急危重癥患者的監(jiān)測與評估課件

1、急危重癥患者的監(jiān)測與評估 1 目 錄一、急危重癥患者的治療原則二、急危重癥患者的監(jiān)測與評估三、小結(jié)一、急危重癥患者的治療原則（一）病因治療：要祛除原發(fā)病因或疾病加重的誘因。（二）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定： 1.內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是機(jī)體細(xì)胞、組織器官維持正常生理功能的基本條件。當(dāng)內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)機(jī)體即進(jìn)入病理狀態(tài)。 2.內(nèi)環(huán)境包括：通氣、氧合；供氧、耗氧平衡；水與電解質(zhì)酸堿平衡、晶體滲透壓平衡；膠體滲透壓平衡；凝血與抗凝血平衡、免疫功能的平衡；神經(jīng)內(nèi)分泌平衡、炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)平衡、腸道菌群的平衡等。急危重癥患者的監(jiān)測與評估 急危重癥患者的監(jiān)測與評估 一、急危重癥患者的治療原則 （二）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定： 3.調(diào)整內(nèi)環(huán)境

2、穩(wěn)定的方法 （1）藥物、血制品、生物制劑等。 （2）臟器功能維持與替代治療：呼吸機(jī)、血液凈化等。急危重癥患者的監(jiān)測與評估 一、急危重癥患者的治療原則（三）并發(fā)癥的治療（四）保護(hù)、維持和監(jiān)測重要臟器功能，避免和減少醫(yī)源性損害（五）營養(yǎng)代謝支持（六）免疫調(diào)節(jié)（七）中西醫(yī)結(jié)合治療（八）整體化護(hù)理二、急危重癥患者的監(jiān)測（一）監(jiān)測的目的 1.監(jiān)測的目的：動態(tài)了解患者疾病過程的病生理變化，動態(tài)的去指導(dǎo)治療；對患者的重要臟器功能予以評估，同時(shí)對于其預(yù)后和并發(fā)癥的出現(xiàn)及風(fēng)險(xiǎn)有一科學(xué)判斷。根據(jù)監(jiān)測的結(jié)果及其綜合評估去決定、選擇治療的方法、藥物，同時(shí)去評估治療效果。 2.監(jiān)測的原則：根據(jù)人體的生理學(xué)和疾病的病生理

3、變化，全面的綜合去對其內(nèi)環(huán)境和各重要臟器的功能去進(jìn)行監(jiān)測，臨床與實(shí)驗(yàn)室相結(jié)合；監(jiān)測以無創(chuàng)為首選，盡量減少或避免有創(chuàng)的監(jiān)測手段，從而減少醫(yī)源性損傷。監(jiān)測要?jiǎng)討B(tài)進(jìn)行比較，分析其變化的原因。急危重癥患者的監(jiān)測與評估 二、急危重癥患者的監(jiān)測（二）監(jiān)測的內(nèi)容及方法 1.臨床癥狀及體征 臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐醫(yī)學(xué)；因此病人的癥狀體征的變化對疾病的診斷以及其治療效果的判斷十分重要。這些是通過觀察詢問及檢查去獲得。如體溫、脈搏、血壓、瞳孔變化、水腫情況等。這些體征需通過檢查去獲得；癥狀主要通過詢問病人主訴去獲得；設(shè)備有多功能監(jiān)護(hù)儀，超聲影像學(xué)檢查等。 2.內(nèi)環(huán)境及各重要臟器功能需用一些設(shè)備去獲得 （1）全自動生化測定

4、儀：電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶等。 （2）血?dú)夥治?、肺功能測定：呼吸功能. （3）無創(chuàng)心功能測定（阻抗、超聲）：心功能. （4）有創(chuàng)心功能測定（右心導(dǎo)管、PICCO）:心功能. （5）代謝車：氮平衡急危重癥患者的監(jiān)測與評估 二、急危重癥患者的監(jiān)測（三）各系統(tǒng)監(jiān)測內(nèi)容及評估 1.循環(huán)系統(tǒng)功能 （1）有無夜間陣發(fā)性呼吸困難、有無端坐呼吸、頸靜脈怒張及水腫情況、出入量等，以去評估其肺淤血或腔靜脈淤血情況。 （2）心率變化：過速還是過緩，注意觀察心率變化的誘因以及祛除可能誘因后的變化。 （3）心律變化：從全導(dǎo)心電圖上判定其是哪一種心律失常：房早、房撲、房顫、室早、室速、室撲、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯、室上速等

