A慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服務(wù)記錄手冊(cè)

1、A慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服務(wù)記錄手冊(cè) 作者:日期:扶貧項(xiàng)目慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服務(wù)記錄手冊(cè)姓名：性別：年齡：住址：市縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)村電話：四川省疾控中心2017年制隨訪表說明：1本表為慢性阻塞性肺疾病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。表格中有序號(hào)的選項(xiàng)在口中填寫選項(xiàng)序號(hào)，沒有序號(hào)的在相應(yīng)選項(xiàng)前口畫“V。編號(hào)填寫：第一段為4位數(shù)字，為身份證號(hào)前4位數(shù)；第二段為6位數(shù)字，為身份證號(hào)后6位數(shù)。2詢問患者基本癥狀，有無咳嗽、咳痰、呼吸困難。根據(jù)隨訪表中對(duì)相應(yīng)癥狀的說明，隨訪醫(yī)生仔細(xì)詢問患者真實(shí)癥狀，選填相對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)?？人猿潭日f明：輕度：間斷咳嗽，不影響正常工作和生活。中度：介于輕度與重度之

2、間。重度：晝夜頻繁咳嗽或連續(xù)咳嗽，影響工作和睡眠?？忍盗空f明：少痰：晝夜咯痰量10ml。中痰量：晝夜咯痰量1050ml。多痰：晝夜咯痰量50ml。3詢問患者日常生活情況，包括吸煙史、日常生活是否燒柴、運(yùn)動(dòng)情況。吸煙史為跳問，若第1題回答為否則不需回答后續(xù)問題；若回答為“是，則需詢問患者具體吸煙情況，包括開始吸煙時(shí)間及吸煙量。日常生活燒柴包括煮飯、燒水等是否燃燒木材、干稻草、玉米秸稈等生物質(zhì)燃料。運(yùn)動(dòng)情況主要詢問患者除日常生活活動(dòng)外，是否有額外的活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)。4每年一次全面健康體檢，患者肺功能檢查在秋季進(jìn)行，將檢查相關(guān)結(jié)果記錄在隨訪表中。若有多次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，記錄在隨訪表中。5詢問患者目前用藥情

3、況，包括藥品名稱、用法及用量，不良反應(yīng)。月服藥：規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，不服藥即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。藥物種類說明：不同作用機(jī)制的藥物列出常見藥品名稱以供參考。不同藥物有不同的不良反應(yīng)，在隨訪表格中填寫相應(yīng)序號(hào)。P2受體激動(dòng)劑+吸人激素：常見藥品名稱有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福美特羅、沙美特羅氟替卡松。該類藥物常見不良反應(yīng)：無頭痛心悸手抖感染其他?？鼓憠A藥：常見藥品名稱有噻托嗅銨、異丙托嗅銨、氧托嗅銨。該類藥物常見不良反應(yīng)：無口干便秘真菌感染其他。茶堿類：常見藥品名稱有氨茶堿、二羥丙茶堿，茶堿緩釋片。該類藥物常見不良反應(yīng)：無惡心嘔吐心悸失眠

4、其他?？诜に仡悾撼Ｒ娝幤访Q有強(qiáng)的松片，地塞米松片，潑尼松片。該類藥物常見不良反應(yīng):無消化道潰瘍感染血糖異常血壓升高骨質(zhì)疏松其他。祛痰藥：常見藥品名稱有氨嗅索、愈創(chuàng)甘油醚、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、桃金娘油、溴己新、氯化銨、碘化鉀。該類藥物常見不良反應(yīng)：無過敏惡心嘔吐其他。其他藥物，填寫上藥品名稱，按隨訪表格詢問患者用藥劑量、用法、不良反應(yīng)。6詢問患者過去一年的就診情況，是否因慢阻肺疾病住過院及因本病住院的次數(shù)。7隨訪情況分類：若本次隨訪，患者綜合情況較好、CAT評(píng)分上次評(píng)分，或評(píng)分20分，則患者情況穩(wěn)定視為“滿意”若患者短期內(nèi)癥狀急性加重，痰量增多、呈膿性或粘液性，伴隨發(fā)熱等炎性癥狀(不論C

5、AT評(píng)分為多少)及出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或CAT評(píng)分已達(dá)20分以上(嚴(yán)重或非常嚴(yán)重),均視為不滿意”預(yù)約2周后進(jìn)行再次隨訪，若2周后隨訪結(jié)果仍不滿意建議患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診尋求更好治療。8隨訪指導(dǎo)記錄：隨訪醫(yī)生給予的隨訪指導(dǎo)記錄在本欄中。根據(jù)本次隨訪情況分類，評(píng)價(jià)為“滿意”的患者隨訪醫(yī)生囑其按照醫(yī)囑繼續(xù)用藥，勸誡患者戒煙，建議接種流感疫苗，預(yù)防感冒，生活作息規(guī)律，多吃蔬菜水果及優(yōu)質(zhì)蛋白食品。評(píng)價(jià)為不滿意”的患者，根據(jù)情況對(duì)患者增加藥量或更換、加用其他藥物，若情況嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)一步處理，建議立即轉(zhuǎn)診，尋求更專業(yè)、規(guī)范的治療。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如xx市人民醫(yī)院呼吸科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)

