圍手術(shù)期血糖管理

1、關(guān)于圍手術(shù)期血糖管理第一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 血糖異常增高是圍術(shù)期的常見問題 手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激誘發(fā)機(jī)體分泌兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和炎性介質(zhì)等胰島素拮抗因子，促使血糖增高。合并糖尿病、代謝綜合征等胰島素抵抗或胰島素分泌障礙疾病的患者更容易發(fā)生圍術(shù)期高血糖。圍術(shù)期經(jīng)常使用的激素、含糖營養(yǎng)液等進(jìn)一步增加了高血糖的風(fēng)險。值得注意的是，長時間禁食和不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委熞灿幸鸹颊叩脱呛脱莿×也▌拥目赡堋５诙?，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 大量證據(jù)表明，圍術(shù)期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動）增加手術(shù)患者的死亡率，增加感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院

2、時間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。第三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月合理的血糖監(jiān)測和調(diào)控是圍術(shù)期管理的重要組成部分，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾?。合理的圍術(shù)期血糖管理可使手術(shù)患者獲益，具有重要意義。第四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、圍術(shù)期血糖管理的基本原則第五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月A 識別圍術(shù)期血糖異常的高危人群 圍術(shù)期血糖異常以高血糖為主，可分為合并糖尿病的高血糖和應(yīng)激性高血糖兩類。 一般手術(shù)圍術(shù)期高血糖以合并糖尿病者居多。與普通人群相比，合并糖尿病尤其是未發(fā)現(xiàn)、未治療的糖尿病患者血糖升高更加顯著，圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率更高，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前加以識別。而單純由于應(yīng)激導(dǎo)致血糖顯

3、著增高者往往提示手術(shù)應(yīng)激很強(qiáng)，或合并感染、敗血癥等并發(fā)癥，可能為危重患者。第六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月B 大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，血糖控制有利于減少外科重癥患者術(shù)后感染等并發(fā)癥，但控制過于嚴(yán)格（如降至“正常”范圍）則增加低血糖風(fēng)險，對降低總死亡率并無益處。合理的血糖控制目標(biāo)第七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月C 在于控制高血糖，同時避免發(fā)生低血糖，維持血糖平穩(wěn)。 因禁食、降糖方案未及時調(diào)整或降糖治療中斷等因素造成的圍術(shù)期血糖波動比穩(wěn)定的高血糖危害更大。 嚴(yán)密的血糖監(jiān)測、及時調(diào)整降糖治療方案是保持圍術(shù)期血糖平穩(wěn)的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前血糖水平、治療方案、有無并發(fā)癥、手術(shù)類

4、型等進(jìn)行全面評估，制定個體化的管理方案。圍術(shù)期血糖管理的要點(diǎn)第八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備第九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、既往有糖尿病病史的患者，術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確糖尿病類型、病程、目前的治療方案、血糖水平是否達(dá)標(biāo)、低血糖發(fā)作情況、有無糖尿病并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。 糖化血紅蛋白（HbA1C）反映術(shù)前三個月的平均血糖水平，是血糖長期控制的可靠指標(biāo)。糖尿病患者除監(jiān)測空腹、三餐后、睡前血糖譜之外，推薦術(shù)前檢測HbA1C，結(jié)果7%者提示血糖控制滿意。應(yīng)當(dāng)注意貧血、近期輸血等因素可能干擾HbA1C測量的準(zhǔn)確性。（一）術(shù)前評估第十張，PPT共五十九

5、頁，創(chuàng)作于2022年6月 2、糖尿病患者中約1/3未得到診斷，與已經(jīng)確診并接受治療的糖尿病患者相比，這類患者圍術(shù)期風(fēng)險更高。推薦篩查HbA1C 對既往無糖尿病病史者，如果年齡45歲或體重指數(shù)BMI25kg/m2，同時合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、器官移植、創(chuàng)傷等高危手術(shù)者。第十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月HbA1C6.5% 診斷糖尿病；HbA1C6.5% 合并血糖升高者，提示應(yīng)激性高血糖。第十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 使用其他糖皮質(zhì)激素、生長抑素、縮血管藥物和免疫 抑制劑也可以引起血糖水平增高。 12 術(shù)

