圍術(shù)期血氣分析

1、關(guān)于圍術(shù)期血氣分析第一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月血氣分析的概念指對各種氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過程其標(biāo)本可以來自于血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，臨床應(yīng)用最多的是血液血液標(biāo)本包括動脈血、靜脈血及混合靜脈血等，其中又以動脈血氣分析應(yīng)用最為普遍第二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月血氣分析的臨床應(yīng)用價值動脈血氣分析是唯一可靠的診斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo)。即使有呼吸機(jī)可以糾正缺氧和低氧血癥，如果沒有動脈血氣分析監(jiān)測的幫助，就無法合理利用呼吸機(jī)動脈血氣分析也是唯一可靠的判斷和衡量人體酸堿平衡狀況的指標(biāo)第三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年

2、6月1、動脈血氧分壓（PaO2） 定義：血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力正常值：12.613.3Pa（95100Hg）臨床意義：判斷有無缺氧及其程度PaO2降至8.0kPa以下，機(jī)體已瀕臨失代償邊緣，也是診斷呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)；PaO25.3kPa，為重度缺氧；PaO250mmHg；2）判斷有否呼吸性酸堿平衡失調(diào)，PaCO2 50mmHg提示呼吸性酸中毒；3）判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反應(yīng)；4）判斷肺泡通氣狀態(tài)，因CO2彌散能力很強(qiáng)，PaCO2于肺泡氣接近平衡，反映整個肺肺泡CO2分壓的平均值。PaCO2升高，提示肺泡通氣不足，PaCO2降低，提示肺泡過度通氣 第十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作

3、于2022年6月6、pH值 正常值：7.357.45 臨床意義：pH7.45為失代償性堿中毒,又堿血癥。PH在7.357.45有三種情況：無酸堿失衡，代償性酸堿失衡或復(fù)合性酸堿失衡，具體判斷根據(jù)AB、SB及PaCO2 第十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB） 定義：是動脈血在38C、PaCO2在5.33kPa（40mmHg）、SaO2在100條件下，所測得的血漿碳酸氫鹽（HCO3）含量正常值：2227mol/L，平均24 mol/L臨床意義：不受呼吸因素的影響，能準(zhǔn)確

4、反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo) 第十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月8、實際碳酸氫鹽（AB） 定義：是指隔絕空氣的血標(biāo)本，在實際條件下測得的HCO3實際含量正常值：2227mol/L，平均24 mol/L 第十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床意義：正常人SB、AB并無差異。AB受呼吸性和代謝性雙重因素的影響，AB升高，既可能是代謝性的堿中毒，也可能是呼吸性酸中毒時腎的代償調(diào)節(jié)反應(yīng)；AB降低，既可能是代謝性的酸中毒，也可能是呼吸性堿中毒時腎的代償調(diào)節(jié)反應(yīng)。AB與SB的差數(shù)，反映呼吸因素對血漿HCO3影響的程度。呼吸性酸中毒時，受腎代償調(diào)節(jié)作用的影響，HCO3增加，ABSB；

5、呼吸性堿中毒時，ABSB；相反，代謝性酸中毒時，HCO3減少，ABSB正常值第十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月9、緩沖堿（BB） 定義：是血液中一切具有緩沖作用的堿的總和 正常值：4555mmol/L 臨床意義：HCO3是BB的主要成分，BB不受呼吸因素、CO2改變的影響。在血漿蛋白和血紅蛋白穩(wěn)定的情況下，其增減主要取決于SB。代謝性酸中毒時BB減少，代謝性堿中毒時BB增加第十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月定義：指血漿中各種形式存在的CO2總量，主要包括結(jié)合形式的HCO3和物理溶解的CO2正常值：25.2mol/L臨床意義：CO2潴留和代謝性堿中毒時，均可使其增加；

6、通氣過度致CO2降低和代謝性酸中毒時，又可使其降低10、血漿CO2含量（T-CO2）第十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月11、堿剩余（BE）定義：在38C、PaCO2在5.33kPa（40mmHg）、SaO2在100條件下，血液標(biāo)本滴定至pH7.40時所需酸或堿量，反映了緩沖堿的增加或減少。正常值為2.3mol/L 臨床意義：由于在測定時排除了呼吸因素的干擾，因而BE是判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的客觀指標(biāo)之一；反應(yīng)血液緩沖堿絕對量的增減：+堿超，堿缺；指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量，比據(jù)HCO3 更準(zhǔn)確，0.6BE體重（kg），一般先補(bǔ)充計算量的2/3或1/2，然后根據(jù)血氣復(fù)查結(jié)果決定再補(bǔ)充量第

