、并發(fā)癥及再發(fā)率建立急性腦中風(fēng)急救意識(shí) 公眾意識(shí)、醫(yī)護(hù)人員意識(shí)建立急性腦中風(fēng)急救系統(tǒng) 救護(hù)系統(tǒng)：120急救系統(tǒng)、建立急性腦中風(fēng)院內(nèi)急救通道 院內(nèi)急救“綠色通道”、實(shí)施急性期“中風(fēng)單元”的基本標(biāo)準(zhǔn)要求 建立卒中單元，訓(xùn)練有素接聽電話人員(如急診室人員、醫(yī)院總機(jī)；值班人員)應(yīng)能識(shí)別腦卒中的癥狀，勸導(dǎo)患者立即到急診室，并積極做出加速轉(zhuǎn)運(yùn)和接診患者的有關(guān)安排。急診室應(yīng)協(xié)調(diào)神經(jīng)內(nèi)科或其他內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士、放射科、和藥房人員做好準(zhǔn)備，對(duì)將到的腦卒中患者給以相應(yīng)處理。 卒中醫(yī)療系統(tǒng)3個(gè)關(guān)鍵功能:保證及時(shí)識(shí)別、轉(zhuǎn)運(yùn)、治

8、療和康復(fù)提倡采用組織化、標(biāo)準(zhǔn)化的方法確定恰當(dāng)?shù)臏y量指標(biāo)對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)院前處理流程： 識(shí)別患者 急救系統(tǒng) 醫(yī)院急診科呼叫定位、轉(zhuǎn)運(yùn)汽車、飛機(jī)急診診斷及處理急診診斷分析步驟是否為卒中卒中類型及亞型若為缺血性卒中是否有溶栓指征急診處理基本生命支持（生命體征的監(jiān)護(hù)和維持）需緊急處理的情況（嚴(yán)重顱高壓、消化 道出血、癲癇、血糖異常、發(fā)熱等）急診診斷(一)：病史采集和體格檢查：1、盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時(shí)間窗。2、臨床病史仍然是診斷最重要的依據(jù)。注意發(fā)病形式，發(fā)病時(shí)間，同時(shí)注意排除腦外傷、中毒、低血糖、癲癇等臨床表現(xiàn)可能與卒中相混淆的疾病病史。3、卒中主要依靠臨床診斷，在大多數(shù)情況下，臨

9、床診斷比較容易，也比較可靠。但是對(duì)于年輕人，病史不太清楚，或者臨床表現(xiàn)不太典型時(shí)，比如幾天內(nèi)漸進(jìn)起病，不明原因的發(fā)熱，嚴(yán)重的頭痛或者有顱內(nèi)壓高的癥狀和體征，診斷應(yīng)該慎重。(二)對(duì)急診患者的診斷首先要明確：1、是卒中還是其它疾病引起患者的癥狀； 2、是那一類型的卒中，是出血性還是缺血性卒中3、缺血性卒中者是否有溶栓治療指征(三)神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)該要明確腦受累部位；(四)卒中是否引起軀體或者神經(jīng)系統(tǒng)其它并發(fā)癥； (五) 鑒別診斷要注意排除：腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥、腦靜脈系統(tǒng)疾病、功能性疾病，以及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙引起的腦局部病變。(六)所

10、有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦的影像學(xué)(CTMRl)檢查，觀察有無腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，排除其它原因引起的卒中綜合癥，除非有其他原因不能檢查或者患者條件不允許搬動(dòng)；（七）如有下情況，應(yīng)該緊急進(jìn)行腦的影像學(xué)(CTMRl)檢查：1、意識(shí)水平下降； 2、不明原因的癥狀加重或者波動(dòng)；3、視乳頭水腫，頸項(xiàng)強(qiáng)直，或者發(fā)熱；4、起病時(shí)有嚴(yán)重的頭痛； 5、起病前有外傷史；6、溶栓或者早期抗凝指征；7、有抗凝史或者已知的出血傾向。(八)腦梗死患者進(jìn)行抗凝、溶栓之前或者腦出血患者進(jìn)行手術(shù)治療之前必須要進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)(CTMRl)檢查。 (九)建立常規(guī)的上級(jí)醫(yī)生巡視制度，由有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和卒中知識(shí)的醫(yī)生核查診斷

