宮頸癌前病變new課件

1、 宮頸癌的發(fā)生是一個由癌前病變衍變?yōu)榘┑倪B續(xù)病理過程，即由宮頸的不典型增生至原位癌，最終發(fā)展為浸潤癌。宮頸癌前病變 所有可能發(fā)展為宮頸浸潤癌的宮頸病變。 發(fā)生率宮頸癌前病變的發(fā)生率在不同人種及社會階層中有較大差別。在美國，白人中的發(fā)生率為45/10萬。在全部宮頸細(xì)胞涂片中的發(fā)生率約為1.56。我國統(tǒng)計851,818例宮頸脫落細(xì)胞檢查宮頸癌前病變的發(fā)病率約為3.8.其中LSIL 2.5，HSIL0.5，SC95%人類乳頭狀病毒( HPV)流行病學(xué)生殖道HPVs在有性活動的人群中普遍存在，每一個婦女在一生中都有可能暴露于HPVs的一種或多種亞型。 HPV感染具有明顯的年齡相關(guān)性。調(diào)查3,800例1

2、840歲的婦女，感染率為39%。感染的高峰年齡為1733歲，每年新感染病例的高峰年齡為2024歲。在感染陽性者中有50%的至少感染了2種或2種以上的亞型，平均26種，其中77%至少感染一種高危亞型。人類乳頭狀病毒( HPV)HPV感染的轉(zhuǎn)歸大多數(shù)HPV的感染是暫時性的感染持續(xù)的時間平均814個月超過90%的病例在2年內(nèi)感染消退約有1%的感染者出現(xiàn)外生殖道濕疣，5%10%的感染者發(fā)展為CIN。人類乳頭狀病毒( HPV)影響感染轉(zhuǎn)歸的主要因素包括感染的亞型：HPV16、18。感染持續(xù)的時間：同一種致癌HPV亞型持續(xù)存在，發(fā)生HSIL的RR為1012。 其它因素：機體的免疫功能降低、吸煙、以及男性伴

3、侶的性行為等。 人類乳頭狀病毒(HPV)低度或無致癌危險病毒：HPV 6、11、26、42、44、54、70、73， 一般伴隨尖銳濕疣或低度鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN I)，極少引起浸潤癌。 人類乳頭狀病毒( HPV)中度致癌危險病毒：HPV 31、33、35、39、51、52、55、58、59、66、68。高度致癌危險病毒：HPV16、18、45、56，通常并發(fā)CIN II、III和 浸潤癌。三、病理組織學(xué)宮頸濕疣：保持正常鱗狀上皮的結(jié)構(gòu)，但在上皮的中層和淺層有凹空細(xì)胞(koilocyte)。2、宮頸鱗狀上皮不典型增生：基本特點是上皮細(xì)胞既具有異型性，又保持分化能力。宮頸鱗狀上皮不典型增生 輕度

4、不典型增生：細(xì)胞僅限于上皮層的下1/3， 細(xì)胞異型性輕，可見核分裂相。中度不典型增生：細(xì)胞限于上皮層的下2/3，異型性明顯，核分裂較多。重度不典型增生：細(xì)胞擴展至上皮層的2/3以上 細(xì)胞的異型性顯著。 3、原位癌： 鱗狀上皮的全層均為不典型增生的細(xì)胞；上皮分層結(jié)構(gòu)消失，細(xì)胞極向消失；基底膜完整 4、宮頸癌前病變的描述：宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）鱗狀上皮內(nèi)病變( SIL) 低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low grade squamous intraepithelial lesion, LGSIL) 高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high grade spuamous intraepithelial lesion,

5、HGSIL)四、自然病程及轉(zhuǎn)歸病變消退持續(xù)不變病變進(jìn)展 自然消退 持續(xù)存在 疾病進(jìn)展CIN 1 57% 11% (0.3%)CIN 2 43% 35% 22%CIN 3 32% 56% 14% CIN I和CIN IICIN III約需38年；CIN III浸潤癌約需1015年。35歲以下患者病變進(jìn)展的機會明顯增加，時間大大縮短。病變進(jìn)展的相關(guān)因素五、臨床表現(xiàn)年齡癥狀體征六、診 斷 1、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查2、陰道鏡檢查及陰道鏡下的活檢3、宮頸管診刮(ECC)4、宮頸錐切 1、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查48小時內(nèi)無性交或清洗陰道；非月經(jīng)期； 停用陰道內(nèi)抗生素或抗霉菌48h后；于陰道雙合診檢查前。宮頸細(xì)胞學(xué)診斷的

