外科換藥規(guī)范操作

1、外科換藥規(guī)范操作第一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、換藥的概念換藥：又稱更換敷料，用于創(chuàng)傷和手術后傷口、感染性傷口、體表潰瘍及竇道等，包括檢查傷口，清潔傷口，清除膿液、分泌物及壞死組織，覆蓋敷料 。第二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1、觀察傷口情況，作相應處理；2、保持創(chuàng)面清潔，清除傷口異物、壞死組織、引流分泌物膿液引流通暢；3、保持和防止傷口受損和外來感染。二、換藥目的總的目的： 通過以上三點達到促進組織生長；傷口愈合的最終目的。第三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、換藥的原則 (基本原則：無菌原則)12341、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程（1）換藥者要戴口罩、

2、帽子，洗凈雙手才能開始換藥。（2）設專一的換藥室進行一般的傷口換藥。（3）污染或用過的敷料不能亂扔，特殊感染的敷料要焚燒。（4）先換清潔傷口，其次是污染傷口，后換感染傷口，最后換需消毒隔離的傷口；醫(yī)生當天有手術時，術前不宜行感染傷口的換藥 ！第四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（5）凡屬高度傳染性傷口，如破傷風、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染的傷口，應嚴格執(zhí)行隔離制度，傷口換藥有專人負責處理，用過的器械要單獨滅菌，換下的敷料要馬上焚燒，工作人員要刷洗雙手并浸泡消毒。2、選擇最佳的換藥環(huán)境（1）能離床的病號一律在換藥室換藥，不能離床者需在床邊換藥，換藥應避開打掃病室衛(wèi)生、晨間和晚間護理

3、、治療、休息和用餐時間。（2）換藥時要求室內空氣清潔，光線充足，溫度適宜的環(huán)境。第五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3、換藥基本要求動作要熟練、迅速，避免過久暴露創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染。4、換藥間隔時間（1）要依據(jù)傷口的具體情況而定，過于頻繁的換藥會損傷新生上皮和肉芽組織。（2）術后無菌傷口，如無特殊反應，35天后第一次換藥；（3）新鮮肉芽創(chuàng)面，隔12天換藥1次；（4）感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次；（5）嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)；第六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、換藥步驟： 1、到床前核對患者，評估換藥所需物品準備 2、向患

4、者解釋換藥目的，解除焦慮（愛傷情結） 3、幫助患者取得合適體位，解除敷料 4、打開換藥包，創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒 5、清潔敷料覆蓋、包扎固定 6、污物敷料的處理 第七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月(一) 切口評估1.創(chuàng)面的部位 大小 深淺 ，滲液/出血/膿液？需要輔料數(shù)量、種類 ，有無引流物（管）？選用消毒藥品 ，是否需要特殊器械？3.病人精神狀態(tài)、全身狀況、換藥過程中可能發(fā)生的情況？ 第八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）準備換藥物品 A 醫(yī)生的準備（穿工作服，操作前洗手，戴口罩、帽子） B 換藥用品的準備 無菌治療碗2個（盛無菌敷料），彎盤1個（放污染敷料），有齒鑷

5、和無齒鑷各1把，剪刀1把，2%碘酊和70%酒精棉球或碘伏棉球數(shù)個，生理鹽水，無菌紗布或無菌貼數(shù)塊，膠布等，特殊傷口的處理必需品。第九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 A 病人準備：首先向病人說明交換敷料的必要性和可能發(fā)生的不適反應，消除其恐懼心理取得理解支持與合作；條件允許送病人到換藥室交換敷料；讓病人保持適當體位，要求即能很好暴露傷口，又能最大限度滿足病人安全、保暖、舒適的需要；如分泌物多或需沖洗傷口是應墊放治療巾，以保護床罩；盡力尊重病人隱私權。 B 換藥前半小時內不要掃地，避免室內塵土飛揚；再次確認病人的傷口情況。（三）換藥前準備第十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（

