開題報(bào)告模板教學(xué)課件

1、導(dǎo)師：何洪陽 教授溫養(yǎng)手法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察杜妤中醫(yī)骨傷專業(yè)2009級(jí) 前 言 臨床觀察 結(jié)果與討論 問題與展望 致 謝23451 前 言一：前 言前 言”“國際OA專題會(huì)議定義：OA是在力學(xué)因素和生物學(xué)因素的共同作用下，軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及軟骨下骨三者間分解和合成代謝失衡的結(jié)果1。1 管劍龍，韓星海.中國骨關(guān)節(jié)炎十年M.第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2019:1.前 言”“該病不僅發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨損害，還涉及整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉?！?2 古潔若，陶怡.臨床風(fēng)濕病學(xué)教程M.人民衛(wèi)生出版社，2009：203. 前 言 2019年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)提出的骨

2、關(guān)節(jié)炎治療的金字塔方案、 2000年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的骨關(guān)節(jié)炎治療指南 歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)盟(EULAR)對(duì)膝關(guān)節(jié)炎治療的建議骨關(guān)節(jié)炎的治療基本包括三個(gè)方面 非藥物治療、藥物治療、手術(shù)治療治療并不能達(dá)到使病程逆轉(zhuǎn)和改善關(guān)節(jié)軟骨的病理狀態(tài)“溫養(yǎng)經(jīng)脈”的治療思想前 言 臨床觀察二：臨床觀察臨床觀察病例來源 成都中醫(yī)藥大學(xué)附院骨科、附屬老中醫(yī)門診部及省骨科醫(yī)院2019年11月2019年11月的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者60例，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，且患者同意參加本試驗(yàn)，簽訂知情同意書者。臨床觀察-診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： 近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝部疼痛； 關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有響聲； 晨僵30分鐘； 年齡大于或等于38歲；

3、膝關(guān)節(jié)檢查示骨性肥大。符合或或可診斷為KOA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2019年膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn))臨床觀察-診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床+放射學(xué)+實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) 近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛； X線片示骨贅形成； 關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎(清晰、粘稠、白細(xì)胞計(jì)數(shù)2109/L)； 年齡大于或等于40歲； 晨僵30分鐘； 關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有響聲。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2019年膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn))臨床觀察-診斷標(biāo)準(zhǔn)放射學(xué)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為5級(jí)(Kellgren-Lawrence法)0 級(jí): 正常；級(jí)： 可出現(xiàn)唇樣骨贅；級(jí)： 明顯的骨贅，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄級(jí)： 中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改 變，

4、范圍較少；級(jí)： 大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。臨床觀察-診斷標(biāo)準(zhǔn)中老年及重體力勞動(dòng)者膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限僵硬，可有摩擦音，局部壓痛，關(guān)節(jié)畸形等X線檢查：膝關(guān)節(jié)有增生、關(guān)節(jié)間隙變窄中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)33國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)南京：南京大學(xué)出版社，1994：18 臨床觀察-病例標(biāo)準(zhǔn)1、符合中醫(yī)、西醫(yī)以及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；2、站立髕骨軸心位X線表現(xiàn)符合上述X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(級(jí))；3、年齡4070歲；4、近1周內(nèi)未用其他方式治療或服用其他藥物者5、自愿作為受試對(duì)象，簽署知情同意書者納入標(biāo)準(zhǔn)臨床觀察-病例標(biāo)準(zhǔn)(1) 不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的

5、患者；(2) 合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾 病以及精神病患者；(3) 有針刺或推拿禁忌癥的患者；(4) 未按規(guī)定接受治療，無法確定療效影響療效判定者；(5)合并關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或形成骨性連接者； (6)年齡70歲的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)臨床觀察-病例標(biāo)準(zhǔn)(1) 治療未滿1個(gè)療程，或未按規(guī)定治療者；(2) 在治療中因其他疾病或原因中斷治療者；(3) 中途改變治療方式，無法判定療效或資料不全者；(4) 隨訪脫落者。剔除退出標(biāo)準(zhǔn)臨床觀察-治療方法治療方法對(duì)照組治療組溫養(yǎng)手法治療每日一次，7天為一療程,連續(xù)治療4個(gè)療程電針治療，留針30分鐘每日一次，7天為一療程，連續(xù)治療4個(gè)療程功能鍛煉

6、股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng) 直腿抬高運(yùn)動(dòng)臨床觀察-治療組治療方法選穴： 足三里 梁丘 血海 陽陵泉 陰陵泉 膝眼 阿是穴操作：患者取仰臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒，選0.3mm75mm的毫針施術(shù)。針刺膝眼穴時(shí)，針身宜深入髕骨之下，待到針下有落空感而患者有得氣感后即行平補(bǔ)平瀉手法。臨床觀察-對(duì)照組治療方法臨床觀察-觀察指標(biāo)安全性觀測(cè)一般體檢項(xiàng)目，包括脈搏、呼吸、心率、血壓等。 血、尿常規(guī)； 肝腎功檢查； 心電圖檢查。不良反應(yīng)觀測(cè)主要觀察有無暈針、斷針、滯針等隨訪治療三個(gè)月后臨床觀察-觀察指標(biāo)疼痛VAS評(píng)分0級(jí)：自覺無疼痛，按壓也無疼痛，肢體活動(dòng)亦無疼痛。1級(jí)：輕度疼痛，雖然疼痛但可忍受，正常生活、睡眠未受到

