淮南東方醫(yī)院評審

1、1 *第一部分：醫(yī)院評審的歷史及發(fā)展 *第二部分：衛(wèi)生部醫(yī)院評審暫行辦法解讀 *第三部分：衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細則（2012版）的簡要說明 *第四部分：復(fù)審資料準(zhǔn)備要求*主要內(nèi)容*2第一部分 分四個階段第一階段：1989年之前第二階段：19891998年第三階段：19992008年第四階段：2009年以后3 最早產(chǎn)生這種想法的是美國一個叫馬丁的結(jié)核病科醫(yī)生，在1913年冬季大雪紛飛的某一天，馬丁醫(yī)生坐在出診的馬車上，產(chǎn)生了對醫(yī)院制定標(biāo)準(zhǔn)，進行評審管理的想法。馬丁醫(yī)生經(jīng)過多次深思把自己的想法寫成書面意見，致函美國外科學(xué)會。后來，美國外科學(xué)會執(zhí)筆完成醫(yī)院評審最低標(biāo)準(zhǔn) 美國的醫(yī)院評審最早

2、是從1918年開始，最低標(biāo)準(zhǔn)只有8條，包括管理制度、出院、隨訪等，開始抽選全美各地80多家醫(yī)院評審，但只有50家醫(yī)院通過，他們不愿把這種結(jié)果公著于世，于是就在壁爐中將材料付之一炬。 國外情況4 1951年,美國外科學(xué)會聯(lián)合內(nèi)科學(xué)會、醫(yī)學(xué)會、醫(yī)院學(xué)會以及加拿大醫(yī)學(xué)會成立了美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會(Joint Commission Accreditation Of Hospital, JCAH)。1988年,更名為美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會,即JCAHO(Joint Commission Accreditation Of Health Organization)。 JCAH發(fā)布醫(yī)院評審手冊(Accr

3、editation manual of Hospital,AMH),該手冊每56年修訂一次,內(nèi)容包括病人的權(quán)利與義務(wù)、評審程序以及評審標(biāo)準(zhǔn),用于指導(dǎo)美國醫(yī)院的評審工作。 5 JCI（Joint Commission international）是國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 簡稱JCAHO)用于對美國以外的醫(yī)療機構(gòu)進行認證的附屬機構(gòu)。JCI由醫(yī)療、護理、行政管理和公共政策等方面的國際專家組成，他們分別來自西歐、中東、拉丁美洲及中美洲、亞太地區(qū)、北美、中歐、東歐以及非洲。

4、 目前JCI已經(jīng)給世界40多個國家的公立、私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 和政府部門進行了指導(dǎo)和評審，13個國家(包括中國)的78個醫(yī)療機構(gòu)通過了國際JCI認證。 6JCI認證是一個嚴(yán)謹?shù)捏w系， JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念是最大限度地實現(xiàn)可達到的標(biāo)準(zhǔn)，以病人為中心，建立相應(yīng)的政策、制度和流程以鼓勵持續(xù)不斷的質(zhì)量改進并符合當(dāng)?shù)氐奈幕?JCI標(biāo)準(zhǔn)涵蓋368個標(biāo)準(zhǔn)（其中200個核心標(biāo)準(zhǔn)，168個非核心標(biāo)準(zhǔn)），每個標(biāo)準(zhǔn)之下又包含幾個衡量要素，共有1033小項，主要針對醫(yī)療、護理過程中最重要的環(huán)節(jié)，例如病人獲得醫(yī)療護理服務(wù)的途徑和連續(xù)性、病人健康狀況的評估、醫(yī)院感染的控制與預(yù)防、病人及其家屬的權(quán)利以及健康教育等等。7 JCI

