人衛(wèi)版內(nèi)科學(xué)第十一章系統(tǒng)性硬化病

1、第十一章 系統(tǒng)性硬化病重點難點熟悉了解掌握系統(tǒng)性硬化?。⊿Sc）的臨床表現(xiàn)、分類標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷和治療要點SSc的自身抗體檢查SSc的病因、發(fā)病機(jī)制和病理特點一、概 述內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）概念系統(tǒng)性硬化病（systemic sclerosis，SSc）曾稱硬皮病（scleroderma）、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化，臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征，可影響心、肺和消化道等器官的全身性疾病。（二）流行病學(xué)患病率50300/100萬人口。發(fā)病高峰年齡3050歲；女性多見，男女比例1:314。二、病因和發(fā)病機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）病因遺傳有研究顯示與HLA-類基因相關(guān)。環(huán)境因素一些化學(xué)物質(zhì)，如長

2、期接觸聚氯乙烯、有機(jī)溶劑。性別育齡婦女發(fā)病率明顯高于男性，雌激素與本病發(fā)病可能有關(guān)。免疫異常SSc存在廣泛的免疫異常。（二）發(fā)病機(jī)制免疫系統(tǒng)功能失調(diào)，產(chǎn)生多種自身抗體、細(xì)胞因子等引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，刺激成纖維 細(xì)胞合成膠原功能異常，導(dǎo)致血管壁和組織纖維化。三、病 理內(nèi)科學(xué)（第九版）病理特點：血管病變、膠原增殖、纖維化。血管病變主要見于小動脈、微細(xì)動脈和毛細(xì)血管。四、臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）（一） 早期表現(xiàn) 約80的患者首發(fā)癥狀為雷諾現(xiàn)象?？上扔诒静〉钠渌憩F(xiàn)（如關(guān)節(jié)炎、內(nèi)臟受累）幾個月甚至15年（大部分5年內(nèi)）出現(xiàn)。（二）皮膚 呈對稱性皮膚增厚皮膚增厚，變緊變硬。一般先見于手指及面部，然后向

3、軀干蔓延。典型皮膚病變一般經(jīng)過三個時期：腫脹期 硬化期 萎縮期（三）關(guān)節(jié)、肌肉6080的病例關(guān)節(jié)周圍肌腱、筋膜、皮膚纖維化可引起關(guān)節(jié)疼痛。晚期由于皮膚和腱鞘纖維化，發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮畸形。皮膚嚴(yán)重受累者常有肌無力，為失用性肌萎縮或累及肌肉。四、臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）（四）胃腸道約70的患者出現(xiàn)消化道異常。食管受累最常見，表現(xiàn)為吞咽食物后有發(fā)噎感，以及燒心感、夜間胸骨后痛，多為食管下段功能失調(diào)、括約肌受損所致。胃部和腸道可出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，引起消化道出血。也可出現(xiàn)全胃腸低動力癥。（五）肺病2/3以上的患者有肺部受累，是本病最主要的死亡原因。最常見的肺部病變?yōu)殚g質(zhì)性肺疾病，其中非特異性間質(zhì)性肺炎為主。

4、另一多見肺部病變是肺動脈高壓。肺間質(zhì)病變多見于彌漫皮膚型SSc ，肺動脈高壓多見于CREST綜合征。四、臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）（六）心臟 可出現(xiàn)心包、心肌、心傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，與心肌纖維化有關(guān)?？梢娋徛l(fā)展的無癥狀心包積液。心肌受損多見于彌漫皮膚型，表現(xiàn)為呼吸困難、心悸、心前區(qū)痛等。（七）腎臟腎臟損害提示預(yù)后不佳。多見于彌漫型SSc早期（起病4年內(nèi)）。硬皮病腎危象，表現(xiàn)為急進(jìn)性惡性高血壓、急性腎衰竭、蛋白尿、鏡下血尿等。（八）其他眼干和（或）口干；三叉神經(jīng)痛、腕管綜合征、周圍神經(jīng)病等。約半數(shù)出現(xiàn)抗甲狀腺抗體，可伴甲狀腺功能低下及甲狀腺纖維化。五、臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）面具臉指端壞疽六、SSc分

5、型內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）彌漫皮膚型SSc皮膚纖維化除累及肢體遠(yuǎn)端和近端、面部和頸部外，尚累及胸部和腹部皮膚。本型病情進(jìn)展快，預(yù)后較差。多伴有內(nèi)臟病變?？筍cl-70抗體陽性率高。（二）局限皮膚型SSc 皮膚病變局限于肘（膝）的遠(yuǎn)端，可有顏面和頸部受累。該型進(jìn)展慢。抗著絲點抗體（ACA）陽性率高。CREST綜合征為本病的一種特殊類型，ACA陽性率高，表現(xiàn)為軟組織鈣化 （calcinosis）、雷諾現(xiàn)象（Raynaud phenomenon）、食管運動功能障礙（esophageal dysmotility）、硬指（sclerodactyly）及毛細(xì)血管擴(kuò)張（telangiectasis）。六、SS

6、c分型內(nèi)科學(xué)（第九版）（三）無皮膚硬化的SSc 無皮膚硬，但是伴有SSc的特征性的臨床表現(xiàn)和血清學(xué)異常。（四）硬皮病重疊綜合征上述三種情況中的任意一種與診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎/皮肌炎同時出現(xiàn)。抗PM-Scl、anti-U1RNP抗體最常見。（五）未分化SSc具有雷諾現(xiàn)象，并伴有SSc的某些臨床和（或）血清學(xué)特點，但無SSc的皮膚增厚。七、實驗室檢查及影像學(xué)內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）實驗室檢查Scl-70抗體是本病的特異性抗體； ACA陽性多見于局限型，尤其在CREST綜合征。（二）影像學(xué)檢查食管受累者吞鋇透視可見食管蠕動減弱、消失，以至整個食管擴(kuò)張或僵硬。肺間質(zhì)纖維化的

