宮頸癌前病變new課件

1、 宮頸癌的發(fā)生是一個由癌前病變衍變?yōu)榘┑倪B續(xù)病理過程，即由宮頸的不典型增生至原位癌，最終發(fā)展為浸潤癌。宮頸癌前病變 所有可能發(fā)展為宮頸浸潤癌的宮頸病變。 發(fā)生率宮頸癌前病變的發(fā)生率在不同人種及社會階層中有較大差別。在美國，白人中的發(fā)生率為45/10萬。在全部宮頸細胞涂片中的發(fā)生率約為1.56。我國統(tǒng)計851,818例宮頸脫落細胞檢查宮頸癌前病變的發(fā)病率約為3.8.其中LSIL 2.5，HSIL0.5，SC95%人類乳頭狀病毒( HPV)流行病學生殖道HPVs在有性活動的人群中普遍存在，每一個婦女在一生中都有可能暴露于HPVs的一種或多種亞型。 HPV感染具有明顯的年齡相關性。調(diào)查3,800例1

2、840歲的婦女，感染率為39%。感染的高峰年齡為1733歲，每年新感染病例的高峰年齡為2024歲。在感染陽性者中有50%的至少感染了2種或2種以上的亞型，平均26種，其中77%至少感染一種高危亞型。人類乳頭狀病毒( HPV)HPV感染的轉(zhuǎn)歸大多數(shù)HPV的感染是暫時性的感染持續(xù)的時間平均814個月超過90%的病例在2年內(nèi)感染消退約有1%的感染者出現(xiàn)外生殖道濕疣，5%10%的感染者發(fā)展為CIN。人類乳頭狀病毒( HPV)影響感染轉(zhuǎn)歸的主要因素包括感染的亞型：HPV16、18。感染持續(xù)的時間：同一種致癌HPV亞型持續(xù)存在，發(fā)生HSIL的RR為1012。 其它因素：機體的免疫功能降低、吸煙、以及男性伴

3、侶的性行為等。 人類乳頭狀病毒(HPV)低度或無致癌危險病毒：HPV 6、11、26、42、44、54、70、73， 一般伴隨尖銳濕疣或低度鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN I)，極少引起浸潤癌。 人類乳頭狀病毒( HPV)中度致癌危險病毒：HPV 31、33、35、39、51、52、55、58、59、66、68。高度致癌危險病毒：HPV16、18、45、56，通常并發(fā)CIN II、III和 浸潤癌。三、病理組織學宮頸濕疣：保持正常鱗狀上皮的結(jié)構(gòu)，但在上皮的中層和淺層有凹空細胞(koilocyte)。2、宮頸鱗狀上皮不典型增生：基本特點是上皮細胞既具有異型性，又保持分化能力。宮頸鱗狀上皮不典型增生 輕度

4、不典型增生：細胞僅限于上皮層的下1/3， 細胞異型性輕，可見核分裂相。中度不典型增生：細胞限于上皮層的下2/3，異型性明顯，核分裂較多。重度不典型增生：細胞擴展至上皮層的2/3以上 細胞的異型性顯著。 3、原位癌： 鱗狀上皮的全層均為不典型增生的細胞；上皮分層結(jié)構(gòu)消失，細胞極向消失；基底膜完整 4、宮頸癌前病變的描述：宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）鱗狀上皮內(nèi)病變( SIL) 低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low grade squamous intraepithelial lesion, LGSIL) 高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high grade spuamous intraepithelial lesion,

5、HGSIL)四、自然病程及轉(zhuǎn)歸病變消退持續(xù)不變病變進展 自然消退 持續(xù)存在 疾病進展CIN 1 57% 11% (0.3%)CIN 2 43% 35% 22%CIN 3 32% 56% 14% CIN I和CIN IICIN III約需38年；CIN III浸潤癌約需1015年。35歲以下患者病變進展的機會明顯增加，時間大大縮短。病變進展的相關因素五、臨床表現(xiàn)年齡癥狀體征六、診 斷 1、宮頸細胞學檢查2、陰道鏡檢查及陰道鏡下的活檢3、宮頸管診刮(ECC)4、宮頸錐切 1、宮頸細胞學檢查48小時內(nèi)無性交或清洗陰道；非月經(jīng)期； 停用陰道內(nèi)抗生素或抗霉菌48h后；于陰道雙合診檢查前。宮頸細胞學診斷的