5、標(biāo)準(zhǔn)的原則是：要求醫(yī)院的管理制度要建立在標(biāo)準(zhǔn)之上，醫(yī)生，護士，管理者要有授權(quán)，所有員工要有崗位考核與績效評價，要求醫(yī)院的管理達到相應(yīng)的水平，尤其看重醫(yī)院質(zhì)量的評價依據(jù)。 專家評價，考核醫(yī)院的重點與國內(nèi)的方式有不同，對于醫(yī)院的文件，臺帳，硬件建設(shè)不做為重點，而重點是對于醫(yī)院的制度建設(shè)、醫(yī)療流程、質(zhì)量的持續(xù)改進、醫(yī)療安全。8 JCI的醫(yī)院目標(biāo)是：為病人提供滿足其健康需求的服務(wù)，協(xié)調(diào)各服務(wù)流程，以提高病人的治療效果，最大限度的利用醫(yī)療資源 評審的核心價值是：降低風(fēng)險，保證安全，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改正 9 JCI認證是十分講求細節(jié)的。比如，醫(yī)院里不準(zhǔn)抽煙。一般來說，很多醫(yī)院會有護士有禮貌地勸病人不要在病區(qū)

6、抽煙。但如果按照JCI的要求，僅僅這樣做還是不夠的。因為病人有可能會將煙頭亂扔而引發(fā)火災(zāi)，因此，醫(yī)護人員還要上前告訴他怎樣正確熄滅煙頭，并對病人進行健康教育。 JCI又十分講究“各司其職”。比如有一次，檢察官發(fā)現(xiàn)病區(qū)內(nèi)有護士在搞衛(wèi)生，就很惱火，因為她認為這是護工做的事情，護士去做，就沒有了效率。 10 除醫(yī)療質(zhì)量外，保證患者人身安全也是JCI標(biāo)準(zhǔn)的重要內(nèi)容。醫(yī)院要制定多項應(yīng)急預(yù)案，包括火災(zāi)預(yù)案、停水預(yù)案、停電預(yù)案、電梯故障預(yù)案、通訊故障預(yù)案、醫(yī)用氣體故障預(yù)案、臺風(fēng)預(yù)案、鍋爐突發(fā)事件預(yù)案、炸彈及可疑物預(yù)案、危害公共秩序預(yù)案、群體外傷預(yù)案及傳染病突發(fā)事件預(yù)案等，同時對醫(yī)務(wù)人員掌握各種預(yù)案的技能展開

7、培訓(xùn)。 醫(yī)療流程持續(xù)改進成為管理重心 11 JCI與中國 截至2010年12月30日，目前中國共有十三家醫(yī)院通過了JCI認證，分別是：北京和睦家醫(yī)院，廣州祈福醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，北京市健宮醫(yī)院，南京華世佳寶婦產(chǎn)醫(yī)院，上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海和睦家醫(yī)院，杭州邵逸夫醫(yī)院，天津泰達國際心血管病醫(yī)院，北京燕化醫(yī)院。 深圳和美醫(yī)院是中國第13家通過JCI認證高品質(zhì)醫(yī)院，也是深圳第一家通過JCI認證的國際化醫(yī)院。 12 中國醫(yī)院評審萌生于20世紀(jì)70年代末。最早由遼寧省丹東市開展“文明醫(yī)院評比”活動拉開序幕。取得了一定的成效，全國各地許多醫(yī)院前去學(xué)習(xí)參觀，這引起了當(dāng)時衛(wèi)生部和醫(yī)政司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視

8、，給予了積極的支持和經(jīng)驗推廣，逐漸在全國各地開展起了“文明醫(yī)院”評比活動。 1987年11月，衛(wèi)生部召開全國“文明醫(yī)院”建設(shè)研討會，將丹東經(jīng)驗推而廣之，并引向醫(yī)院評審。半年后，經(jīng)過反復(fù)討論，“醫(yī)院分級管理”和“醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”的框架和原則被確定下來。國內(nèi)情況13 1989年1998年(第一周期) 自1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布衛(wèi)醫(yī)字(89)第25號關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知和綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)后，醫(yī)院等級評審與分級管理工作正式啟動。 第一周期共評審醫(yī)院17708所，其中三級醫(yī)院558所、二級醫(yī)院3100所、一級醫(yī)院14050所，占1998年底我國醫(yī)院總數(shù)的26.4，是世界上評審醫(yī)院數(shù)