7、干擾。2級(jí)：中度疼痛，負(fù)重狀態(tài)下活動(dòng)可使疼痛加重，偶爾會(huì)影響睡眠。3級(jí)：重度疼痛，經(jīng)常疼痛，劇烈，減重狀態(tài)下活動(dòng)疼痛亦加重，影響睡眠、正常生活，或被動(dòng)體位012345678910 無痛（0） 輕度（1） 中度（2） 重度（3）臨床觀察-觀察指標(biāo)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 參照骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)【The WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) Index of Osteoarthritis】量表制定膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 分別在治療前后對(duì)兩組的總體癥狀、疼痛、僵硬和日?；顒?dòng)進(jìn)行功能評(píng)分，用于評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。臨床觀察-療效性判定參照中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床

8、研究指導(dǎo)原則療效評(píng)定采用改善百分率=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分100%， 臨床控制：疼痛等癥狀消失，改善百分率95%； 顯效：疼痛癥狀基本消失，50%改善百分率95%； 有效：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，參加活動(dòng)或工作的能力有改 善，30%改善百分率50%； 無效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯改善，改善百分率30%。 結(jié)果與討論三：結(jié)果與討論統(tǒng)計(jì)分析經(jīng)X2檢驗(yàn)，X2=1.760，p=0.4150.05,兩組無顯著性差異，具有可比性。表1：兩組年齡分布情況比較表組 別例 數(shù)4049 歲 5059歲 60歲 治療組3061410對(duì)照組3041115統(tǒng)計(jì)分析表2：兩組性別情況比較表經(jīng)X

9、2檢驗(yàn)，p0.05,兩組無顯著性差異，具有可比性。組 別例 數(shù)女性 男性X2P治療組302190.3410.559對(duì)照組30237經(jīng)X2檢驗(yàn)，p0.05,兩組無顯著性差異，具有可比性。表3：兩組病程分布情況比較表統(tǒng)計(jì)分析組 別例 數(shù)0.5年0.51年1 3年3年X2P 治療組30485130.9420.815對(duì)照組3037812統(tǒng)計(jì)分析經(jīng)X2檢驗(yàn)，P0.05,無顯著性差異,兩組治療前VAS分級(jí)具有可比性。表4：兩組治療前VAS分級(jí)比較組別例數(shù)輕度中度重度X2P治療組3091291.1590.560對(duì)照組3013107統(tǒng)計(jì)分析經(jīng) t 檢驗(yàn)，P0.05，無顯著性差異，兩組治療前臨床癥狀積分具有可比

10、性。表5：兩組治療前功能評(píng)分（ s）比較組別例數(shù)功能評(píng)分（ s）TP治療組3080.434.560.5620.848對(duì)照組3079.254.78統(tǒng)計(jì)分析兩組前后VAS分值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，治療組t=10.507 ,p0.05,對(duì)照組t=8.139 ,p0.05,說明兩組治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療后組間比較，t=7.343,p0.05,說明兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表6：兩組治療前后VAS評(píng)分組別n治療前治療后差值治療組307.040.1594.280.193 3.120.210對(duì)照組306.480.174 3.471.452.390.85統(tǒng)計(jì)分析與本組治療前比較，P0.01；與同期治療

11、組及對(duì)照組比較，P0.05，P0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能說明兩種治療方法有差異。表8：兩組治療后療效比較組 別 例數(shù) 臨床控制 顯效 有效 無效 控制顯效率(%) 總有效率(%)治療組 30 10 6 7 7 53.33 76.67對(duì)照組 30 7 4 8 11 36.67 63.33統(tǒng)計(jì)分析經(jīng)X2檢驗(yàn)X2=1.784，p=0.,1820.05治療組與對(duì)照組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義表9：兩組控顯患者3個(gè)月后癥狀復(fù)發(fā)情況組別 控顯例數(shù) 復(fù)發(fā)例數(shù) 未復(fù)發(fā)例數(shù) 復(fù)發(fā)率治療組 16 6 10 37.46%對(duì)照組 11 7 4 63.64%結(jié)果與討論討論祖國醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)溫養(yǎng)手法的作用機(jī)制療效評(píng)

12、價(jià)本虛：肝脾腎三臟“五八，腎氣衰；腎主骨 水不勝火， 則骨枯而髓虛；脾氣虛則四肢不用；無虛，故邪不能獨(dú)傷人”討論-祖國醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)黃帝內(nèi)經(jīng)“內(nèi)外相合”致痹標(biāo)實(shí)：風(fēng)寒濕三邪“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”討論-祖國醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)諸病源候論隋巢元方“人體虛，腠理開，故受風(fēng)邪也”“風(fēng)寒之客肌膚，初始為痹，后傷陽經(jīng)，隨其虛處而停滯，與血相搏” 明清時(shí)期肝腎虛弱 腎實(shí)則骨有生氣筋骨作痛，肝腎之氣傷也無有不因肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕氣襲之王清任“痹有瘀血”-活血化瘀、宣通經(jīng)絡(luò)葉天士“久病入絡(luò)”討論-祖國醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)導(dǎo)師總結(jié)“溫養(yǎng)經(jīng)脈”治療思想重于溫養(yǎng)經(jīng)脈陽氣，活血行氣，散寒除濕，則達(dá)溫養(yǎng)關(guān)節(jié)之效本虛：肝腎不足病在陽經(jīng)陽