11、。(十)應(yīng)該注意檢查患者的心血管狀態(tài)。(十一)胸部X線檢查不必作為入院的常規(guī)檢查項(xiàng)目，除非有特別的指征。(十二)要是CT正常，卒中診斷不肯定，在有條件的地方應(yīng)該進(jìn)行MRI檢查。尤其是患者有腦干、小腦癥狀或者需要排除陳舊出血時(shí)，建議檢查MRI。(十三)有大腦半球TIA的患者也要進(jìn)行腦的影像學(xué)(CTMRl)檢查，以排除動(dòng)靜脈畸形、硬膜下血腫或者腫瘤等其它病因。卒中患者急診分流： (一) 診斷卒中后應(yīng)該盡快將患者送到卒中單元、由專門治療腦卒中的病房或者醫(yī)生治療。 (二)缺血性卒中發(fā)作持續(xù)時(shí)間小于3小時(shí)，確實(shí)排除了腦出血后，可以考慮組織纖溶酶元激活物(tPA)或者尿激靜脈溶栓治療，但是要在有一定經(jīng)驗(yàn)和

12、設(shè)備的中心進(jìn)行。(三)大面積腦出血、，蛛網(wǎng)膜下腔出血可以考慮外科或者介入治療。一、急診處理原則：(一)盡快完成急診CT，診斷明確后病情允許著盡快分送卒中單元、神經(jīng)內(nèi)科、外科或介入病房。(二)發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)的缺血性腦卒中患者無禁忌者，應(yīng)盡快靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓。無rt-PA時(shí)可考慮靜脈使用尿激酶，應(yīng)限于有條件的單位并嚴(yán)格掌握指征。(三)對(duì)發(fā)病3小時(shí)后、6小時(shí)內(nèi)無禁忌癥的缺血性腦卒中患者可考慮靜脈使用尿激酶，若為大腦中動(dòng)脈阻塞，有條件的單位可考慮進(jìn)行尿激酶動(dòng)脈溶栓(四)病情嚴(yán)重、生命體征不穩(wěn)定、不能轉(zhuǎn)運(yùn)者應(yīng)在急診室搶救，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入病房。二、急診處理措施：卒中的并發(fā)癥雖可發(fā)生在病程的任何階段，

13、但研究發(fā)現(xiàn)最常發(fā)于病后第一個(gè)24小時(shí)至48小時(shí)。病情嚴(yán)重患者在院前和急診室的緊急處理措施如下：(一)氣道和呼吸 基本的生命支持是腦卒中患者急診處理關(guān)鍵的第一步。 l、確?；颊叩臍獾劳〞?多數(shù)情況不需氣管插管或機(jī)械通氣，但大面積腦損傷所致意識(shí)障礙或腦卒中引起的嚴(yán)重延髓功能障礙及繼發(fā)于急性腦卒中的癲癇友作，需要考慮氣合插管以保障通氣。2、顱內(nèi)出血、腦干或小腦梗死常有嘔吐或上消化道出血，應(yīng)及時(shí)吸出哎吐物，保持氣道通暢，預(yù)防吸入性肺炎。 3.對(duì)缺氧者應(yīng)提供氧氣吸入,但血氧飽和度正常者不必吸氧。必要時(shí)應(yīng)輔以機(jī)械通氣。(二)顱內(nèi)壓增高及占位效應(yīng)多葉梗死或顱內(nèi)大量出血是嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的高?；颊?。高顱壓通過降

14、低腦血流血流和腦灌注壓加重腦缺血。大面積半球梗死患者顱內(nèi)高壓的發(fā)展時(shí)間為2-4天。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及視乳頭水腫，一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大。腦影像學(xué)檢查(CTMRl)可以幫助發(fā)現(xiàn)腦卒中所致的占位效應(yīng)或腦積水。由于這些檢查有助于治療決策，如腦室引流的選用，應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行。腦卒中后顱內(nèi)高壓的處理主要包括預(yù)防和緊急治療兩個(gè)方面。1、預(yù)防性措施(1)適當(dāng)拾高床頭和升高患者以利于加快靜脈回流； (2)適當(dāng)限制液體量(約1.52.0L/d)；(3)避免使用低滲溶液，如5葡萄糖；(4)處理發(fā)燒、低氧和高碳酸血癥。(5)止吐、止痛、鎮(zhèn)靜、控制焦慮和不安。2、緊急治療性措施(1)20甘露醇0.5gKg靜脈滴