9、目最多的國家。14 根據(jù)任務(wù)和功能的不同，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。還根據(jù)各級醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的高低，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設(shè)特等。 一級醫(yī)院由地(市)衛(wèi)生局審批。 二級醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)審批。 三級醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)審批； 三級特等醫(yī)院，由衛(wèi)生部審批。 企業(yè)事業(yè)單位及集體、個體舉辦的醫(yī)院的級別，也比照劃定。15（1）1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知 我國醫(yī)院分級管理與評審工作正式啟動（2）1994年2月國務(wù)院發(fā)布醫(yī)療機構(gòu)管理條例第41條明確規(guī)定“國家實行醫(yī)療機構(gòu)評

10、審制度” 從此評審制度納入了法制軌道（3） 1994年8月衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則規(guī)定各級醫(yī)療機構(gòu)評審委員會負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)評審的具體實施。（4） 1994年9月衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)療機構(gòu)評審委員會章程 規(guī)范評審工作。衛(wèi)生部系列文件16（5） 1995年衛(wèi)生部發(fā)布了醫(yī)療機構(gòu)評審辦法，初步規(guī)范了我國醫(yī)院評審工作實施行為。（6） 1996年11月衛(wèi)生部又發(fā)出關(guān)于進一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知 提出要對醫(yī)院評審工作進行全面總結(jié)、糾正存在的問題。（7） 1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知，文件要求“實事求是地認真總結(jié)經(jīng)驗，肯定成績，切實糾正錯誤”。第一周期醫(yī)院評審工作結(jié)束。17成

11、 績 歷時十年促進了醫(yī)院建設(shè)提高了科學(xué)管理水平促進了醫(yī)療質(zhì)量提高增強了醫(yī)院的凝聚力培養(yǎng)了一些醫(yī)療管理人才18存在的問題1、醫(yī)院歪曲了部分評審標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，盲目加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，買二手設(shè)備。2、政府主導(dǎo)的醫(yī)院評審模式缺乏公平性和公正性，評審委員會的組成成員都是同行業(yè)內(nèi)部專家，缺乏廣泛社會參與。3、評審標(biāo)準(zhǔn)、評審方法缺乏規(guī)范化和科學(xué)性，評審標(biāo)準(zhǔn)中，缺乏實際可操作性，容易助長形式主義；在管理水平和技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)上，缺少量化指標(biāo)，評分尺度難以統(tǒng)一。在評審方法上，有就事論事現(xiàn)象，缺乏科學(xué)分析方法。4、未建立對評審后醫(yī)院監(jiān)督管理的長效機制，有的把醫(yī)院評審比作一場晉級運動， 運動一過一切回歸以前。191998年

12、2007年(第二周期) 此期間大部分省、市、自治區(qū)的醫(yī)院評審工作暫停。如2000年l2月，山東省的濟南市婦幼保健院、青島市婦幼保健院、中醫(yī)醫(yī)院的第二周期評審工作經(jīng)山東省衛(wèi)生廳評審?fù)ㄟ^確認為三級甲等婦幼保健醫(yī)院。 2003年1月，北京市衛(wèi)生局委托中華醫(yī)院管理學(xué)會，對北京地區(qū)的北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京鐵路總醫(yī)院四家醫(yī)院進行評審試點。 20期間部分醫(yī)院開展了ISO9000認證活動。ISO9000認證 ：“由可以充分信任的第三方證實某一經(jīng)鑒定的產(chǎn)品或服務(wù)符合特定標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范性文件的活動?！?ISO是一個組織的英語簡稱。其全稱是International Organization

13、 for Standardization , 翻譯成中文就是“國際標(biāo)準(zhǔn)化組織”。 212005年起衛(wèi)生部相繼發(fā)布20052009年醫(yī)院管理年活動方案、醫(yī)院管理評價指南（2005與2008版），相繼開展“醫(yī)院管理年”、“全國醫(yī)院百日安全大檢查”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”等活動。2009年衛(wèi)生部成立“醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司”、專門設(shè)置了評價處主管醫(yī)院評價活動。2011年4月18日, 衛(wèi)生部制定2011版醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011年9月21日，衛(wèi)生部下發(fā)醫(yī)院評審暫行辦法醫(yī)療機構(gòu)評審工作的延續(xù)22 從1998年后，醫(yī)院評審工作走走停停，波折不斷。衛(wèi)生部曾試圖通過調(diào)整評審權(quán)重、方式等辦法避免亂象卻屢遭挫折。在剛剛結(jié)束的20

