急危重癥患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估課件

1、急危重癥患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估 1 目 錄一、急危重癥患者的治療原則二、急危重癥患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估三、小結(jié)一、急危重癥患者的治療原則（一）病因治療：要祛除原發(fā)病因或疾病加重的誘因。（二）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定： 1.內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是機(jī)體細(xì)胞、組織器官維持正常生理功能的基本條件。當(dāng)內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)機(jī)體即進(jìn)入病理狀態(tài)。 2.內(nèi)環(huán)境包括：通氣、氧合；供氧、耗氧平衡；水與電解質(zhì)酸堿平衡、晶體滲透壓平衡；膠體滲透壓平衡；凝血與抗凝血平衡、免疫功能的平衡；神經(jīng)內(nèi)分泌平衡、炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)平衡、腸道菌群的平衡等。急危重癥患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估 急危重癥患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估 一、急危重癥患者的治療原則 （二）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定： 3.調(diào)整內(nèi)環(huán)境

2、穩(wěn)定的方法 （1）藥物、血制品、生物制劑等。 （2）臟器功能維持與替代治療：呼吸機(jī)、血液凈化等。急危重癥患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估 一、急危重癥患者的治療原則（三）并發(fā)癥的治療（四）保護(hù)、維持和監(jiān)測(cè)重要臟器功能，避免和減少醫(yī)源性損害（五）營(yíng)養(yǎng)代謝支持（六）免疫調(diào)節(jié)（七）中西醫(yī)結(jié)合治療（八）整體化護(hù)理二、急危重癥患者的監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)的目的 1.監(jiān)測(cè)的目的：動(dòng)態(tài)了解患者疾病過(guò)程的病生理變化，動(dòng)態(tài)的去指導(dǎo)治療；對(duì)患者的重要臟器功能予以評(píng)估，同時(shí)對(duì)于其預(yù)后和并發(fā)癥的出現(xiàn)及風(fēng)險(xiǎn)有一科學(xué)判斷。根據(jù)監(jiān)測(cè)的結(jié)果及其綜合評(píng)估去決定、選擇治療的方法、藥物，同時(shí)去評(píng)估治療效果。 2.監(jiān)測(cè)的原則：根據(jù)人體的生理學(xué)和疾病的病生理

3、變化，全面的綜合去對(duì)其內(nèi)環(huán)境和各重要臟器的功能去進(jìn)行監(jiān)測(cè)，臨床與實(shí)驗(yàn)室相結(jié)合；監(jiān)測(cè)以無(wú)創(chuàng)為首選，盡量減少或避免有創(chuàng)的監(jiān)測(cè)手段，從而減少醫(yī)源性損傷。監(jiān)測(cè)要?jiǎng)討B(tài)進(jìn)行比較，分析其變化的原因。急危重癥患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估 二、急危重癥患者的監(jiān)測(cè)（二）監(jiān)測(cè)的內(nèi)容及方法 1.臨床癥狀及體征 臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐醫(yī)學(xué)；因此病人的癥狀體征的變化對(duì)疾病的診斷以及其治療效果的判斷十分重要。這些是通過(guò)觀察詢(xún)問(wèn)及檢查去獲得。如體溫、脈搏、血壓、瞳孔變化、水腫情況等。這些體征需通過(guò)檢查去獲得；癥狀主要通過(guò)詢(xún)問(wèn)病人主訴去獲得；設(shè)備有多功能監(jiān)護(hù)儀，超聲影像學(xué)檢查等。 2.內(nèi)環(huán)境及各重要臟器功能需用一些設(shè)備去獲得 （1）全自動(dòng)生化測(cè)定

4、儀：電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶等。 （2）血?dú)夥治?、肺功能測(cè)定：呼吸功能. （3）無(wú)創(chuàng)心功能測(cè)定（阻抗、超聲）：心功能. （4）有創(chuàng)心功能測(cè)定（右心導(dǎo)管、PICCO）:心功能. （5）代謝車(chē)：氮平衡急危重癥患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估 二、急危重癥患者的監(jiān)測(cè)（三）各系統(tǒng)監(jiān)測(cè)內(nèi)容及評(píng)估 1.循環(huán)系統(tǒng)功能 （1）有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難、有無(wú)端坐呼吸、頸靜脈怒張及水腫情況、出入量等，以去評(píng)估其肺淤血或腔靜脈淤血情況。 （2）心率變化：過(guò)速還是過(guò)緩，注意觀察心率變化的誘因以及祛除可能誘因后的變化。 （3）心律變化：從全導(dǎo)心電圖上判定其是哪一種心律失常：房早、房撲、房顫、室早、室速、室撲、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯、室上速等