6、報告方式巴氏五級分類法 WHO報告系統(tǒng) Bethesda系統(tǒng) Bethesda系統(tǒng)標本量對診斷評價的意義；診斷總的范圍；描述性診斷；上皮細胞異常；腺細胞異常；激素評估。 宮頸細胞學診斷術語的比較巴氏系統(tǒng) WHO系統(tǒng) Bethesda系統(tǒng)巴氏I級 正常 正常范圍巴氏II級 非典型細胞 良性細胞改變或ASCUS巴氏III級 不典型增生 鱗狀上皮細胞異常 輕度不典型增生 低度鱗狀上皮內(nèi)病變 中度不典型增生 高度鱗狀上皮內(nèi)病變 重度不典型增生 高度鱗狀上皮內(nèi)病變 巴氏IV級 原位癌 高度鱗狀上皮內(nèi)病變巴氏V級 浸潤性鱗癌 鱗癌 腺癌 腺癌 2、陰道鏡檢查及陰道鏡下的活檢診斷癌前病變和宮頸癌的主要方法病

7、變邊緣的清晰程度醋白試驗的顏色血管結(jié)果的類型碘染色的反應3、宮頸管診刮(ECC)鱗柱交界部內(nèi)移可疑病變累及宮頸管可疑腺癌許多中心作為診斷常規(guī) 4、宮頸錐切陰道鏡下不能觀察到鱗-柱交接部ECC報告CIN 2-3陰道鏡檢查懷疑隱匿型浸潤，活檢為CIN 3細胞學檢查和組織學檢查結(jié)果差別過大 5、HPVDNA檢測（HC2）目前唯一獲得美國FDA批準的，可以 應用于臨床的診斷方法。對13種常見的高危型HPV進行半定量測定 。HC2、巴氏涂片、TCT等三種方法診斷HSIL的敏感性分別為100%，68%，88%；特異性分別為86%、95%、93%。診斷的陰性預測值達到100% HPV檢測（HC2）用于對不正

8、常細胞學結(jié)果的評估，以減少臨床隨診的次數(shù)。檢測的評估標準較細胞學篩查更為客觀，從而減少了檢測者之間的變異。提供一種方便的變通式檢測方法以解決重要的細胞學異常。與細胞學方法相結(jié)合可以延長宮頸癌篩查的間期，特別對于老年婦女。七、治療和處理治療的目的:控制局部病變,防止病變發(fā)展為更高等級的不典型增生或浸潤癌。治療的前提:經(jīng)陰道鏡檢查和活檢，病變的性質(zhì)和范圍診斷明確，特別是確認無浸潤癌。治療的方法宮頸病變的表面切除或破壞 宮頸錐形切除全子宮切除 宮頸病變的表面切除或破壞 （ablation）一般僅用于低度鱗狀上皮內(nèi)病變，病變完全暴露于宮頸外口表面。宮頸冷凍、二氧化碳激光、電凝 或電烙。并發(fā)癥:感染、出

9、血、宮頸狹窄等。宮頸錐形切除術激光錐切冷刀錐切宮頸電切(loop electrosurgical excision procedure LEEP)并發(fā)癥:出血、感染、宮頸狹窄以及宮頸機能不全 全子宮切除高度鱗狀上皮內(nèi)病變，無浸潤癌； 無生育要求；合并其它需要手術治療的婦科疾??；宮頸管病變，錐切未凈；絕經(jīng)后宮頸萎縮，無法錐切；隨診條件差等。 對不正常陰道細胞學涂片的處理對診斷無決定意義的非典型鱗狀上皮細胞 (ASCUS)非典型腺細胞(AGC和AIS)低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)妊娠期HSIL和LSIL ASC-US的處理重復兩次宮頸細胞學涂片立即陰道鏡檢查以及對高危亞型HPV的DNA檢測 ASC-H的處理陰道鏡檢查 非典型腺細胞(AGC和AIS)的處理陰道鏡檢查宮頸管活檢35歲或不明原因陰道出血的年輕婦女，還應行子宮內(nèi)膜活檢。 低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)陰道鏡檢查下的宮頸活檢。對無肉眼可見病變的病例，如檢查操作滿意，移行帶清晰，應行宮頸管活檢。對于未暴露出移行帶的不滿意陰道鏡檢查術，應行宮頸管活檢。診斷性的電切(LEEP)不應常規(guī)用于缺乏組織學CIN證據(jù)的LSI