14、11年評審中，全國晉升三級的240多家醫(yī)院中，一半左右為縣級醫(yī)院，有的10萬人口的縣就配置一家“三甲”醫(yī)院，甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也掛上“三甲”的牌子。這讓衛(wèi)生部無法容忍，今年9月18日，于是有了收回牌照之舉。23 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)心血管病等三級?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011.2012-06-27 衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知2012-06-26 衛(wèi)生部醫(yī)管司召開一級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)討論會2012-06-08 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實.2012-05-31 民營醫(yī)院評審體系建設(shè)正在探索2012-04-28 衛(wèi)生部關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)院等級標(biāo)牌的通知2012-04-09 衛(wèi)生部關(guān)于做好醫(yī)

15、院評審工作的通知2012-03-12 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)傳染病等三級專科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）的.2012-02-17 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）編制說明2012-01-13 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）的通知2012-01-13 醫(yī)管司舉辦全國醫(yī)院評審評價暨優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè)培訓(xùn)班2012-01-06 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法的通知2011-12-27 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011.2011-12-23 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版）編制說明2011-12-23 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)心血管病等三級?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（201

16、1版）的.2011-10-14 醫(yī)院評審暫行辦法編制說明2011-09-30 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院評審暫行辦法的通知2011-09-27 24第二部分 醫(yī)院評審暫行辦法25概 述為了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進公立醫(yī)院改革，進一步做好醫(yī)院評審工作，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例的有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部組織專家制訂了醫(yī)院評審暫行辦法，于2011年9月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201175號印發(fā)。隨后陸續(xù)頒布了一系列二級、三級綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，啟動了我國第二輪醫(yī)院評審工作。26醫(yī)院評審暫行辦法解讀27醫(yī)院評審暫行辦法第一章 總 則（共7條）第二章 評審權(quán)限與組織機構(gòu)（共7條）第三章 評審申請與受理（共7條）第四章

17、 評審的實施（共12條）第五章 評審結(jié)論（共9條）第六章 監(jiān)督管理（共9條）第七章 附則（共3條）共七章五十四條28 為加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價制度，促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例，制定本辦法。 29醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價, 持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定

18、醫(yī)院等級的過程。 30評審原則：“政府主導(dǎo)、分級負責(zé)、社會參與、公平公正” 評審方針：“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵” 圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。31 省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部備案。 醫(yī)療機構(gòu)評審包括周期性評審和不定期重點評價。32評審目的：通過開展醫(yī)療機構(gòu)評審，促進構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)體系，對不同等級的醫(yī)療機構(gòu)實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)

19、化的分級管理。33 評審周期：醫(yī)院評審周期為4年。新建醫(yī)療機構(gòu)取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)滿3年方可首次申請評審。醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更執(zhí)業(yè)滿3年方可按照改變后級別首次申請首次評審。34評審結(jié)論：評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。對評審結(jié)論“不合格”的醫(yī)院，給予3-6月的整改期。再次評審結(jié)論為乙等或不合格。在整改期滿后未在規(guī)定的時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)低醫(yī)院級別。35評審權(quán)限與評審組織評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的機構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行

20、政部門委托的適宜第三方機構(gòu)。 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責(zé)全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。 36評審權(quán)限與評審組織省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級衛(wèi)生行政部門的主要負責(zé)同志兼任。 醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導(dǎo)下，組建和管理評審專家?guī)?，并組織評審專家的培訓(xùn)工作；評審專家應(yīng)由衛(wèi)生行政、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家和群眾代表等組成。37醫(yī)院評審程序 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。 周期性評審是指政府主管部在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽

21、查。38醫(yī)院評審程序醫(yī)院開展6個月的自評-等級證書有效期滿前3個月提交申報書-衛(wèi)生行政部受理后，在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?明確評審時間和日程安排 -組織現(xiàn)場評審-評審小組在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告-衛(wèi)生行政部在收到評審工作報告后，在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論-評審結(jié)論公示為7至15天-衛(wèi)生行政主管部門發(fā)文批準(zhǔn) 。 39周期性評審周期性評審包對醫(yī)院的書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計、現(xiàn)場評價社會評價等四方面的綜合評審。 40周期性評審1、書面評價的內(nèi)容： （一）評審申請材料； （二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告； （三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評價、技術(shù)評估等的評價結(jié)