6、前血糖波動大、強(qiáng)化胰島素治療的患者容易出現(xiàn) 低血糖。 惡性腫瘤、心衰、肝腎功能不全、嚴(yán)重感染的患者 低血糖風(fēng)險增加。 34地塞米松常用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，可升高血糖水平。 3、篩查引起圍術(shù)期血糖波動的因素。第十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 4 、篩查任意時點(diǎn)的血漿葡萄糖(隨機(jī)血糖)： 若手術(shù)患者隨機(jī)血糖7.8mmol/L，即可診斷住院高血糖，出現(xiàn)圍手術(shù)期血糖異常的風(fēng)險增高； 若手術(shù)患者隨機(jī)血糖14mmol/L，建議考慮推遲非急診手術(shù)，并進(jìn)一步篩查尿酮。第十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 5 、評估手術(shù)患者情況： 對既往已有明確糖尿病病史的手術(shù)患者，年齡65歲、病程

7、5年、既往頻繁低血糖發(fā)作史、合并心腦血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變等均是發(fā)生圍手術(shù)期血糖異常的重要危險因素； 對于既往無糖尿病病史的手術(shù)患者，高齡(年齡80歲)、有嚴(yán)重的圍手術(shù)期焦慮緊張，以及合并惡性腫瘤、單或多器官功能不全、嚴(yán)重感染等危重情況的患者出現(xiàn)圍手術(shù)期血糖異常的風(fēng)險升高。 第十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 6 、評估手術(shù)大小： 小型手術(shù)，即手術(shù)時間1h、采用局部麻醉且無需術(shù)前禁食的手術(shù)，此類手術(shù)患者發(fā)生圍手術(shù)期血糖異常的風(fēng)險較低； 大、中型手術(shù)，即手術(shù)時間1h、采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉或需要術(shù)前禁食的手術(shù)，此類手術(shù)患者發(fā)生圍手術(shù)期血糖異常的風(fēng)險較高。 第十六張，

8、PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑。 磺脲類和格列奈類藥物可能引起低血糖，術(shù)前最好停用24小時； 腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍2448小時； 停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖。 無需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。（二）術(shù)前準(zhǔn)備第十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 2、入院前已使用胰島素者，多為控制基礎(chǔ)血糖的中長效胰島素加控制餐后血糖的短效胰島素的聯(lián)合方案。 手術(shù)安排當(dāng)日第一臺，停用早餐前短效胰島素，繼續(xù)使用中效或長效基礎(chǔ)胰島素，具體劑量調(diào)整見表1。 使用皮下埋置胰島素泵的患者由專業(yè)人員進(jìn)行調(diào)節(jié)，保留胰島素基礎(chǔ)

9、用量。 避免不必要的過長時間禁食，減少對常規(guī)血糖控制方案的干擾。第十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 3、以下情況考慮手術(shù)當(dāng)日徹底停用胰島素原用方案，監(jiān)測血糖水平，需要時使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術(shù)前血糖： 1）手術(shù)時間長、術(shù)后當(dāng)日仍無法進(jìn)食的大手術(shù)， 2）術(shù)前完全依賴皮下短效胰島素治療， 3）醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員。術(shù)前已長時術(shù)前已長時間禁食或行腸道準(zhǔn)備的患者按手術(shù)日方案管理。第二十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高

10、血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術(shù)。（三）手術(shù)時機(jī)第二十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 2、長期血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù)。 血糖長期控制欠佳的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險的大小，有無心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評估，選擇最佳手術(shù)時機(jī)。 糖化血紅蛋白水平8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。術(shù)前空腹血糖10mmol/L隨機(jī)或餐后2小時12mmol/L為宜第二十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標(biāo)第二十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 圍術(shù)期血糖管理的重點(diǎn)在于控制高血糖的同時避免出現(xiàn)低血糖。嚴(yán)密的