5、；注意心律變化的誘因：缺氧、低鉀、缺血、毒素或藥物等。 （4）心肌及心功能監(jiān)測：心肌酶、肌鈣蛋白、BNP、無創(chuàng)心功能（阻抗或超聲法）、有創(chuàng)心功能（右心導(dǎo)管、PICCO）、監(jiān)測心輸出量、CVP（中心靜脈壓）、PAWP（肺動脈嵌壓）、了解右心或左心的前負(fù)荷情況、血管外肺水以及血管阻力變化。懷疑心梗者需做冠造或冠脈CT。急危重癥患者的監(jiān)測與評估 二、急危重癥患者的監(jiān)測（三）各系統(tǒng)監(jiān)測內(nèi)容及評估 （5）血壓監(jiān)測：平均動脈（MAP）正常為80-100mmHgMAP=SBP-1/3（SBP-DBP）或(SBP+2DBP)1/3.MAP80mmHg或原有高血壓下降20%，或較原來基礎(chǔ)血壓降低30mmHg、脈

6、壓20mmHg可考慮為休克，休克時(shí)從臨床上應(yīng)具備重要臟器灌注不足的表現(xiàn)：意識變化（腦灌注不足）、尿量減少（腎臟灌注不足）、皮膚濕冷發(fā)花（微循環(huán)障礙）。 2.呼吸系統(tǒng)功能 （1）有無哮喘、慢性氣管炎、肺結(jié)核病史、呼吸困難時(shí)能否平臥。吸氣性/呼氣性呼吸困難，以區(qū)分心源性還是肺源性呼吸困難。 （2）呼吸頻率、方式（胸式/腹式）、幅度、節(jié)律（潮式、庫斯毛式、比奧托式）、吸氣時(shí)有無三凹征、鼻翼煽動、矛盾呼吸等；以評估其呼吸中樞功能，有無氣道梗阻和呼吸功能的代償能力.急危重癥患者的監(jiān)測與評估 二、急危重癥患者的監(jiān)測（三）各系統(tǒng)監(jiān)測內(nèi)容及評估 （3）血?dú)夥治觯簞用}血?dú)夥治鲎⒁馄涫欠翊嬖谒嵫Y/堿血癥；PH7

7、.45稱堿血癥。 PaO2（動脈氧分壓）正常值：60-100mmHg（吸空氣） PaCO2（動脈二氧化碳分壓）正常值35-45mmHg 二氧化碳分壓升高提示通氣不足； 二氧化碳分壓降低提示通氣過度； （4）SaO2（動脈血氧飽和度）監(jiān)測，使用脈搏氧飽和度儀，正常95%-100%，監(jiān)測SpO2，其有一些干擾因素注意排除：如末梢灌注不良、碳氧血紅蛋白增高、指端水腫等，均可影響其數(shù)值。急危重癥患者的監(jiān)測與評估 二、急危重癥患者的監(jiān)測（三）各系統(tǒng)監(jiān)測內(nèi)容及評估 （5）氧的輸出量（DO2）監(jiān)測 CO（心輸出量） CI（心臟指數(shù)）=CO/體表面積 DO2=Ca02CI CaO2=Hb(%) 1.34 Sa

8、02+0.003 PaO2 DO2=HB 1.34 SaO2 CI 正常值=500-600mL/min/m2 （6）氧耗量（VO2） VO2=CI（CaO2-CvO2） 正常值：120-150mL/min/m2 （7）氧攝取率（O2ext） O2ext=VO2/DO2 正常值20-30% 急危重癥患者的監(jiān)測與評估 二、急危重癥患者的監(jiān)測（三）各系統(tǒng)監(jiān)測內(nèi)容及評估 3.腎臟功能： （1）注意詢問病史（糖尿病、高血壓、免疫性疾?。?、用藥史（皮質(zhì)激素類、非甾體類消炎止疼藥，重金屬，某些抗生素等具有腎毒性藥物） （2）注意觀察水腫及尿量情況：球結(jié)膜、眼瞼、下肢、軀體下垂部位；每日的出入量、夜尿量、有無

9、尿頻、尿急、尿痛癥狀、尿液中斷現(xiàn)象（前列腺、結(jié)石）、尿色（黃疸、血紅蛋白尿）。 （3）尿常規(guī)、尿比重、尿蛋白（微量白蛋白，2-微球蛋白）、血尿光抑素C，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAI)等，監(jiān)測腎臟損傷情況。 （4）血生化監(jiān)測：注意血、尿滲透壓變化（尿/血滲量比值正常應(yīng)1.5:1，如1。 （5）根據(jù)超聲監(jiān)測腎臟大小，參照其血色素以及臨床癥狀、病史等，判斷其是急性還是慢性腎功能不全，以評估期預(yù)后。急危重癥患者的監(jiān)測與評估 （1）了解其病史：有無外傷、高血壓、腦血管病、房顫、凝血異常、肝腎病史、COPD、糖尿病、傳染?。ㄒ夷X、瘧疾、梅毒、麻疹等）病史，以判斷其是否存在感染中毒性腦病、肝性腦病