22、果； （四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。41周期性評審2、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容： （一）年度出院患者病案首頁等診療信息； （二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)； （三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效； （四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。 42周期性評審3、現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括： （一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況； （二）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況； （三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況； （四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定

23、的其他內(nèi)容。43周期性評審4、社會評價的主要內(nèi)容和項目包括： （一）地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果； （二）衛(wèi)生行政部開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果； （三）省級衛(wèi)生行政部規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。 44周期性評審5 、評審工作報告應(yīng)當(dāng)包括： （一）評審工作概況； （二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果； （三）被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議； （四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限； （五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。 45評審結(jié)論1、各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。 2、甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部

24、門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。 等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。 3、衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。46評審結(jié)論4、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。 5、醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。 再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理。 47醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下

25、列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審： （一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的； （二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 48監(jiān)督管理 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。 49監(jiān)督管理 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審： （一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的； （二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影

26、響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的； （三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 50監(jiān)督管理醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格： （一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的； （二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的； （三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的； （四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 51監(jiān)督管理醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識： （一）

27、醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； （二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的； （三）拒不配合評審工作的； （四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的； （五）未按照規(guī)定，提前申請評審的； （六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 52醫(yī)院等級證書的使用醫(yī)院等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時向衛(wèi)生行政部申請?zhí)崆霸u審： 因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位等事項改變而變更登記的。53第三部分綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則解讀54主要章節(jié)和內(nèi)容第一章：醫(yī)院功能任務(wù)

28、強調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。第二章：醫(yī)院服務(wù) 圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計。55第三章：患者安全 提出十大患者安全目標(biāo)，確?；颊哚t(yī)療安全。第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。56第五章：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進。 理順護理管理體系，明確護理重點工作任務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護理。第六章：醫(yī)院管理 多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強自我管理

29、與約束。第七章：共6節(jié)28條監(jiān)測指標(biāo) 用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。57標(biāo)準(zhǔn)的解讀和體會總體感覺： 2012新標(biāo)準(zhǔn)是跳起來摘蘋果 項目條款分三個層次C,B,A 核心條款明確 評判方式改變（以前是1000分制） 評審結(jié)論改變58新標(biāo)準(zhǔn)特點之一：門檻設(shè)定：進入評審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)為二級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。59特點之二：不再進行量化評分設(shè)置356項考評指標(biāo)；其中33項必須基本達到的核心指標(biāo)；考評結(jié)果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等級的達標(biāo)率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；不再扣分，全有全

30、無。60特點之三：評審表述方式評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。61第1-6章節(jié)的條款分布名稱 名稱 節(jié) 條 款 核心條款 第一章醫(yī)院功能任務(wù) 62729 3第二章醫(yī)院服務(wù) 8 3748 3第三章患者安全 102526 6第四章醫(yī)療質(zhì)量管理 23 141 322 13第五章護理管理 5 31 53 1第六章醫(yī)院管理 1160 105 7合計 63 321 583 33

31、62為保障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。關(guān)于核心條款63143明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1431開展災(zāi)害脆弱性分析明確醫(yī)院需要應(yīng)的主要突事件及應(yīng)對策略?！尽拷M織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點【】符合“”，并有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！尽糠稀啊?，并定期進行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點

32、進行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育641.4.3.2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。() 【C】 1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案,明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。 2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案,明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。 3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案,配備充分的應(yīng)急處理資源,包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。 【B】符合“C”,并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊,方便員工隨時查閱,各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。 【A】符合“B”,并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案,持續(xù)完善。 65表2

33、標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 ABCD 優(yōu)秀 良好合格不合格 有持續(xù)改進， 成效良好 有監(jiān)管 有結(jié)果 有機制 且能有效執(zhí)行僅有制度或章， 未執(zhí)行P D C A P D C P D僅P或全無66表3 第一章至第六章評審結(jié)果 項目類別 基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%67特點之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強調(diào)了醫(yī)院的公益性2、強調(diào)了醫(yī)院安全；3、強調(diào)服務(wù)意識；重視病人的就診體驗；4、強調(diào)了綜合評價：政府、病人、社會、醫(yī)院；現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結(jié)合。68特點之四：抓住5個體系：質(zhì)量管理體系、安全管理體系