11、血糖監(jiān)測，避免過于嚴(yán)格的血糖控制，有助于實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。第二十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、測量方法床旁快速血糖儀測量指血（毛細(xì)血管血）血糖用于血流動力學(xué)穩(wěn)定、代謝穩(wěn)定的患者。嚴(yán)重低血糖時血糖儀所測得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心實(shí)驗(yàn)室測量結(jié)果進(jìn)行對照。血糖儀需定期校準(zhǔn)。一、血糖監(jiān)測第二十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 動脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的情況下，指血血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用動脈血?dú)獗O(jiān)測血糖。生理情況下，動脈血糖較毛細(xì)血血糖高0.3mmol/L。第二十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)

12、作于2022年6月01正常飲食的患者監(jiān)測空腹、三餐后和睡前血糖。 禁食患者每46小時監(jiān)測一次血糖。術(shù)中12小時監(jiān)測一次。 重危患者、大手術(shù)或靜脈輸注胰島素的患者，每3060分鐘測一次血糖。0203 體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動大，每15分鐘監(jiān)測一次。04 2、監(jiān)測頻率第二十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月05 血糖3.9mmol/L時每515分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正。術(shù)后靜脈注射胰島素的患者至少1小時監(jiān)測一次。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時間2小時，在入院后和離院前分別監(jiān)測一次血糖。0607第二十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 10.0mmo

13、l/L推薦正常飲食的患者控制餐前血糖：餐后血糖和隨機(jī)血糖：7.8mmol/L 10.0mmol/L 禁食期間血糖： 不建議過于嚴(yán)格的血糖控制，術(shù)中 和術(shù)后血糖控制： 較為合適。7.8mmol/L10.0mmol/L 范圍可轉(zhuǎn)回病房。 在PACU過渡期間血糖達(dá)到： 4.0mmol/L12.0mmol/L二、圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)第三十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后ICU住院時間3日的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值：8.4mmol/L第三十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 血糖長期升高者圍術(shù)期不宜下降過快。 與高血糖相比，血糖波動時圍術(shù)期死亡的風(fēng)險更高。圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平，建立個體

14、化目標(biāo)。整形手術(shù)對傷口愈合要求高，器官移植手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)糖耐量遞減，除這兩類之外的其他手術(shù)血糖目標(biāo)可放寬至12.0mmol/L。 腦血管疾病患者對低血糖耐受差，目標(biāo)值可放寬至12.0mmol/L，血糖最高不超過13.9mmol/L。第三十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 整形手術(shù)建議血糖目標(biāo)適當(dāng)降低至6.0mmol/L8.0mmol/L以減少術(shù)后傷口感染。第三十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、個體化的圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo) 圍手術(shù)期應(yīng)以血糖值為目標(biāo)，進(jìn)行分層管理，即一般控制、寬松控制和嚴(yán)格控制，見表。 注：特殊情況可放寬至13.9 mmol/Ll/L 第三十四張，P

15、PT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月四、血糖控制方案第三十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1、圍術(shù)期多數(shù)患者胰島素敏感性降低，血糖增高，術(shù)中除了低血糖發(fā)作之外一般輸注無糖液體。糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注含糖液體者，建議液體中按糖(g):胰島素(U)=4:1的比例加用胰島素。（一）高血糖第三十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2、胰島素是控制圍術(shù)期高血糖的唯一藥物。 血糖10.0mmol/L開始胰島素治療。1單位胰島素平均大概可以降低血糖3-4mmol/L。第三十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 3、胰島素靜脈使用起效快，方便滴定劑量。術(shù)中和術(shù)后ICU首選靜脈用藥

16、。糖尿病患者和術(shù)前已經(jīng)給予靜脈胰島素的患者術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷給藥，如血糖仍持續(xù)升高，給予持續(xù)輸注。胰島素持續(xù)輸注有利于降低血糖波動性。第三十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 表2.圍術(shù)期靜脈胰島素劑量參考方案第三十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 4、皮下注射胰島素用于病情穩(wěn)定的非重癥患者，注意避免短時間內(nèi)反復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。門診短小手術(shù)的患者首選速效胰島素。第四十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 5、根據(jù)患者的血糖水平、基礎(chǔ)胰島素用量、手術(shù)應(yīng)激大小等因素確定胰島素用量。個體化用藥，小量微調(diào)，密切監(jiān)測，避免發(fā)生低血