6、報告方式巴氏五級分類法 WHO報告系統(tǒng) Bethesda系統(tǒng) Bethesda系統(tǒng)標(biāo)本量對診斷評價的意義；診斷總的范圍；描述性診斷；上皮細(xì)胞異常；腺細(xì)胞異常；激素評估。 宮頸細(xì)胞學(xué)診斷術(shù)語的比較巴氏系統(tǒng) WHO系統(tǒng) Bethesda系統(tǒng)巴氏I級 正常 正常范圍巴氏II級 非典型細(xì)胞 良性細(xì)胞改變或ASCUS巴氏III級 不典型增生 鱗狀上皮細(xì)胞異常 輕度不典型增生 低度鱗狀上皮內(nèi)病變 中度不典型增生 高度鱗狀上皮內(nèi)病變 重度不典型增生 高度鱗狀上皮內(nèi)病變 巴氏IV級 原位癌 高度鱗狀上皮內(nèi)病變巴氏V級 浸潤性鱗癌 鱗癌 腺癌 腺癌 2、陰道鏡檢查及陰道鏡下的活檢診斷癌前病變和宮頸癌的主要方法病

7、變邊緣的清晰程度醋白試驗的顏色血管結(jié)果的類型碘染色的反應(yīng)3、宮頸管診刮(ECC)鱗柱交界部內(nèi)移可疑病變累及宮頸管可疑腺癌許多中心作為診斷常規(guī) 4、宮頸錐切陰道鏡下不能觀察到鱗-柱交接部ECC報告CIN 2-3陰道鏡檢查懷疑隱匿型浸潤，活檢為CIN 3細(xì)胞學(xué)檢查和組織學(xué)檢查結(jié)果差別過大 5、HPVDNA檢測（HC2）目前唯一獲得美國FDA批準(zhǔn)的，可以 應(yīng)用于臨床的診斷方法。對13種常見的高危型HPV進(jìn)行半定量測定 。HC2、巴氏涂片、TCT等三種方法診斷HSIL的敏感性分別為100%，68%，88%；特異性分別為86%、95%、93%。診斷的陰性預(yù)測值達(dá)到100% HPV檢測（HC2）用于對不正

8、常細(xì)胞學(xué)結(jié)果的評估，以減少臨床隨診的次數(shù)。檢測的評估標(biāo)準(zhǔn)較細(xì)胞學(xué)篩查更為客觀，從而減少了檢測者之間的變異。提供一種方便的變通式檢測方法以解決重要的細(xì)胞學(xué)異常。與細(xì)胞學(xué)方法相結(jié)合可以延長宮頸癌篩查的間期，特別對于老年婦女。七、治療和處理治療的目的:控制局部病變,防止病變發(fā)展為更高等級的不典型增生或浸潤癌。治療的前提:經(jīng)陰道鏡檢查和活檢，病變的性質(zhì)和范圍診斷明確，特別是確認(rèn)無浸潤癌。治療的方法宮頸病變的表面切除或破壞 宮頸錐形切除全子宮切除 宮頸病變的表面切除或破壞 （ablation）一般僅用于低度鱗狀上皮內(nèi)病變，病變完全暴露于宮頸外口表面。宮頸冷凍、二氧化碳激光、電凝 或電烙。并發(fā)癥:感染、出

9、血、宮頸狹窄等。宮頸錐形切除術(shù)激光錐切冷刀錐切宮頸電切(loop electrosurgical excision procedure LEEP)并發(fā)癥:出血、感染、宮頸狹窄以及宮頸機能不全 全子宮切除高度鱗狀上皮內(nèi)病變，無浸潤癌； 無生育要求；合并其它需要手術(shù)治療的婦科疾??；宮頸管病變，錐切未凈；絕經(jīng)后宮頸萎縮，無法錐切；隨診條件差等。 對不正常陰道細(xì)胞學(xué)涂片的處理對診斷無決定意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞 (ASCUS)非典型腺細(xì)胞(AGC和AIS)低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)妊娠期HSIL和LSIL ASC-US的處理重復(fù)兩次宮頸細(xì)胞學(xué)涂片立即陰道鏡檢查以及對高危亞型HPV的DNA檢測 ASC-H的處理陰道鏡檢查 非典型腺細(xì)胞(AGC和AIS)的處理陰道鏡檢查宮頸管活檢35歲或不明原因陰道出血的年輕婦女，還應(yīng)行子宮內(nèi)膜活檢。 低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)陰道鏡檢查下的宮頸活檢。對無肉眼可見病變的病例，如檢查操作滿意，移行帶清晰，應(yīng)行宮頸管活檢。對于未暴露出移行帶的不滿意陰道鏡檢查術(shù)，應(yīng)行宮頸管活檢。診斷性的電切(LEEP)不應(yīng)常規(guī)用于缺乏組織學(xué)CIN證據(jù)的LSI