6、四）去除敷料 操作流程：用手取下傷口外層繃帶及敷料。再用鑷子取內層(揭起時沿傷口長軸)，在換藥過程中始終保持一把鑷子處于相對無菌狀態(tài)。 （補充：若內層敷料已與創(chuàng)面干結成痂，為使敷料與創(chuàng)面分離，可用無菌鹽水、過氧化氫溶液浸濕，待敷料與創(chuàng)面分離后再順傷口長軸方向輕輕揭去紗布。揭下的紗布、污物應放在彎盤中。）第十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月圖示：如何揭敷料？第十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月(五) 切口及周圍皮膚消毒A 嚴格掌握無菌原則。B 先無菌傷口，后感染傷口；先簡單傷口，后復雜傷口；先一般傷口，后特殊傷口。C 用兩把鑷子清潔傷口，遵守無菌術原則,一把鑷子接觸傷口，

7、另一把鑷子接觸敷料作為傳遞，二者不可混用。D 用碘伏或酒精消毒傷口周圍的皮膚。輕沾吸去分泌物或膿液，由內向外。不得用擦洗過創(chuàng)面周圍皮膚的棉球沾洗創(chuàng)面。E 在換藥過程中，假如需用兩把鑷子（或鉗子）協(xié)同把沾有過多鹽水或藥液的棉球擰干一些時，必須使相對干凈側（左手）鑷子位置向上，而使接觸傷口側（右手）鑷子位置在下，以免污染。第十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月消毒（清潔區(qū)、相對清潔區(qū)、污染區(qū)）第十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 圖示：用75酒精或碘伏棉球消毒縫合傷口及周圍皮膚。一般應達傷口周圍5 cm。雙手執(zhí)鑷，右手鑷接觸傷口，左手鑷子從換藥碗中夾無菌物品,并把敷料傳遞給右

8、手鑷子，兩鑷不可相碰。換藥時由內向外，以保證消毒范圍徹底！ 回字型 清潔傷口 由內向外污染傷口 由外向內 第十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月持鑷子姿勢：執(zhí)筆式，始終保持垂直向下的姿勢錯誤正確第十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（六）換藥過程中觀察傷口情況 A 換藥時要注意觀察傷口情況。如傷口有無積血、積液；傷口血供情況；創(chuàng)面有無縫線反應、針眼膿皰或傷口感染等。 B 凡發(fā)現(xiàn)有異常情況的切口，需及時向帶教老師說明情況，以及時做出進一步處理。 C 若傷口有縫線反應，可常規(guī)消毒后酒精濕敷。 若傷口有針眼膿皰，較小者可用無齒鑷弄破并用干棉球擠出膿液，再用碘酒、酒精消毒。較大者需

9、要拆除縫線，清楚膿液、異物，清創(chuàng)后放置引流物。 若傷口有積血、積液的切口，先用注射器從正常皮膚處潛行穿刺抽除，或用鑷子、探針由創(chuàng)口處稍加分離引流。 若傷口出現(xiàn)脂肪液化（脂肪豐富的切口易出現(xiàn)脂肪液化），需廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開)，培養(yǎng)+藥敏以及加強換藥。初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥；待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長，新鮮后二期縫合。 第十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 （七）特殊切口換藥1：放置引流的傷口 多為污染傷口或易出血傷口，其目的是防止深部化膿性感染，引流物有鹽水紗條、橡皮片、橡膠管。換藥時傷口常規(guī)消毒，拔除引流條時應緩慢

10、向外牽動，慎防被拉斷。取出后如分泌物過多，可更換另一膠片。引流物一般在術后2448 h內取出。取出前若滲出過多，應隨時更換濕透的外層敷料。第十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（七）特殊切口換藥2：開放性傷口 多為感染傷口，換藥目的在于了解傷口的大小、深度、分泌物情況，引流是否通暢，以及上皮肉芽組織生長情況。對鮮紅、干凈、易出血的健康肉芽組織，用無菌生理鹽水棉球或藥液蘸吸創(chuàng)面滲液。當棉球藥液過多要適當擰干再消毒皮膚。用凡士林紗布覆蓋肉芽后加蓋無菌敷料。第十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 2層 4層 8層 （八）包扎固定 接觸傷口的敷料光潔面朝下一般傷口覆蓋敷料8-12層