7、患者常規(guī)胸片顯示蜂窩狀變化，高分辨CT對早期病變敏感，可顯示網(wǎng)格影、蜂窩影、條索影及磨玻璃影等。超聲心動檢查可發(fā)現(xiàn)早期肺動脈高壓，右心導(dǎo)管可進(jìn)一步確診。八、診斷和鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）診斷1980年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的SSc分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.主要指標(biāo)近端皮膚硬化: 對稱性手指及掌指（或跖趾）關(guān)節(jié)近端皮膚增厚、緊硬，不易提起。類似皮膚改變可同時累及肢體的全部、顏面、頸部和軀干。2.次要指標(biāo)指端硬化: 硬皮改變僅限于手指; 指端凹陷性瘢痕或指墊變薄: 由于缺血導(dǎo)致指尖有下陷區(qū)，或指墊消失; 雙肺底纖維化: 標(biāo)準(zhǔn)立位胸片雙下肺出現(xiàn)網(wǎng)狀條索、結(jié)節(jié)、密度增加，亦可呈彌漫斑點狀或蜂窩狀，并已確定不

8、是由原發(fā)于肺部的疾病所致。具備上述主要指標(biāo)或2個次要指標(biāo)者，可診斷為SSc。 2013年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟制定的SSc分類標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科學(xué)（第九版）項目亞項權(quán)重/分?jǐn)?shù)向掌指關(guān)節(jié)近端延伸的雙手手指皮膚增厚（充分條件）-9手指皮膚增厚（只計算較高分）手指腫大2手指指端硬化（掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，但近端指間關(guān)節(jié)近端）4指尖病變（只計算較高分）指尖潰瘍2指尖凹陷性瘢痕3毛細(xì)血管擴(kuò)張-2甲襞毛細(xì)血管異常-2肺動脈高壓和/或間質(zhì)肺疾?。ㄗ罡叩梅质?分）肺動脈高壓2間質(zhì)肺疾病2雷諾現(xiàn)象-3SSc相關(guān)自身抗體抗著絲點抗體、抗拓?fù)洚悩?gòu)酶I（anti-Scl-70）抗體、抗核糖核酸聚合酶抗體（最高得分3分）抗著絲點

9、抗體3抗拓?fù)洚悩?gòu)酶I抗體抗核糖核酸聚合酶抗體八、診斷和鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）診斷1980年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的SSc分類診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性。2013年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟制定的SSc分類新標(biāo)準(zhǔn)適用于任何可疑患有 SSc的患者，但不適用于除手指外皮膚增厚或臨床表現(xiàn)以硬皮病樣病變解釋更為合理的患者?；颊呖偡?分診斷為SSc。內(nèi)科學(xué)（第九版）八、診斷和鑒別診斷 （二）鑒別診斷1. 局部硬皮病皮膚界限清楚的斑片狀（硬斑?。┗驐l狀（線狀硬皮?。┯财じ淖?。2. 嗜酸性筋膜炎多見于青年人。表現(xiàn)為四肢皮膚腫脹，繃緊并伴有肌肉壓痛、松弛。無雷諾現(xiàn)象。3. 其他內(nèi)臟損害性疾病SSc有內(nèi)臟損害者（

10、如消化道、呼吸系統(tǒng)等）應(yīng)與神經(jīng)性胃無力、原發(fā)性肺纖維化、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥鑒別。九、治 療內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）糖皮質(zhì)激素可減輕早期或急性期皮膚水腫，但不能阻止皮膚的纖維化；糖皮質(zhì)激素與SSc腎危象的風(fēng)險增加有關(guān)，應(yīng)用時需監(jiān)測血壓和腎功能。（二）免疫抑制劑用于合并臟器受累。包括環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯等。（三）雷諾現(xiàn)象 戒煙，手足保暖。應(yīng)用鈣通道拮抗劑，嚴(yán)重雷諾現(xiàn)象可考慮使用5-磷酸二酯酶抑制劑、氟西汀、伊洛前列素等。九、治 療內(nèi)科學(xué)（第九版）（四）指端潰瘍 靜脈使用伊洛前列素、5-磷酸二酯酶抑制劑或內(nèi)皮素受體拮抗劑以減少新發(fā)潰瘍。（五）肺動脈高壓 氧療、利尿劑和強(qiáng)心劑以及抗凝?？煽紤]應(yīng)用內(nèi)皮素受體拮抗劑、5-磷酸二酯酶抑制劑、利奧西呱及靜脈用依前列醇等。（六）肺間質(zhì)疾病 早期可用糖皮質(zhì)激素以抑制局部免疫反應(yīng)，已證實環(huán)磷酰胺對SSc肺間質(zhì)疾病有效。九、治 療內(nèi)科學(xué)（第九版）（七）硬皮病腎危象盡早使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）治療。腎衰竭可行血液透析或腹膜透析治療。（八）胃腸道病變對反流性食管炎要少食多餐，餐后取立位或半臥位。使用促胃動力藥物改善SSc相關(guān)的胃腸動力失調(diào)癥狀。使用質(zhì)子泵抑制劑治療胃食管反流，預(yù)防食管潰瘍及狹窄發(fā)生。十、預(yù) 后內(nèi)科學(xué)（第九版）本病通常呈緩慢發(fā)展。局限型預(yù)后一般較好。彌漫型（尤其是年長者