6、診原因。下次隨日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者隨訪表（年度）姓名：編號(hào)：口口一確診信息表（僅第一次填寫）肺功能FEV1/FVC值：%FEV1%預(yù)計(jì)值：%診斷醫(yī)院吸煙史（以往或現(xiàn)在）1、是否吸煙或曾吸煙？否是（本題回答“否”則不需回答后續(xù)問題）2、開始吸煙年齡：口20歲3、吸煙量：口20支/天口20-40支/天口40支/天4、戒煙：是否苴他說明隨訪表隨訪日期隨訪1隨訪2隨訪3隨訪方式1.面訪2.網(wǎng)絡(luò)、電話1.面訪2網(wǎng)絡(luò)、電話1.面訪2.網(wǎng)絡(luò)、電話癥狀咳嗽1無咳嗽輕度3中度4重度1無

7、咳嗽輕度中度4重度1無咳嗽輕度中度4重度咳痰1無痰少痰3中量痰多痰1無痰少癡中量痰多痰1無痰少癡中量痰多痰為蹌帀閡黛翱wwmw書決音舁綏翦劇購?fù)暸e業(yè)皐聲口I倔購?fù)Ｅe業(yè)皐聲口必事以翱妝屮0$歐0謨瞬歐罔王尼哥口星口1駝歐0謨囁歐罔王尼哥口星口1駝歐0謨瞬歐罔王尼哥口星口1WW昱書*一辛駛輕和土回乙tMl輕和土回乙tMl輕和土回乙tMl|WW|對(duì)顯宙聲彳圍士堀顯魯比；才豈顯/#w茸聲彳圍士堀顯魯比;才豈顯顯錄畀聲彳圍士堀顯魯比為背顯|w|聲彳圍士堀顯魯比為習(xí)偉紊鮒菲聲彳圍士堀顯魯比:才習(xí)顯WWWW礦彳圍士堀顯魯比:才習(xí)顯wvw勃送|S2IS2IS2I細(xì)曲芒魚f17巒和國(guó)鷺斎傲曲乙!細(xì)曲芒魚ri

8、z巒和國(guó)鷺皤暢曲z跆口細(xì)曲芒魚f17巒和國(guó)鷺皤暢曲乙跆口（聯(lián)歹）務(wù)鐳換缶早昱書箏卑蟲弔哥口星口哥口星口哥口星口莆槨星者蟲弔黑目者口星功曲頃昴率曲頃星者（潴回習(xí)卩易回星W畢2”垣“耶換士”易回出“華冒劉以駆”隸嘿番醉）（改一翳當(dāng)）W0憶耳：橢舄%IAHJ%A3d/IAHda憶耳：橢舄%IAHJ%A3d/IAHd0憶嚴(yán)橢舄%IAHJ%A3d/IAHd皐解舉農(nóng)MW勃皐略也辭冒翳礙獨(dú)購呈臊日”礙髀隔衛(wèi)關(guān)圭雖寫?yīng)毬勑倍∪A爭(zhēng)乎詢乙函J屜他辺滋制2略也辭冒翳礙獨(dú)購呈臊日”礙髀隔衛(wèi)關(guān)圭雖寫?yīng)毬勑倍∪A爭(zhēng)乎詢乙剛*U觸同他辺諸倒1口略也翠觸驛礙獨(dú)購呈臊日t礙髀隔衛(wèi)松雖寫?yīng)毬勑倍∪A爭(zhēng)乎詢乙剛*U觸同他辺諸倒1口駆圉

9、觀屈 嗽咳直我痰多很多很有我覺感的悶胸的重很有我來氣過不喘常非覺感我，時(shí)樓層一爬或坡爬我當(dāng)-/丿丿/丿、/1丿：-/:響影的托俎幔受很都動(dòng)活何任的里家在我過出外有沒來從以所我，肺阻慢有我為因好不常非眠睡的我，肺阻嗖有我為因有沒都力精點(diǎn)一我”微輕喈病“為分！值分”分4A7esoT候時(shí)有為分30enln少很為分1/-rLJJ主-矢真1/-rLJJ主-矢-411真1/-rLJJ.主-矢真5等中“為值分V9”重嚴(yán)“為蛋值分V9”重嚴(yán)常非“為1值分：價(jià)評(píng)分得。數(shù)分應(yīng)相出畫勾后問詢emuemf。間時(shí)有所為分5tso候時(shí)數(shù)多大為21vlerak少極為分nreve不從為分O,牛發(fā)reve不從是即分O法方分評(píng)-