11、第二十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 敷料選擇多少合適呢？在開始幾天傷口的生長主要是肉芽組織的生長，它需要的是比較濕潤的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對濕潤。后期，傷口的生長主要是角質的生長，此時創(chuàng)面需要相對干燥的環(huán)境，所以敷料就應該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。第二十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月包扎固定要點：A 垂直身體長軸B 順皮紋方向C 垂直傷口D 一般用三條膠布粘貼，長度一般為敷料寬度的2-2.5倍。第二十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月(九)操作后處理： A 操作物品歸還原處 B 協(xié)助病人取舒適臥位，整理床鋪 C 醫(yī)療垃圾帶

12、走，妥善回收和分類處理第二十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月七步洗手：(十) 最后洗手-保護自己第二十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)Q藥的基本流程到此告一段落第二十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1、酒精： 酒精又叫乙醇，是最常用的皮膚消毒劑，75%的酒精用于滅菌消毒；50%的酒精用于防褥瘡；20%50%的酒精擦浴用于高熱病人的物理降溫。 消毒原理：能夠吸收細菌蛋白的水分，使其脫水變性凝固，從而達到殺滅細菌的目的。如果使用高濃度酒精，對細菌蛋白脫水過于迅速，使細菌表面蛋白質首先變性凝固，形成了一層堅固的包膜，酒精反而不能很好地滲入細菌內部，以致影響其殺菌能

13、力。75%的酒精與細菌的滲透壓相近，可以在細菌表面蛋白未變性前逐漸不斷地向菌體內部滲入，使細菌所有蛋白脫水、變性凝固，最終殺死細菌，酒精濃度低于75%時，由于滲透性降低，也會影響殺菌能力。由此可見，酒精殺菌消毒能力的強弱與其濃度大小有直接的關系，過高或過低都不行，效果最好的是75%。 表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精（或者說粘膜消毒應忌用酒精），一般選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。酒精極易揮發(fā)，因此，消毒酒精配好后，應立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、備用，以免因揮發(fā)而降低濃度，影響殺菌效果。常用消毒液選擇第二十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于20

14、22年6月2、碘酒/碘伏：第二十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3、0.9生理鹽水：主要用于：創(chuàng)口的洗滌濕敷和沖洗。對于一個面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖洗能夠去處一些雜質和感染物。濕敷一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機會小，且感覺敏銳的粘膜。表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，這就是我們平時喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用。但由于潮濕的環(huán)境也是細菌生長的溫床，細菌在68小時就會進入對數(shù)增殖期，故對于感染嚴重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好34次/日）。創(chuàng)面同時加用慶大霉素濕敷，頭12次效果是較好的，長期效果不佳，且易導致耐藥菌產生。4

15、、高滲鹽水：主要用于：創(chuàng)面水腫較重時。高滲鹽水的目的：創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應用。第二十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月5、 高滲葡萄糖：脫水劑，能增強血漿滲透壓而產生脫水作用；高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細菌細胞脫水,細菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機體局部細胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時能形成保護膜,防止細胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營養(yǎng),促進創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合；對于感染性創(chuàng)

16、口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺度深度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。6、 凡士林紗布（油紗）：提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血；對于感染嚴重的創(chuàng)面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。 第二十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月7、 3雙氧水： 清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。8、 0.2-0.5慶大霉素溶液： 局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。9、 0.02呋喃西林溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。10、 氧化鋅明膠