13、氣得溫則行標(biāo)實(shí)：寒、濕邪初為筋痹，久而入骨則成骨痹寒濕遇溫則散討論-現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)骨性關(guān)節(jié)炎的基本病理變化：關(guān)節(jié)壓力和異常生理機(jī)能 引起的軟骨細(xì)胞及軟骨下骨組織損傷。確切病因不明代謝失衡討論-現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)討論-現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)膝關(guān)節(jié)血供前面觀后面觀腘動(dòng)脈膝上外側(cè)動(dòng)脈膝上內(nèi)側(cè)動(dòng)脈膝中動(dòng)脈膝下外側(cè)動(dòng)脈膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈討論-現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)討論-溫養(yǎng)手法的作用機(jī)制溫養(yǎng)手法的配伍組成溫養(yǎng)手法的操作特點(diǎn)溫養(yǎng)手法的作用功效討論-溫養(yǎng)手法的作用機(jī)制 依據(jù)病機(jī) ： 肝腎不足、寒濕阻絡(luò)、筋脈痹阻基本手法組成：滾法、揉法、拿法、搓 法、分筋、理筋 整體扶正 溫養(yǎng)一身之陽氣 局部祛邪 祛局部之邪 溫養(yǎng)關(guān)節(jié) 臨證加減 以痛

14、為腧 溫養(yǎng)手法的配伍組成討論-溫養(yǎng)手法的作用機(jī)制手法施術(shù)在于神形合一，心到，手到以柔和為貴，剛?cè)嵯酀?jì)，動(dòng)作連貫細(xì)膩速度從容徐緩，使手法力度均勻溫?zé)嶙饔蒙钔笢仞B(yǎng)手法的操作特點(diǎn)討論-溫養(yǎng)手法的作用機(jī)制溫養(yǎng)陽氣，補(bǔ)益肝腎督脈為“陽脈之海”，命門、腰陽關(guān)、肝腧、腎腧溫養(yǎng)筋脈，改善血供手法作用的部位位于膝部主要血供處，通過溫?zé)嵝?yīng)和泵壓效應(yīng)，增強(qiáng)血運(yùn)，暢通脈道，達(dá)到溫養(yǎng)關(guān)節(jié)的目的。解痙鎮(zhèn)痛 ，滑利關(guān)節(jié)在痛點(diǎn)、筋結(jié)部位的分筋手法主要為疏通筋絡(luò)之瘀滯， 解除粘連，恢復(fù)肌腱韌帶的彈性溫養(yǎng)手法的作用功效成都中醫(yī)藥大學(xué)依經(jīng)絡(luò)的循行激發(fā)經(jīng)氣的運(yùn)行，達(dá)到調(diào)節(jié)作用。針刺的作用機(jī)制通過自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)臟腑功能。鎮(zhèn)痛效應(yīng)，

15、通過激活內(nèi)啡肽系統(tǒng)，釋放止痛物質(zhì)，緩解疼痛。結(jié)果與討論-療效評(píng)價(jià)臨床觀察示，手法較針刺更能有效改善膝關(guān)節(jié)僵直及促進(jìn)日常生活的能力的較快恢復(fù)疼痛改善情況病情改善情況觀察結(jié)果示，手法治療KOA能改善肢體的血液循環(huán)、緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的痙攣及粘連，能在一定程度緩解KOA的癥狀臨床觀察示，手法與針刺均能有效改善KOA疼痛，但其各自鎮(zhèn)痛的效應(yīng)不盡相同關(guān)節(jié)功能改善情況結(jié)果與討論-療效評(píng)價(jià)結(jié)論溫養(yǎng)手法治療KOA能較好的改善膝關(guān)節(jié)的疼痛及功能活動(dòng)度溫養(yǎng)手法治療KOA的作用機(jī)制可能是通過溫養(yǎng)關(guān)節(jié)經(jīng)脈，改善關(guān)節(jié)血供而達(dá)到的。問題與展望四：?jiǎn)栴}與展望問題與展望受資金及條件限制，樣本量不大，臨床觀察時(shí)間較短，有待于以后進(jìn)一步進(jìn)行大樣本多中心的臨床研究。僅著重觀察了兩種中醫(yī)外治法療效的比較，較為局限，有必要進(jìn)行發(fā)揮中醫(yī)藥內(nèi)治整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合中醫(yī)藥外治的研究，以取得更好的療效。 中醫(yī)手法療效明確，但此類研究多為臨床病例觀察，缺少客觀參數(shù)，制約了中醫(yī)傳統(tǒng)手