10、、肺性腦病、尿毒癥腦病等。（3）注意眼壓及球結(jié)膜水腫、結(jié)膜充血或出血以間接去判定顱內(nèi)壓變化。顱內(nèi)壓增高時(shí)癥狀體征（頭痛、嘔吐、血壓高、球結(jié)膜水腫、眼壓高、腰穿壓力升高等），動態(tài)監(jiān)測可用監(jiān)護(hù)儀配置的“顱內(nèi)壓監(jiān)測模塊”。 （2）注意瞳孔變化、直徑、對光反射（直、間接）、對稱否、形狀等，如腦積水可呈落日眼。（4）意識判定根據(jù)Glasgow評分，同時(shí)注意其反射（生理、病理）的變化及其肌力，感覺平面的變化。4.神經(jīng)系統(tǒng)（1）病史：注意詢問肝病史、飲酒史、用藥史、黑便、黃疸、腹水等病史。（2）癥狀：反酸、噯氣、厭食油膩、腹瀉、腹脹、便秘、嘔血、黑便、尿色深。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查包括：肝功能、肝炎標(biāo)志物、淀粉酶

11、、脂肪酶、腸道菌群（大便球桿菌比例）、胃腸道粘膜PH測定（PHi測定）、凝血功能測定（凝血酶原活動度）、血氨測定、氨基酸譜分析。出現(xiàn)黃疸患者應(yīng)判定其是肝細(xì)胞性、梗阻性還是溶血性黃疸。（3）體征：蜘蛛痣、肝脾腫大、腹壁靜脈曲張、移動性濁音、腸型、蠕動波，振水音等，判定其有無肝膽疾患及急腹癥情況（腸梗阻、腹膜炎、胰腺炎、膽囊炎、肝硬化、缺血性腸病、潰瘍等）。（5）有食道胃底靜脈曲張者需做纖維胃鏡或膠囊腸鏡。對下消化道出血需做內(nèi)窺鏡鑒別以找出病因，必要時(shí)需做血管造影。5.消化系統(tǒng)急危重癥患者的監(jiān)測與評估 6.凝血系統(tǒng)功能（1）詢問：出血傾向病史（牙齦、皮膚、瘀斑、月經(jīng)過多、消化道出血、鼻衄）及栓塞病

12、史、用藥史（抗凝藥、止血藥）（2）播散性血管內(nèi)凝血（DIC） 癥狀、體征：出血（皮膚、鼻衄、消化道、陰道、血胸、血腹、注射部位、有創(chuàng)檢查部位及手術(shù)部位更明顯）。溶血（黃疸表現(xiàn)、間接膽紅素升高為主）、微循環(huán)障礙（微栓形成表現(xiàn)為頑固性休克同時(shí)可出現(xiàn)ARDS或急腎衰）（3）失血量的評估急危重癥患者的監(jiān)測與評估 小量出血中量出血大量出血嚴(yán)重出血評估失血量（ml）1600失血量占血容量的%80脈搏（次/分）正?；蛏钥?00-120120細(xì)弱觸不到脈壓（mmHg）正常30更小極小收縮壓（mmHg）正常90800中心靜脈壓正常降低明顯降低0尿量正常或少尿少尿無尿無尿末梢循環(huán)尚正常差極差不可逆急危重癥患者的監(jiān)測與評估 6.凝血系統(tǒng)功能（4）高凝、栓塞表現(xiàn)：老年人、妊娠期、某些腫瘤、腎病、COPD等可有高凝傾向，易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓（DVT）脫落后形成肺栓塞或周圍動脈栓塞。（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板、纖維蛋白元、D-二聚體、出凝血時(shí)間、抗凝血酶（AT-）等，判定其是高凝還是低凝。急危重癥患者的監(jiān)測與評估 7.營養(yǎng)代謝監(jiān)測（1）了解其基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況，進(jìn)食情況（種類、數(shù)量），詢問病史（腸道功能、消化道出血史、肝病史、糖尿病史等）（2）目前營養(yǎng)途徑：腸內(nèi)、腸外 （3）營養(yǎng)評估：體重、脂肪厚度（腹壁、肱三頭肌）