17、：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。11、 胰島素：主要應用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。12、 2紅汞： 皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。13、 魚肝油：局部涂敷，用于促進創(chuàng)面的上皮形成。14、 0.5-2醋酸：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。15、 0.05洗必太：創(chuàng)面、傷口沖洗。16、 利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好（直接濕覆）。17、 50硫酸鎂溶液： 用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。18、 5硼酸軟膏： 燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮. 使用生肌散粉末可以促進肉芽生長。第三十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月拆線時間頭頸面部35天，

18、胸、腹、背、臀部79天，四肢710天，手足背1012天，足底半月或更長，張力縫線1416天。貧血明顯、營養(yǎng)不良、老年、體弱、多病、切口過大等可延期或間斷拆線。有感染者可提前幾天。第三十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1術后無菌傷口，如無特殊反應，35天后第一次換藥；2感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次；3新鮮肉芽創(chuàng)面，隔12天換藥1次；4嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)；5煙卷引流傷口，每日換藥12次，并在術后1224小時轉動煙卷，并適時拔除引流；橡皮膜引流，常在術后48小時拔除；6橡皮管引流傷口23天換藥，引流37天更換或拔除。有人提出：I類切口，

19、無感染征或其他異外情況，可術后3天或折線時檢查傷口；II類切口，術后3天常規(guī)觀察傷口交替（換）敷料一次，無異外情況，可于折線時再換。換藥次數(shù)第三十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1、油紗布（條）：用于清潔或新鮮肉芽創(chuàng)面，以利促進上皮生長。2、鹽水紗布（條）：利用虹吸作用，引流分泌物較多的創(chuàng)面。3、橡皮片引流：用于淺表，腔窄的傷如（頸部、指端）。4、卷煙引流：既可發(fā)揮虹吸作用，又可減少刺激，防止粘連，多用于 腹腔內II、III類切口的引流。5、管狀引流：由各種形狀的橡皮管或硅管制成，置入體腔（腹腔、胸 腔、關節(jié)腔等）一端，可供持續(xù)引流（包括負壓引流等）或灌澆藥物注入之用。引流管，必須

20、妥善固定，嚴防脫落，一旦脫落必須即時處理，最大限度避免脫落后造成的不良后果。引流物的選擇和使用第三十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）T管引流:包括T管內、外引流兩種，目的是引流、減壓和減黃等。外引流較常見，有利于引流污染膽汁，并發(fā)現(xiàn)殘余結石及異物，防止術后膽瘺作用，必要時還可行膽道造影。T管選擇必須柔軟、無刺激，粗細要適中，宜略小于膽總管直徑，出腹腔前應穿過大網(wǎng)膜并將大網(wǎng)膜固定于膽總管上以防膽汁漏。注意引流膽汁的數(shù)量、性狀及氣味，有結石排出時要紗布濾過后棄去，如發(fā)現(xiàn)引流不暢要分析原因并及時處理。除此之外堵塞還可能因為扭曲或受壓，所以要經(jīng)常注意病人的體位，將T管距腹璧用消毒紗布

21、包裹23cm厚并固定。一般認為T管放置二周左右，如患者有低蛋白血癥等可適當延長。文獻考慮T管放置時間過長可能會增加竇道脆性并與引流物粘連緊密，拔除時易破損或不易閉合。所以拔管時操作忌粗暴，宜邊抽吸邊輕柔地拔出。拔除后如出現(xiàn)劇烈上腹部疼痛伴有肌衛(wèi)應想到膽汁漏的可能而采取相應的措施。實習醫(yī)師在操作時應有上級醫(yī)師指導并隨時觀察，囑病人平臥。另外置T管后周圍皮膚可能會出現(xiàn)膽汁漏出。這點應注意局部皮膚的保護并嚴格無菌操作換藥。第三十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）腹腔皮管引流:引流物多為乳膠管或硅膠管，常用于手術創(chuàng)面大、滲血滲液較多或腹腔內膿腫患者。放置引流管時宜另戳孔穿出，出口大小要恰當引流物要固定可靠并經(jīng)常查看，更換敷料要小心操作勿將導管拔