2022年醫(yī)院醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度

1、第PAGE28頁共NUMPAGES28頁2022年醫(yī)院醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度為保障患者健康，最大限度地減少醫(yī)療服務(wù)過程中的各類危險(xiǎn)因素，確保診療服務(wù)的安全性和治療的有效性。降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生對醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失，降低醫(yī)院經(jīng)營管理中的風(fēng)險(xiǎn)成本。積極改善服務(wù)態(tài)度、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。指定本制度。一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)定義是指在醫(yī)療過程中可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p失和傷殘事件的不確定性和可能發(fā)生的一切不安全事件，主要包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外、不安全事件、并發(fā)癥及由這些因素導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛等。二、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估和防范的組織機(jī)構(gòu)1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估和防范團(tuán)隊(duì)由多學(xué)科人員組成，包括醫(yī)療、護(hù)理、管理、藥劑、設(shè)備管理、后勤保障、保

2、衛(wèi)等。2.建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估體系基于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估、建立常規(guī)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)種類、確定每一類風(fēng)險(xiǎn)的具體危險(xiǎn)因素、確定分析方法、選擇醫(yī)院優(yōu)先級的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件，采取有效、動(dòng)態(tài)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制措施。三、醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防范和控制方案處理原則“早發(fā)現(xiàn)、早介入、早處理，重在預(yù)防”1、通過完善醫(yī)院管理制度，規(guī)范醫(yī)療活動(dòng)過程。(l)完善診療護(hù)理常規(guī)、收治標(biāo)準(zhǔn)，界定有關(guān)專業(yè)疾病收治范圍、促進(jìn)診療規(guī)范管理。(2)加強(qiáng)圍手術(shù)期安全管理，完善手術(shù)分級管理、手術(shù)授權(quán)和再授權(quán)機(jī)制，加強(qiáng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度、重大手術(shù)審批制度、非計(jì)劃再次手術(shù)的管理，對個(gè)人技術(shù)實(shí)行準(zhǔn)入管理，提高手術(shù)科室的專業(yè)技術(shù)水平，保證手術(shù)質(zhì)量和安全管理。(3)實(shí)施首診負(fù)

3、責(zé)、完善急診分流制度，確保急診綠色通道的暢通，完善重危病人的轉(zhuǎn)送流程，為病人提供連貫的醫(yī)療服務(wù)。(4)規(guī)范藥物使用流程，尤其是抗菌藥物的分級管理。(5)完善院內(nèi)感染各項(xiàng)管理制度，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生規(guī)范管理。(6)落實(shí)病人安全目標(biāo)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)患者入院墜床跌掉風(fēng)險(xiǎn)評估、手術(shù)部位標(biāo)記、術(shù)前安全核查、病人身份確認(rèn)、高危險(xiǎn)藥品管理、危急值管理、病人安全轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院等。(7)落實(shí)病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院計(jì)劃制定等制度，確保安全。(8)確保病人與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)人員之間溝通及時(shí)有效。2.健全臨床督導(dǎo)和審核制度，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度(1)完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，確保醫(yī)療管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)等全院質(zhì)量

4、改進(jìn)體系的有效運(yùn)作。(2)完善院科兩級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，加強(qiáng)職能部門與臨床、醫(yī)技輔助科室間的有效溝通與協(xié)作。3.健全專業(yè)教育與培訓(xùn)制度(1)完善崗前培訓(xùn)、三基培訓(xùn)制度，對醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識和臨床技能進(jìn)行定期培訓(xùn)考核。(2)職能部門定期組織各類講座、培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制技能的培訓(xùn)。4.建立醫(yī)院不安全事件管理體系完善不安全事件分類定義、明確事件范圍、建立應(yīng)急反應(yīng)程序、完善內(nèi)部外部報(bào)告系統(tǒng)、建立負(fù)面事件應(yīng)對機(jī)制以及主動(dòng)減少風(fēng)險(xiǎn)的管理體系。(1)建設(shè)鼓勵(lì)上報(bào)的醫(yī)院文化，有利于事件早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防。(2)落實(shí)不安全事件標(biāo)準(zhǔn)上報(bào)程序，及時(shí)處理，盡可能減少其對病人和醫(yī)院造成的損失。(3)對警

5、訊事件進(jìn)行根本原因分析，并根據(jù)分析結(jié)果制定整改措施，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測、評估措施的有效性。(4)對高風(fēng)險(xiǎn)的程序和流程，在回顧性分析已發(fā)生及潛在不安全事件的基礎(chǔ)上，探尋是否存在改進(jìn)流程或系統(tǒng)的可能性。(5)完善醫(yī)療糾紛的應(yīng)急處置，避免病人傷害與醫(yī)院損失的擴(kuò)大。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院投訴管理制度、重大醫(yī)療糾紛突發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案等。2022年醫(yī)院醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度（二）醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療技術(shù)實(shí)施過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險(xiǎn)因素，不論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)隱患，通過風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)控