5、；注意心律變化的誘因：缺氧、低鉀、缺血、毒素或藥物等。 （4）心肌及心功能監(jiān)測(cè)：心肌酶、肌鈣蛋白、BNP、無(wú)創(chuàng)心功能（阻抗或超聲法）、有創(chuàng)心功能（右心導(dǎo)管、PICCO）、監(jiān)測(cè)心輸出量、CVP（中心靜脈壓）、PAWP（肺動(dòng)脈嵌壓）、了解右心或左心的前負(fù)荷情況、血管外肺水以及血管阻力變化。懷疑心梗者需做冠造或冠脈CT。急危重癥患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估 二、急危重癥患者的監(jiān)測(cè)（三）各系統(tǒng)監(jiān)測(cè)內(nèi)容及評(píng)估 （5）血壓監(jiān)測(cè)：平均動(dòng)脈（MAP）正常為80-100mmHgMAP=SBP-1/3（SBP-DBP）或(SBP+2DBP)1/3.MAP80mmHg或原有高血壓下降20%，或較原來(lái)基礎(chǔ)血壓降低30mmHg、脈

6、壓20mmHg可考慮為休克，休克時(shí)從臨床上應(yīng)具備重要臟器灌注不足的表現(xiàn)：意識(shí)變化（腦灌注不足）、尿量減少（腎臟灌注不足）、皮膚濕冷發(fā)花（微循環(huán)障礙）。 2.呼吸系統(tǒng)功能 （1）有無(wú)哮喘、慢性氣管炎、肺結(jié)核病史、呼吸困難時(shí)能否平臥。吸氣性/呼氣性呼吸困難，以區(qū)分心源性還是肺源性呼吸困難。 （2）呼吸頻率、方式（胸式/腹式）、幅度、節(jié)律（潮式、庫(kù)斯毛式、比奧托式）、吸氣時(shí)有無(wú)三凹征、鼻翼煽動(dòng)、矛盾呼吸等；以評(píng)估其呼吸中樞功能，有無(wú)氣道梗阻和呼吸功能的代償能力.急危重癥患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估 二、急危重癥患者的監(jiān)測(cè)（三）各系統(tǒng)監(jiān)測(cè)內(nèi)容及評(píng)估 （3）血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)夥治鲎⒁馄涫欠翊嬖谒嵫Y/堿血癥；PH7

7、.45稱(chēng)堿血癥。 PaO2（動(dòng)脈氧分壓）正常值：60-100mmHg（吸空氣） PaCO2（動(dòng)脈二氧化碳分壓）正常值35-45mmHg 二氧化碳分壓升高提示通氣不足； 二氧化碳分壓降低提示通氣過(guò)度； （4）SaO2（動(dòng)脈血氧飽和度）監(jiān)測(cè)，使用脈搏氧飽和度儀，正常95%-100%，監(jiān)測(cè)SpO2，其有一些干擾因素注意排除：如末梢灌注不良、碳氧血紅蛋白增高、指端水腫等，均可影響其數(shù)值。急危重癥患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估 二、急危重癥患者的監(jiān)測(cè)（三）各系統(tǒng)監(jiān)測(cè)內(nèi)容及評(píng)估 （5）氧的輸出量（DO2）監(jiān)測(cè) CO（心輸出量） CI（心臟指數(shù)）=CO/體表面積 DO2=Ca02CI CaO2=Hb(%) 1.34 Sa

8、02+0.003 PaO2 DO2=HB 1.34 SaO2 CI 正常值=500-600mL/min/m2 （6）氧耗量（VO2） VO2=CI（CaO2-CvO2） 正常值：120-150mL/min/m2 （7）氧攝取率（O2ext） O2ext=VO2/DO2 正常值20-30% 急危重癥患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估 二、急危重癥患者的監(jiān)測(cè)（三）各系統(tǒng)監(jiān)測(cè)內(nèi)容及評(píng)估 3.腎臟功能： （1）注意詢(xún)問(wèn)病史（糖尿病、高血壓、免疫性疾?。⒂盟幨罚ㄆべ|(zhì)激素類(lèi)、非甾體類(lèi)消炎止疼藥，重金屬，某些抗生素等具有腎毒性藥物） （2）注意觀察水腫及尿量情況：球結(jié)膜、眼瞼、下肢、軀體下垂部位；每日的出入量、夜尿量、有無(wú)

9、尿頻、尿急、尿痛癥狀、尿液中斷現(xiàn)象（前列腺、結(jié)石）、尿色（黃疸、血紅蛋白尿）。 （3）尿常規(guī)、尿比重、尿蛋白（微量白蛋白，2-微球蛋白）、血尿光抑素C，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAI)等，監(jiān)測(cè)腎臟損傷情況。 （4）血生化監(jiān)測(cè)：注意血、尿滲透壓變化（尿/血滲量比值正常應(yīng)1.5:1，如1。 （5）根據(jù)超聲監(jiān)測(cè)腎臟大小，參照其血色素以及臨床癥狀、病史等，判斷其是急性還是慢性腎功能不全，以評(píng)估期預(yù)后。急危重癥患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估 （1）了解其病史：有無(wú)外傷、高血壓、腦血管病、房顫、凝血異常、肝腎病史、COPD、糖尿病、傳染?。ㄒ夷X、瘧疾、梅毒、麻疹等）病史，以判斷其是否存在感染中毒性腦病、肝性腦病