15、注，20-30分鐘滴完。必要時(shí)0.25g/kg每隔4-6小時(shí)一次。通常每日最大量是2g/kg，注意補(bǔ)液。(2)靜脈給予速尿20-40mg。(3)監(jiān)測顱內(nèi)壓。(4)氣管插管以保持氣道通暢和實(shí)施過度通氣，降低動(dòng)脈血PaC02，目標(biāo)水平是25-30mmHg。(5)對(duì)繼發(fā)性腦積水者，可在腦室內(nèi)放置導(dǎo)管引流腦脊液。(6)不推薦使用皮質(zhì)類固醇激素(地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍)。(7)外科手術(shù)：請(qǐng)外科會(huì)診，對(duì)有適應(yīng)癥者可行相應(yīng)的血腫清除術(shù)；梗死腦組織切除；大骨瓣減壓術(shù)等。 (三)心臟并發(fā)癥(包括心律失常)所有疑為腦卒中患者的初期觀察均包括心電監(jiān)護(hù)。(四)高血壓或低血壓1、高血壓 多數(shù)患者腦卒中發(fā)生后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)

16、血壓升高。原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)。高血壓可能是腦保持足夠灌注壓的一種代償機(jī)制。突然的血壓降低可能使神經(jīng)體征惡化。血壓處理原則的共識(shí)性意見為：(1)降血壓不應(yīng)太急、頻繁監(jiān)測血壓更加重要。一般來說，腦卒中發(fā)生幾小時(shí)后動(dòng)脈血壓會(huì)自動(dòng)下降。對(duì)持續(xù)性升高的動(dòng)脈血壓應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)處理。缺血性腦卒中的血壓管理：急性腦梗死在SBP220mmHg，DBP120mmHg或平均動(dòng)脈壓130mmHg時(shí)可考慮適當(dāng)降壓，速度不可過快、過低需要緊急降血壓的其他情況有急性心肌梗死、急性腎功能衰竭、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。溶栓者血壓的處理應(yīng)較積極。 目標(biāo)是卒中后第一個(gè)2

17、4小時(shí)內(nèi)謹(jǐn)慎降壓約15。緊急情況下應(yīng)使用非腸道給藥。避免使用強(qiáng)作用的長效降壓藥物(如舌下含服硝苯地平)。溶栓治療者,可使用拉貝洛爾降血壓，方法如下：如果患者正在接受溶栓治療，應(yīng)密切監(jiān)測血壓。 當(dāng)收縮壓在180-230mndlg或舒張壓在105-120mmHg時(shí)靜脈推注拉貝洛爾10mg(不少于1-2分鐘)，10-20分鐘后可重復(fù)或加倍給藥，最大劑量150mg；首先要補(bǔ)充血容量，可用等滲鹽水或當(dāng)收縮壓230mmHg，或舒張壓在12l-140mmHg時(shí)，用拉貝洛爾同上，若無效，可靜脈滴注硝普鈉0.5-20ug/Kg/min；當(dāng)舒張壓140mmHg時(shí)，靜脈滴注硝普鈉。2、低血壓首先要補(bǔ)充血容量，可用等

18、滲鹽水或膠體補(bǔ)液。如果血容量不足得到糾正后，血壓仍低，尤其收縮壓90mmhg，可用升壓藥，如：多巴胺、去甲腎上腺素或去氧腎上腺素等。(五)上消化道出血大量腦出血的患者常因下丘腦受累致急性胃粘膜病變而出現(xiàn)上消化道出血，預(yù)示病情嚴(yán)重，其嘔吐物可影響呼吸道的通暢而引起窒息。主要表現(xiàn)為嘔吐咖啡色液體，或柏油樣大便，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血壓和血紅蛋白下降。建議：1、側(cè)臥位以便嘔吐物流出，吸出嘔吐物防止窒息。2、止血：靜脈注射或滴注洛賽克40mg：也可靜脈滴注雷尼替丁或法莫替丁。 3、必要時(shí)輸血。 (六)低血糖和高血糖顯著增高的血糖預(yù)示著急性腦卒中結(jié)局不良。高血糖可能是隱匿型糖尿病的表現(xiàn)或繼發(fā)性應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)血糖增高超過11.1mmol/L(200mg/dl)者，可給胰島素。低血糖可表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如肢體癱瘓而誤診為腦卒中，可給以補(bǔ)充血糖治療 (七)癲癇發(fā)作5的腦卒中并發(fā)癲癇，最常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血或繼發(fā)于栓塞的皮層梗死。對(duì)癲癇頻繁發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)者應(yīng)給予苯二氮卓類，如靜脈使用安定。 三、急診處理流程（見下表）病史收集、查體采集血、尿標(biāo)本腦CT/MRI掃描確診為腦