7、二十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AG=(Na+K+)-(HCO3-+CL-),均以mmolL為單位。陽離子與陰離子皆以mmolL為單位表示時，其總量在血中相等，以保持電的中性。在實驗室測定的血漿中陽離子主要是NA+及K+,而陰離子主要為HCO3-及-Cl-.Na+及K+占血漿中陽離子的95（145及155）。而HCO3-及Cl-占陰離子的85（134155）。因此在細(xì)胞外液中測定的陽離子與陰離子不平衡。其間的相差即為陰離子間隙。AG=(Na+ K+)-(HCO3-+Cl-)12、陰離子間隙（AG）第二十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月因K+在血漿中濃度很低，對AG影響

8、較小，故可用下式表示：AG=NA+-(Cl-+HCO3-)=未測定的陰離子-未測定的陽離子國外作者測定正常人的AG為11.02.5mmolL,國內(nèi)作者多主張AG16mmolL為異常AG最有診斷意義之處，在于決定是否有代謝性酸中毒。不論PH是正常還是高于正常，只要AG16mmolL就可以診斷為代謝性酸中毒。所以AG增加是代謝性酸中毒的同義語陰離子間隙第二十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 正 常 異 常第二十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月13、二氧化碳結(jié)合力（CO2-CP） 正常值：2231mol/L，平均27mmol/L臨床意義：主要是指血漿中呈結(jié)合狀態(tài)的CO2，反映

9、體內(nèi)的堿儲備量第二十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月糖代謝的產(chǎn)物之一，當(dāng)組織缺氧導(dǎo)致無氧代謝時，丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，使血乳酸水平升高血乳酸的正常值為0.51.5 mmol/L，2-5 mmol/L時為高乳酸血癥，超過5 mmol/L時為乳酸酸中毒14、乳酸(Lac)第二十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月A型乳酸酸中毒：嚴(yán)重組織缺氧時發(fā)生，常見原因有休克、嚴(yán)重哮喘、一氧化碳中毒、心衰、局域性血流灌注不足B型乳酸酸中毒：可伴有組織缺氧但組織缺氧不明顯，常見原因有藥物（酒精中毒、阿司匹林、氰化物、雙呱類）或疾?。ㄌ悄虿?、惡性腫瘤、肝臟疾病、遺傳性代謝疾?。㎜ac酸中毒分型第二十

10、六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月乳酸測定對指導(dǎo)重癥患者的救治有非常重要的作用，尤其是心功能不全、血流不足引起的組織缺氧當(dāng)大于4.0 mmol/L時需積極救治，大于9.0 mmol/L時提示病人預(yù)后極差積極治療原發(fā)病，改善組織缺氧狀態(tài)Lac臨床意義第二十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月幾種酸堿平衡失調(diào)第二十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月六步分析法第二十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 H+ = 24 ( PaCO2 ) / HCO3- 如

11、果pH和H+數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果可能是錯誤的 第三十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月舉例：pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L根據(jù)H+ = 24 ( PaCO2 ) / HCO3- H+ = 24 30 / 14=51.43 核對上表，pH值應(yīng)該在7.25-7.3之間 而該患者pH 7.29，該血氣分析內(nèi)在一致第三十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月pH值正常范圍為7.35-7.45 pH 7.45 堿血癥通常這就是原發(fā)異常 即使pH值在正常范圍（ 7.357.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒 核對PaCO2, HCO3- ,和陰離子間隙

12、 第二步：是否存在堿血癥或酸血癥第三十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同 第三十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45） 第四步：原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谌鍙?，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月舉例：pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L判斷： PaCO

13、2和HCO3-均減低，pH7.29應(yīng)考慮為代酸，應(yīng)用代酸預(yù)計代償公式PaCO2=1.5HCO3-+82=1.514+82PaCO2代償范圍為2731mmHg而實際PaCO2 30mmHg得出結(jié)論：單純代酸如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常 第三十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 2 正常的陰離子間隙約為 12 mEq/L 對于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L（例如

14、，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mEq/L）第五步：計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）第三十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月計算陰離子間隙改變（ AG）與 HCO3- 改變（ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- 如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間 如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂 如果 AG / HCO3- 2.0，則可能并存代謝性堿中毒 第六步：如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與 HCO3- 降低的關(guān)系第三十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病例分析患者，男，22歲，既往有DM病

15、史，現(xiàn)因嚴(yán)重的上呼吸道感染入院，急查動脈血氣值如下：Na+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-= 6， PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dl患者為何種酸堿失衡？第三十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 H+=24 (PaCO2)/HCO3- 24156=60,血氣數(shù)值是一致性第二步:是否存在堿血癥或酸血癥？ pH 7.35，酸血癥第三步:是否存在呼吸或代謝紊亂？ pH 7.35，pH ，PaCO2 ， 所以該病人為代謝性酸中毒。第四步: 針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2 ( 1.5 x 6 ) +8 2=15，與PaCO2相符，說明該患者是原發(fā)性代謝性酸中毒。第四十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第五步:計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )= 12 2128-94-6=28，所以是高AG的代酸。 AG =28-12=16； HCO3- = AG +