小兒急性腹瀉臨床

1、急性腹瀉腹瀉病是一組由多病因、多因素引起的兒科常見病，以大便次數(shù)增多、大便性狀改變?yōu)樘攸c。病程在 2 周以下稱為急性腹瀉。可因病毒、細菌、真菌、寄生蟲等感染引起，也可為食餌性、癥狀性、過敏性及其他因素引起的腹瀉。輕型腹瀉：以胃腸道癥狀為主，無脫水及全身中毒癥狀，常由飲食及腸道外感染引起。重型腹瀉： 除有較重的胃腸道癥狀外，還有水、電解質、酸堿平衡紊亂和全身中毒癥狀，多由腸道內感染引起?！九R床要點】1、共同的臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀：腹瀉、大便次數(shù)增多，大便性狀多呈糊狀、蛋花湯樣、水樣， 色呈黃色、黃綠色，有時可呈黏液膿血便；嘔吐；食欲低下；腹痛，多不明顯，呈間歇性，部分病人表現(xiàn)左下腹痛，里急后重。水

2、電解質紊亂：脫水：根據(jù)程度不同分為輕、中、重三度；根據(jù)脫水的性質，分為等滲性、低滲性、高滲性；代謝性酸中度；低鉀血癥；低鈣血癥；低鎂血癥。2、不同病因引起的腹瀉的臨床特點(1)感染性腹瀉：輪狀病毒腸炎：又稱秋季腹瀉。多發(fā)生于 6-24 個月嬰幼兒。起病急， 常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀；病初即有嘔吐，常先于腹瀉；大便次數(shù)多、量多、水份多，為黃色水樣或蛋花湯樣，無腥臭味；常并發(fā)脫水和酸中毒。本病為自限性， 病程約 3-8 天。致病性大腸桿菌腸炎：大便每日 5-15 次，為稀水樣帶有粘液，無膿血， 但有腥味?？砂榘l(fā)熱、惡心、嘔吐或腹痛，病程 1 周左右，體弱兒病程遷延。產毒性大腸桿菌腸炎：發(fā)熱不明顯

3、，先有上腹不適、惡心、嘔吐，后見腹瀉，大便呈水樣，可帶粘液。重癥伴有脫水酸中毒。病程 4-7 日。侵襲性大腸桿菌腸炎：起病急，腹瀉頻繁，每日10-20 次，有粘液膿血便，可伴腹痛及里急后重，全身中毒癥狀明顯。出血性大腸桿菌腸炎：惡心、嘔吐、腹瀉，大便初為黃色稀便，后轉為血水便，有特殊臭味，伴腹痛，個別病例并發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜?？漳c彎曲菌腸炎：全年均可發(fā)病，以 7-9 月份多見，可散發(fā)或暴發(fā)流行， 常伴發(fā)熱，繼而腹瀉、腹痛、嘔吐，大便為水樣、粘液或典型菌痢樣膿血便。耶爾森菌小腸結腸炎：臨床癥狀因年齡而異，5 歲患兒以急性水瀉起病，可有粘液、膿血便和里急后重，伴有脫水。5 歲兒童除

4、腹瀉外，可有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、右下腹痛。鼠傷寒沙門菌腸炎：近年有上升趨勢，可占沙門菌感染中 40%-80%。全年均有發(fā)生，夏季發(fā)病率高，絕大多數(shù)患兒為2 歲的嬰幼兒，新生兒和1 歲嬰兒尤易感染。臨床表觀多種多樣，輕重不一。胃腸炎型表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹、發(fā)熱等，大便稀糊狀，帶有粘液甚至膿血性質多變，有特殊臭味，易并發(fā)脫水、酸中毒。重癥可呈菌血癥或敗血癥，甚至局部感染灶。病程常遷延，帶苗率高?？股叵嚓P性腹瀉：濫用抗生素可致腸道菌群失調，引起腹瀉。常見致病菌有金黃色葡萄球菌、難辨梭狀芽孢桿菌甚至念珠菌。常在應用抗菌藥物 4-10 日后或停用抗菌藥物 1-2 周后發(fā)病，有發(fā)熱、腹痛，大便水樣

5、，粘液甚至含白色偽膜。停用抗菌藥物后癥狀可減輕，病程有時可達 2-4 周。真菌性腸炎：多為白色念珠菌所致，常發(fā)生于慢性腹瀉伴營養(yǎng)不良，體弱或在應用大量抗生素引起的菌群失調者。大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細塊，大便鏡檢有真菌孢子體和菌絲。(2)非感染性腹瀉：癥狀性腹瀉：主要表現(xiàn)為原發(fā)?。ㄈ缰卸?、肺炎、皮膚或泌尿道感染等）癥狀，消化系統(tǒng)表現(xiàn)為輕型腹瀉，大便次數(shù) 10 次日以下，大便鏡檢有少量白細胞和脂肪滴。過敏性腹瀉：可母乳或牛奶喂養(yǎng)兒，大便呈稀水樣或帶少許血絲，多外觀虛胖且伴有濕疹，食物回避可明顯好轉，食物過敏源激發(fā)試驗可助診斷。糖源性腹瀉：嬰兒患者常以腹瀉為主要癥