34、、服務(wù)管理體系、績效考核體系、改革與創(chuàng)新體現(xiàn)5種質(zhì)量管理工具：平衡計分法、評管圈、根本原因分析、追蹤檢查、診斷相關(guān)組69特點之五：突出了持續(xù)改進的理念有計劃、有制度、有規(guī)范；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有措施、有落實、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn)70評分說明的制定遵循循環(huán)原理即plan，（計劃） 即do，（實施 ）即check，（檢查 ）即action，（處理） 通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。71PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)或戴明環(huán)，是管理學(xué)中的一個通用模型，最早由休哈特（Walter A. Shewhart）于1930年構(gòu)想

35、，后來被美國質(zhì)量管理專家戴明（Edwards Deming）博士在1950年再度挖掘出來，并加以廣泛宣傳和運用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程中。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運轉(zhuǎn)的。 72PDCA循環(huán)圖7374P、D、C、A四個英文字母所代表的意義如下： P（Plan）計劃。包括方針和目標(biāo)的確定以及活動計劃的制定； D（DO）執(zhí)行。執(zhí)行就是具體運作，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容； C（Check）檢查。就是要總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題； A（Action）處理

36、。對檢查的結(jié)果進行處理，認可或否定。成功的經(jīng)驗要加以肯定，或者模式化或者標(biāo)準(zhǔn)化以適當(dāng)推廣；失敗的教訓(xùn)要加以總結(jié)，以免重現(xiàn)；這一輪未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。 7576PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-. 77特點之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)單元臨床路徑處方點評與合理用藥不良事件主動上報抗菌藥物臨床應(yīng)用專項治理危急值報告78特點之七：內(nèi)容多，要求高共設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 C級通常為3-12條要求，B級通常為2-3條要求，A級通常為1-2條要求。合計每個項目約6-16條要求整個標(biāo)準(zhǔn)合計約3000條要求。79條款中C,B,A內(nèi)涵

37、C 是條款中最基本要求，必須要做到的，也是要求最多的。B 大部分是需要職能部門監(jiān)督檢查或自我完善。A 大部分是改進和或更高要求。80八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 3.8.1 有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度,有壓瘡診療及護理規(guī)范。 3.8.1.1 有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度,有壓瘡診療及護理規(guī)范。 【C】 1.有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。 2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。 3.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率90%。 【B】符合“C”,并 1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施。 2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。 【A】符合“B”,并1.持續(xù)改進有成效。 2.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率9

38、5%。 3.8.2 實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。 3.8.2.1 落實預(yù)防壓瘡的護理措施。 【C】 1.有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施。 2.護士掌握操作規(guī)范。 【B】符合“C”,并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施。 【A】符合“B”,并落實預(yù)防壓瘡措施,無非評估壓瘡事件發(fā)生。 81四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實醫(yī)院感染控制的基本要求 評審標(biāo)準(zhǔn) 評價要點 3.4.1 按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范,正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 3.4.1.1 按照手衛(wèi)生規(guī)范,正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 【C

39、】 1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。 2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配臵有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60%。 【B】符合“C”,并 1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施。2.手衛(wèi)生依從性70%。 【A】符合“B”,并手衛(wèi)生依從性95%。 3.4.2 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 3.4.2.1 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。() 【C】 1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。 2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣教、圖示。 3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率 100%。 【B】符合“C”,并

40、 1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施。 2.洗手正確率90%。 【A】符合“B”,并不斷提高洗手正確率,洗手正確率95%。 82六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進 評審標(biāo)準(zhǔn) 評價要點 4.6.1 實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度,有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。 4.6.1.1 有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。 【C】 1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。 (1)手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。 (2)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。 (3)手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。 2.本醫(yī)院重點開展的二、三級手術(shù)有明確目錄。