6、機(jī)制，減少醫(yī)療技術(shù)損害事件的發(fā)生，確保醫(yī)療安全，特制定本制度。1、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級醫(yī)療技術(shù)安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)的安全隱患為主要手段，達(dá)到及時(shí)消除安全隱患并警示責(zé)任人，從而確保醫(yī)療安全的目的。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級各類專業(yè)技術(shù)人員，按職責(zé)和分工，各司其職，各負(fù)其責(zé)，做好預(yù)警工作。根據(jù)工作和醫(yī)療活動(dòng)中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分為三級。1.1一級預(yù)警項(xiàng)目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者

7、投訴等不良后果的情形。1.1.1違反工作法律1.1.1.1上班或值班期間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒以致影響正常工作；1.1.1.2為患者進(jìn)行診療服務(wù)過程中，不遵守職業(yè)禮儀，與旁人聊天、嬉戲或打手機(jī)；1.1.1.3違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護(hù)原則，不負(fù)責(zé)任地透露或散布患者的相關(guān)信息；1.1.1.4對醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及其他科室、其他醫(yī)務(wù)人員的工作做出不負(fù)責(zé)任隨意的解釋，造成患方誤解或引發(fā)不滿情緒；1.1.1.5醫(yī)務(wù)人員在日常診療中違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定；1.1.1.6違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，收受紅包。1.1.2違反診療規(guī)范1.1.2.1違反首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定；1.1.2.2危重患者來診后，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)實(shí)施

8、搶救工作；1.1.2.3門診、急診醫(yī)師對連續(xù)_次來院就診但仍未能確診的患者未安排相關(guān)科室會(huì)診或請上級醫(yī)師復(fù)診；1.1.2.4門診、急診醫(yī)師或住院會(huì)診時(shí)，未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)到達(dá)，或未診查患者只看病歷進(jìn)行“書面會(huì)診”或“電話會(huì)診”；1.1.2.5門急診醫(yī)師不見病人即開具“住院通知單”；病房醫(yī)師不查看病人情況即開具醫(yī)囑；1.1.2.6三級醫(yī)師查房不及時(shí)，不認(rèn)真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范，不及時(shí)；1.1.2.7住院患者病情惡化處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請上級醫(yī)師會(huì)診指導(dǎo)；1.1.2.8疑難病例未及時(shí)提請科內(nèi)、科間或院外會(huì)診；1.1.2.9對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護(hù)理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行延遲；1.1.2.10

9、對危重患者未進(jìn)行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄；1.1.2.11臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病患者未按要求進(jìn)行報(bào)告，出現(xiàn)遲報(bào)、漏報(bào)；1.1.2.12麻醉醫(yī)師對手術(shù)患者術(shù)前未查房，或術(shù)后內(nèi)未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)隨訪；1.1.2.13手術(shù)科室對重大手術(shù)未按手術(shù)分級管理權(quán)限履行報(bào)批手續(xù)；1.1.2.14手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時(shí)診查患者，患者手術(shù)后規(guī)定時(shí)限內(nèi)無上級醫(yī)師查房；1.1.2.15錯(cuò)發(fā)，漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；1.1.2.16因醫(yī)方對擇期手術(shù)準(zhǔn)備不足，延誤手術(shù)進(jìn)行；1.1.2.17供應(yīng)或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；1.1.2.18護(hù)理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑；1.1.2

10、.19錯(cuò)采標(biāo)本，錯(cuò)貼標(biāo)簽，錯(cuò)用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗(yàn)；1.1.2.20違反處方管理規(guī)定，藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯(cuò)誤，尚未造成不良后果；1.1.2.21發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時(shí)，未及時(shí)上報(bào)；1.1.2.22患者轉(zhuǎn)科過程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當(dāng)或轉(zhuǎn)入科室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。1.1.3醫(yī)療保障缺陷1.1.3.1搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過期失效，供應(yīng)、補(bǔ)充、更換不及時(shí)，賬物不符；1.1.3.2設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時(shí)影響正常使用；1.1.3.3醫(yī)技科室對儀器設(shè)備疏于維護(hù)，違規(guī)操作，導(dǎo)致結(jié)果失真；1.1.3.4醫(yī)技科室疏于查對，弄錯(cuò)標(biāo)本、項(xiàng)目或檢查