10、一-一-一Z4mmmmmm3一3一3一33一3一3一32一一J1I-:介甲分潯一一J1I-:介甲分潯一一J1I-:介甲分潯n11、1.*74、1.*74、1.*74O嗽咳不從我有沒也痰點(diǎn)一我覺感的悶胸有沒也點(diǎn)一我來氣過不喘到感不并我，時(shí)樓屋一爬或坡爬我當(dāng)-17/JJ-/響影的托俎幔受不都動(dòng)勞何任的里家在我出夕就0T出夕我當(dāng)每好常非眠睡我盛旺力精我分一分I?分一分1?分一分1?1訪隨訪訪。一題冋道8下以成完并人他其問詢要不中程過成完，卷冋本成完立獨(dú)你請(qǐng)。益獲中療治從你使以案方療治你整調(diào)生醫(yī)治主的你助幫以可，值分的試測(cè)及以答回的你，響影的量質(zhì)活生日每和康健的你對(duì)評(píng)生醫(yī)治主的你和你助幫以可卷問本1度

11、年一二了FT刀評(píng)試測(cè)估評(píng)1DEY病疾肺性塞阻性慢慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者隨訪表（年度）姓名：編號(hào):口口一確診信息表（僅第一次埴寫）肺功能FEV1/FVC值：%FEV1%預(yù)計(jì)值：%診斷醫(yī)院吸煙史（以往或現(xiàn)在）1、是否吸煙或曾吸煙？否是（本題回答“否”則不需回答后續(xù)問題）2、開始吸煙年齡：口20歲3、吸煙量：口20支/天口20-40支/天口40支/天4、戒煙：是否苴他說明隨訪表隨訪日期隨訪1隨訪2隨訪3隨訪方式1.面訪2.網(wǎng)絡(luò)、電話1.面訪2網(wǎng)絡(luò)、電話1.面訪2.網(wǎng)絡(luò)、電話癥狀咳嗽1無咳嗽輕度3中度4重度1無咳嗽輕度3中度4重度1無咳嗽輕感中度4重度咳痰1無痰少痰3中量痰多痰1無痰少痰3中

12、二量痰多痰1無痰少痰3中量痰多痰呼吸困難1劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感氣短2快步走或上樓時(shí)感氣短3平地正常行走感氣短4日?；顒?dòng)感氣短5靜息狀態(tài)下感氣短1劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感氣短2快步走或上樓時(shí)感氣短3平地正常行走感氣短4日常活動(dòng)感氣短5靜息狀態(tài)下感氣短1劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感氣短2快步走或上樓時(shí)感氣短3平地正常行走感氣短4日常活動(dòng)感氣短5靜息狀態(tài)下感氣短查體隨訪肺功能檢查FEV1/FCV%FEV1%檢無條件檢查年月日FEV1/FCV%FEV1%檢無條件檢查年月日FEV1/FCV%FEV1%檢無條件檢查年月日生活方式是否戒煙（只埴一次）（如果前述“確診信息表”中回答“不吸煙”或“已戒則無需回答此問題）是否吸煙或曾吸煙否是日常生活

13、是否燒柴否是否是否是是否有呼吸鍛煉（多選）1無2呼吸操3縮唇呼吸4腹式呼吸1無2呼吸操3縮唇呼吸4腹式呼吸1無2呼吸操3縮唇呼吸4腹式呼吸用藥情況82愛體激動(dòng)劑+吸入激素藥品名：次數(shù)123次數(shù)/日123藥物不良反123劑量應(yīng)抗膽堿藥藥品名.劑量次數(shù)/日藥物不良反-應(yīng)茶堿類藥品名劑量次數(shù)/日藥物不良反-應(yīng)口服激素類藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反-應(yīng)祛痰藥藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反-應(yīng)其他藥物藥品名：劑量次數(shù)日藥物不良反-應(yīng)服藥依從性1.規(guī)律2間3不服藥1.規(guī)律2間3不服藥1.規(guī)律2間3不服藥過去一年是否因本病住院1否是2住院次數(shù)欠衛(wèi)次次1否是2住院次數(shù)|!次迄次次1否是2住院次數(shù)欠迄次口2欠

14、此次隨訪情況分類滿意不滿意周后再次隨訪亍滿意不滿意周后再次隨訪亍滿意不滿意周后再次隨訪隨訪指導(dǎo)記錄轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別轉(zhuǎn)診預(yù)約隨訪間下次隨訪時(shí)間隨訪醫(yī)生簽名嗽咳直痰多很多很有我覺感的悶胸的重很有我來氣過不喘常非覺感我，時(shí)樓層一爬或坡爬我當(dāng)響影的肺阻慢受很都動(dòng)活何任的里家在我過出外有沒來從以所我，肺阻慢有我為因好不常非眠睡的我，肺阻嗖有我為因有沒都力精點(diǎn)一我-微輕喈病“為分！值分”等中“為值分V9”重嚴(yán)“為蛋值分V9”重嚴(yán)常非“為1值分：價(jià)評(píng)分得。數(shù)分應(yīng)相出畫勾后問詢emuemfona間時(shí)有所為分5tso候時(shí)數(shù)多大為分4emo沈候時(shí)有為分e=:二-少很為分21vlerak少極為分11reve不從為分O,牛發(fā)reve不從是即分O法方分評(píng)1/-rLJJ主-矢-411真1/-rLJJ主-矢-411真1/-rLJJ.主-矢真一我_LdLdLdLdLdLdLdorrnrnrn_il_i_il_i_il_i553評(píng)分得評(píng)分得評(píng)分得嗽咳不從我有沒也痰點(diǎn)一我覺感的悶胸