41、【B】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)管職責(zé),根據(jù)監(jiān)管情況,對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。 【A】符合“B”,并手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好,無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。 4.6.1.2 有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。 【C】 1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序,并落實。 2.手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。 【B】符合“C”,并有手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。 【A】符合“B”,并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限,及時更新相關(guān)信息。 83九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件 評審標(biāo)準(zhǔn) 評價要點 3.9.1 有主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作

42、流程,并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。 3.9.1.1 有主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程。() 【C】 1.有醫(yī)療安全(不良)事件的報告制度與流程,多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。 2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。 3.每百張開放床位年報告10 件。 【B】符合“C”,并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全(不良)事件,采取防范措施。 2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全(不良)事件。 3.每百張開放床位年報告15 件。 4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率95%。 【A】符合“B”,并 1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 2.每百張開放床位年報告20

43、件。 3.改進安全(不良)事件報告系統(tǒng)的敏感性,有效降低漏報率。 845.2.1.5 護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù)。 【C】 1.有護士相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。 3.護士均知曉。 【B】符合“C”,并對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實,做到可及。 【A】符合“B”,并對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價,持續(xù)改進有成效。 5.2.2 護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致,有護理單元護士的配臵原則,有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。 5.2.2.1 有護理單元護士人力配臵的依據(jù)和原則,合

44、理調(diào)配護士人力,滿足臨床工作需要。 【C】 1.護理部管理全院護士信息,掌握全院護理崗位和護士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配備護士。2.護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施,可以對全院護士進行調(diào)配 3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4.每位護士平均負責(zé)病人數(shù)10 人,并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。 【B】符合“C”,并1.科護士長可以在科室、病房層面調(diào)配護士。2.每位護士平均負責(zé)病人數(shù)8 人,并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。 【A】符合“B”,并1.每位護士平均負責(zé)病人數(shù)6 人。2.能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點,合理配臵護理人力資源,效果良好。 85特點之八：為了進一步明

45、確二級綜合醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，以附件形式增加了二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目的相關(guān)內(nèi)容。臨床科室設(shè)置：共25個2、3級?？?，其中可選4個：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫(yī)技科室設(shè)置：5個。86特點之九：必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置：臨床科室共202項，其中可選項目14項，可選科室的項目30項，必須達到的158項；醫(yī)技科室21項，分布于5個科室，其中影像4，超聲7項。以客觀資料證實能達到的技術(shù)水平。87可選科室與可選項目的解釋：若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）域內(nèi)已有三級綜合/專科醫(yī)院、100公里范圍內(nèi)二級醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬者，則為“可選”項目

46、，非必備。如“血液內(nèi)科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”。88特點之十：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理89特點之十一：注重軟件管理；3看2問1考試：看現(xiàn)場、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和法律法規(guī)。強調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計指標(biāo)90第四部分：資料準(zhǔn)備一，真實性，準(zhǔn)確性二，完整性，全面性三，系統(tǒng)性和歸類四，PDCA原則五，原始性和手工記錄與文檔結(jié)合六，聯(lián)系性：縱向和橫向性91資料！ 內(nèi)容 行動 記憶 寫你要做的！ 做你所寫的！ 記你所做的

47、！92評審方法四個維度綜合評審醫(yī)院自我評價現(xiàn)場評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價社會評價93評審方法1、首先自評 自我評價 A B C D。 必須有依據(jù) 規(guī)章制度 實施方法 實施效果2、傳統(tǒng)檢查方法：現(xiàn)場評審 聽匯報 看材料 一事一查 專家要就自查材料進行研究 制定檢查路徑943、訪談：指定訪談領(lǐng)導(dǎo) 隨機抽取病區(qū) 隨機抽取病人 隨機選擇科主任 隨機選擇醫(yī)生 隨機選擇護士4、追蹤方法：院外病人：作假不可能 作假沒有用 是國際醫(yī)院評審過程 廣泛使用的方法 是從患者的角度審視醫(yī)院 而不是從醫(yī)院自身角度審視95追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)有無培訓(xùn)制度及落實情況有無監(jiān)管記錄。96追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實，手術(shù)風(fēng)險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄知情同意和告知情況手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。97追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單選擇賠付金額較多的5個病例在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案詢問管理程序和相關(guān)