11、部位；1.1.3.5遺失檢查化驗(yàn)標(biāo)本；1.1.3.6特殊標(biāo)本、病理標(biāo)本保存時(shí)間不符合相關(guān)規(guī)定；1.1.3.7檢查檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾或意外陽性結(jié)果時(shí)，未進(jìn)行復(fù)核、主動(dòng)報(bào)告或未通知臨床科室及時(shí)復(fù)查；1.1.3.8藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當(dāng)、用法錯(cuò)誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風(fēng)險(xiǎn)；1.1.3.9調(diào)配中藥處方時(shí)，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明；1.1.3.10調(diào)配中草藥不使用計(jì)量器具；1.1.3.11營養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達(dá)不到規(guī)定要求；1.1.3.12劃價(jià)收費(fèi)錯(cuò)誤，導(dǎo)致患方投訴；1.1.3.13計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)疏于維修和管理，導(dǎo)致運(yùn)行障礙，影響正常工作。1.1.4診療記錄缺陷1

12、.1.4.1門急診醫(yī)師未及時(shí)、規(guī)范書寫門急診病歷；1.1.4.2門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史及輸血史；1.1.4.3未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及規(guī)定應(yīng)當(dāng)記錄的其他資料；1.1.4.4對轉(zhuǎn)科患者，未書寫轉(zhuǎn)科記錄；1.1.4.5對意外死亡病例，未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班；1.1.4.6大中型手術(shù)未按手術(shù)分級管理規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論并完成討論記錄；1.1.4.7未認(rèn)真履行知情同意手續(xù)，未及時(shí)、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睾炇鹬橥馕臅?.1.4.8診療資料記錄不真實(shí)、不完善、不及時(shí)、不規(guī)范，造成安全隱患；1.1.4.9出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證明；1.1.4.

13、10各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不規(guī)范、越權(quán)或未進(jìn)行審核；1.1.4.11以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；1.1.4.12診療科室、病案室保管不善，造成病歷丟失、損壞或違規(guī)復(fù)制。1.2二級預(yù)警項(xiàng)目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，引起患者投訴或給醫(yī)院造成一定程度的經(jīng)濟(jì)損失或名譽(yù)損害等不良后果的情形。1.2.1因發(fā)生一級風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警引起患方投訴；1.2.2一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生兩次及兩次以上一級風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；1.2.3由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失(經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決)，金額低于_元。1.3三級預(yù)警項(xiàng)目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，出現(xiàn)

14、醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛、由于醫(yī)務(wù)人員的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷或發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，從而給醫(yī)院帶來較為嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失或聲譽(yù)損害的情形。1.3.1一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；1.3.2由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失(經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決)，金額高于_元；1.3.3出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但責(zé)任者過失嚴(yán)重，情節(jié)惡劣，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)院聲譽(yù)；1.3.4發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級通報(bào)或新聞媒體曝光，造成較壞的社會(huì)影響。2醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息來源2.1各級各類查房：臨床醫(yī)師三級查房、護(hù)理查房、臨床藥師查房、院長查房等；2.2相關(guān)職能管理

15、部門如醫(yī)務(wù)科、投訴管理辦公室、感控科、護(hù)理部等日常檢查、監(jiān)督、考核、評價(jià)、分析、反饋；2.3各級各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累；2.4衛(wèi)生行政部門和上級領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)監(jiān)督檢查結(jié)果或通報(bào)；2.5患方反映、投訴、舉報(bào)；2.6醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等方面的信息等。3醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處置程序3.1立案3.1.1自查立案醫(yī)務(wù)股、護(hù)理部、門診辦公室、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預(yù)警項(xiàng)目內(nèi)容，均有權(quán)利義務(wù)立案處理。3.1.2投訴立案投訴管理辦公室、門診辦公室、醫(yī)務(wù)股、護(hù)理部等職能管理部門接到投訴，經(jīng)核實(shí)確系風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警內(nèi)容時(shí)，應(yīng)在_小時(shí)內(nèi)立案，緊急情況應(yīng)盡快立案。3.2處理程序3.2

16、.1屬于自查立案的，應(yīng)當(dāng)限期整改并做好記錄。_小時(shí)內(nèi)填寫霍邱二院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處置登記表，與醫(yī)療不良事件同時(shí)上報(bào)。3.2.2屬于投訴立案的，應(yīng)在受理投訴后_小時(shí)內(nèi)通知被投訴科室并限期整改。3.2.3被二、三級醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警警示的當(dāng)事科室或當(dāng)事人，接到通知后最遲在_小時(shí)內(nèi)必須主動(dòng)作出說明或檢討，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果，當(dāng)月內(nèi)作出處理。3.2.4經(jīng)依法鑒定認(rèn)定為醫(yī)療事故、醫(yī)療損害的醫(yī)療事件，按照處理醫(yī)療事故的相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。3.3處罰3.3.1根據(jù)警示等級、情節(jié)輕重與后果，參照態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。3.3.2對于受到風(fēng)險(xiǎn)警示的部門和個(gè)人，堅(jiān)持教育為主、處罰為輔的原