17、糖。第四十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 6、優(yōu)化循環(huán)容量，監(jiān)測并維持電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者可考慮同時給予0.45%NaCl+5%GS+0.15%（或0.3%）KCl的液體，有利于提供胰島素作用的底物，維持水電解質(zhì)平衡。第四十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1、低血糖可能引起生命危險，危害很大，控制高血糖的同時必須積極防治低血糖。 血糖2.8mmol/L時出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，長時間2.2mmol/L的嚴(yán)重低血糖可造成腦死亡。 腦損傷患者難以耐受5.6mmol/L以下的血糖水平。 發(fā)生一次低血糖即可增加圍術(shù)期死亡率。長期未得到有效控制的糖尿病患者可能

18、在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應(yīng)。全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖癥狀被掩蓋，風(fēng)險尤其高。（二）低血糖第四十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2、靜脈輸注胰島素的患者血糖5.6mmol/L應(yīng)重新評估，調(diào)整藥物方案。 血糖3.9mmol/L立即停用胰島素，開始升血糖處理。立即口服1025g快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料）。不能口服的患者r 靜脈推注50%葡萄糖20-50ml；沒有靜脈通路者肌注1mg胰高血糖素。可進(jìn)食的清醒患者 之后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴5%或10%葡萄糖維持血糖，每515分鐘監(jiān)測一次直至血糖5.6mmol/L。詳細(xì)記錄低血糖事件，篩查低血糖的可能原因。第四十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2

19、022年6月五、術(shù)后管理第四十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后早期管理12 術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素者建議繼續(xù)使用到術(shù)后24小時以上。機(jī)械輔助通氣和應(yīng)用血管活性藥物的ICU患者容易出現(xiàn)血糖波動，應(yīng)繼續(xù)靜脈輸注胰島素。 病情穩(wěn)定后過渡到胰島素皮下注射，用量調(diào)整方案見附錄2。 停用靜脈胰島素前12小時加用短效皮下胰島素，或停用前23小時加用中/長效皮下胰島素。尚未進(jìn)食者單純給予基礎(chǔ)的中長效胰島素，正常進(jìn)食者給予基礎(chǔ)聯(lián)合餐前短/速效胰島素方案。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)進(jìn)食，有利于盡快恢復(fù)術(shù)期常規(guī)治療方案。第四十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月出院前準(zhǔn)備01 入院前使用

20、胰島素的患者在出院前12天恢復(fù)原有方案。02 飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后恢復(fù)口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)后48小時。03 對于新發(fā)現(xiàn)糖尿病和調(diào)整了治療方案的患者，應(yīng)進(jìn)行出院前宣教，安排內(nèi)分泌科隨診。第四十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 門診手術(shù)術(shù)后監(jiān)測直至除外低血糖風(fēng)險可能回家。皮下注射速效胰島素1.5小時內(nèi)、常規(guī)胰島素34小時內(nèi)有發(fā)生低血糖的風(fēng)險。離院途中攜帶含糖飲料。恢復(fù)正常飲食前，常規(guī)降糖治療應(yīng)推遲。04第四十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月六、術(shù)皮下注射胰島素劑量參考方案第四十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、起始胰島素全天總量0.40.5U/kg 年齡70歲或腎小球?yàn)V過率60ml/min者減量至0.20.3U/kg。其中1/2為基礎(chǔ)量，選擇長效胰島素iH qd或中效胰島素iH bid；1/2量用于餐前，選擇速效或短效胰島素，均分至三餐前。 持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，每4小時給予一次速效胰島素或每6小時給予一次短效胰島素。第五十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血糖未達(dá)標(biāo)者，如正常進(jìn)食如未能進(jìn)食血糖持續(xù)7.8mmol/L血糖3.9mmol/L根據(jù)附表1中“常規(guī)”一列在餐前和睡前加用短效或速效胰島素。胰島素加用量由“胰島素敏感”一列轉(zhuǎn)到“常規(guī)”一列，或由“常規(guī)”一列轉(zhuǎn)