10、、肺性腦病、尿毒癥腦病等。（3）注意眼壓及球結(jié)膜水腫、結(jié)膜充血或出血以間接去判定顱內(nèi)壓變化。顱內(nèi)壓增高時(shí)癥狀體征（頭痛、嘔吐、血壓高、球結(jié)膜水腫、眼壓高、腰穿壓力升高等），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可用監(jiān)護(hù)儀配置的“顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)模塊”。 （2）注意瞳孔變化、直徑、對(duì)光反射（直、間接）、對(duì)稱(chēng)否、形狀等，如腦積水可呈落日眼。（4）意識(shí)判定根據(jù)Glasgow評(píng)分，同時(shí)注意其反射（生理、病理）的變化及其肌力，感覺(jué)平面的變化。4.神經(jīng)系統(tǒng)（1）病史：注意詢(xún)問(wèn)肝病史、飲酒史、用藥史、黑便、黃疸、腹水等病史。（2）癥狀：反酸、噯氣、厭食油膩、腹瀉、腹脹、便秘、嘔血、黑便、尿色深。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查包括：肝功能、肝炎標(biāo)志物、淀粉酶

11、、脂肪酶、腸道菌群（大便球桿菌比例）、胃腸道粘膜PH測(cè)定（PHi測(cè)定）、凝血功能測(cè)定（凝血酶原活動(dòng)度）、血氨測(cè)定、氨基酸譜分析。出現(xiàn)黃疸患者應(yīng)判定其是肝細(xì)胞性、梗阻性還是溶血性黃疸。（3）體征：蜘蛛痣、肝脾腫大、腹壁靜脈曲張、移動(dòng)性濁音、腸型、蠕動(dòng)波，振水音等，判定其有無(wú)肝膽疾患及急腹癥情況（腸梗阻、腹膜炎、胰腺炎、膽囊炎、肝硬化、缺血性腸病、潰瘍等）。（5）有食道胃底靜脈曲張者需做纖維胃鏡或膠囊腸鏡。對(duì)下消化道出血需做內(nèi)窺鏡鑒別以找出病因，必要時(shí)需做血管造影。5.消化系統(tǒng)急危重癥患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估 6.凝血系統(tǒng)功能（1）詢(xún)問(wèn)：出血傾向病史（牙齦、皮膚、瘀斑、月經(jīng)過(guò)多、消化道出血、鼻衄）及栓塞病

12、史、用藥史（抗凝藥、止血藥）（2）播散性血管內(nèi)凝血（DIC） 癥狀、體征：出血（皮膚、鼻衄、消化道、陰道、血胸、血腹、注射部位、有創(chuàng)檢查部位及手術(shù)部位更明顯）。溶血（黃疸表現(xiàn)、間接膽紅素升高為主）、微循環(huán)障礙（微栓形成表現(xiàn)為頑固性休克同時(shí)可出現(xiàn)ARDS或急腎衰）（3）失血量的評(píng)估急危重癥患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估 小量出血中量出血大量出血嚴(yán)重出血評(píng)估失血量（ml）1600失血量占血容量的%80脈搏（次/分）正?；蛏钥?00-120120細(xì)弱觸不到脈壓（mmHg）正常30更小極小收縮壓（mmHg）正常90800中心靜脈壓正常降低明顯降低0尿量正常或少尿少尿無(wú)尿無(wú)尿末梢循環(huán)尚正常差極差不可逆急危重癥患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估 6.凝血系統(tǒng)功能（4）高凝、栓塞表現(xiàn)：老年人、妊娠期、某些腫瘤、腎病、COPD等可有高凝傾向，易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓（DVT）脫落后形成肺栓塞或周?chē)鷦?dòng)脈栓塞。（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板、纖維蛋白元、D-二聚體、出凝血時(shí)間、抗凝血酶（AT-）等，判定其是高凝還是低凝。急危重癥患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估 7.營(yíng)養(yǎng)代謝監(jiān)測(cè)（1）了解其基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)食情況（種類(lèi)、數(shù)量），詢(xún)問(wèn)病史（腸道功能、消化道出血史、肝病史、糖尿病史等）（2）目前營(yíng)養(yǎng)途徑：腸內(nèi)、腸外 （3）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：體重、脂肪厚度（腹壁、肱三頭肌）