6、狀，典型糞便為稀水便，有酸臭，帶泡沫，糞便中糖0.5%，PH 常低于 5.5，嚴重時出現(xiàn)水電解質、酸堿平衡紊亂。病程較長者出現(xiàn)營養(yǎng)不良。年長兒及成人以腸鳴、腹部不適、腹脹、腹痛癥狀為主。3、實驗室檢查及其他檢查：必需作的檢查: 血液分析，大便常規(guī)+潛血，尿液分析?？蛇x作的檢查： 大便培養(yǎng)+藥敏，大便輪狀病毒+腺病毒+空腸彎曲菌， 血生化+心肌酶譜+肝腎功能（注：中度脫水病人+腎功能，嘔吐病人+肝功能），C-RP，血氣分析，食物不耐受, 血鋅，心電圖， (血便者需查凝血四項).，必要時胸腹立位片和 B 超，腹部 CT，血培養(yǎng)?！驹\斷要點】臨床上凡出現(xiàn)上述臨床要點，大便常規(guī)及培養(yǎng)?！拘枰b別的疾病

7、】細菌性痢疾、急性壞死性小腸炎、阿米巴病。【治療要點】l、預防脫水 可選用以下效果較好的口服補液療法（ORT)。米湯加鹽溶液 米湯 500ml+細鹽 1.75g，或炒米粉 25g+細鹽 1.75g+水 500ml煮 2-3 分鐘。此液體為 1/3 張，且不含雙糖，口感好，用法：20-40ml/Kg，4 小時內服完，以后隨時口服，能喝多少喝多少。糖鹽水 清潔水 500ml+白糖 10 g+細鹽 1.75g，煮沸后備用，用法用量同上?？诜a液鹽(ORS)此液體為 2/3 張，用于預防脫水時張力較高，可加用白開水或母乳稀釋至 750ml 配成 1/2 張力。用法：每次腹瀉后，2 歲以下服 50-l0

8、0ml， 2-10 歲服 l00-200ml，大于 10 歲的能喝多少就給多少。也可按 40-60ml/kg 預防脫水， 腹瀉開始即服用。2、糾正脫水輕中度脫水可以用 ORS，重度脫水應快速靜脈補液（具體見液體療法）。3、繼續(xù)飲食 母乳喂養(yǎng)者應繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，人工喂養(yǎng)的 6 個月以下嬰兒， 用等量米湯或水稀釋牛奶喂養(yǎng) 2-3 天，以后漸恢復正常飲食。較大患兒可喂以稀粥或容易消化的低脂食物。嚴重脫水、嘔吐患兒，可暫時給予禁食，時間不宜超過 6 12 小時。4、合理用藥抗生素 應用指征：侵襲性腹瀉患兒，臨床有粘液膿血便，伴有腹痛或里急后重癥狀，糞便鏡檢有較多白細胞和吞噬細胞，大便 pH 值 7 以上

9、。根據(jù)臨床特點選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細菌培養(yǎng)和藥敏結果進行調整。第三代頭孢菌素、阿莫西林舒巴坦、阿莫西林-克拉維酸鉀等治療痢疾桿菌引起的腸炎，也可用于大腸桿菌、空腸彎曲菌、弧菌、耶爾森氏菌、氣單菌、沙門氏菌等引起的腸炎。氨曲南：頭孢菌素和青霉素類療效欠佳和過敏患兒可選用。新喹諾酮類藥治療痢疾桿菌引起的腸炎的首選藥物，也可用于大腸桿菌、空腸彎曲菌、弧菌、耶爾森氏菌、氣單菌等引起的腸炎。氟哌酸的劑量： 15-20mg/(Kg.d)，環(huán)丙氟哌酸 10-15mg/(kg.d)，此類藥物劑量不宣過大，療程不宜過長，以免影響兒童骨髂發(fā)育，僅用于氨曲南、頭孢菌素和青霉素類療效欠佳和過敏患兒，且需獲得家屬和或患兒同意下才用。復方新諾明與多種藥物聯(lián)合應用療效較好，但對兒童副作用大， 3 歲以下慎用，1 歲以下不用。劑量：50mg/(kg.d)，分兩次口服。泰能：用于頭孢菌素和青霉素類療效欠佳者。紅霉素治療空腸彎曲菌感染的首選藥。劑量每日 25-30mg(Kgd)， 分 4 次口服，療程為 7 天。阿奇霉素；劑量每日10-15mg(Kgd)，分 1 次口服，療程為 3-5 天微生態(tài)制劑使用目的在于恢復腸道正常菌群，重建生物屏障，抵御病 原菌定殖和侵入。常用制劑源首、思連康、培菲康、酪酸梭菌、嗎咪噯、金雙歧等。腸粘膜保護劑能吸附病原體和毒素；與腸道粘液蛋白結合，增強腸