17、則；對于及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、努力補(bǔ)救、避免重大事故發(fā)生的工作人員，應(yīng)當(dāng)給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。3.3.3做出處罰決定時(shí)，要區(qū)別直接責(zé)任與間接責(zé)任，合理地確定責(zé)任者在綜合原因中應(yīng)負(fù)的責(zé)任比重。3.3.4做出處罰決定時(shí)，由醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)評析，對評析出的醫(yī)療糾紛進(jìn)行責(zé)任追究。4醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案4.1醫(yī)療技術(shù)損害一般處置原則立即消除致害因素。技術(shù)損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)立即設(shè)法終止致害因素，當(dāng)致害因素的識別和判定有困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即匯報(bào)請示上級醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)處理，不可遲疑拖延。迅速采取補(bǔ)救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計(jì)采取有效補(bǔ)救措施，降低技術(shù)損害后果，保護(hù)患者生命健康。盡快報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。技

18、術(shù)損害一旦發(fā)生，都必須立即如實(shí)報(bào)告。首先報(bào)告上級醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)當(dāng)同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科(或者總值班)、主管院領(lǐng)導(dǎo)，重大技術(shù)損害必須同時(shí)報(bào)告院長，任何人不得瞞報(bào)或遲報(bào)。4.2醫(yī)療技術(shù)損害處置流程當(dāng)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征及病情變化，對患者所受到的損害程度進(jìn)行初步判斷，并根據(jù)損害程度進(jìn)行相應(yīng)流程的處置。4.2.1患者損害較輕、未造成嚴(yán)重后果的情況首先，應(yīng)立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作，當(dāng)事科室要酌情組織科內(nèi)會(huì)診，妥善處理(由科主任或三級醫(yī)師或現(xiàn)場高年資醫(yī)師主持)并根據(jù)當(dāng)時(shí)具體情況采取適宜應(yīng)急補(bǔ)救措施。隨后，應(yīng)立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)科，同時(shí)做好患者的保護(hù)性醫(yī)療措施，防止再次或繼續(xù)發(fā)生

19、醫(yī)療技術(shù)損害。科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)技術(shù)專家會(huì)診討論，研究進(jìn)一步的補(bǔ)救處理對策和是否繼續(xù)進(jìn)行原醫(yī)療技術(shù)操作，同時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)進(jìn)展情況，醫(yī)務(wù)科根據(jù)進(jìn)展情況選派技術(shù)專家參與補(bǔ)救對策及時(shí)處理患者，治療過程中應(yīng)盡量避免或減少其他并發(fā)癥。治療時(shí)須嚴(yán)密觀察患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。及時(shí)按規(guī)定整理材料，保留標(biāo)本并報(bào)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門。4.2.2患者損害較重，有生命危險(xiǎn)的情況首先，應(yīng)立即以搶救患者生命為主。在搶救患者生命的同時(shí)立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，應(yīng)立即趕往事發(fā)地點(diǎn)組織相關(guān)技術(shù)專家搶救患者生命，討論并采取補(bǔ)救處理對策同時(shí)報(bào)告醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)

20、導(dǎo)；必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科邀請上級醫(yī)院專家會(huì)診指導(dǎo)(醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)主持)。隨后，待患者生命危險(xiǎn)解除后，進(jìn)一步會(huì)診討論、研究詳細(xì)補(bǔ)救處理對策。補(bǔ)救對策應(yīng)防止患者發(fā)生進(jìn)一步損害，盡量減少損害和避免發(fā)生其他損害后果。補(bǔ)救對策完畢后，必須派專人嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。及時(shí)按規(guī)定整理材料、保留標(biāo)本報(bào)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科。4.3醫(yī)療技術(shù)損害相關(guān)處置4.3.1原始證據(jù)的收集。發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時(shí)應(yīng)迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)，包括實(shí)物、標(biāo)本、手術(shù)切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。4.3.2爭取患方的理解與配合。發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時(shí)，應(yīng)積極妥善做好與患方的溝通工作

21、，盡力穩(wěn)定患方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。4.3.3如患者已經(jīng)死亡，必要時(shí)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向其親屬正式提出并送達(dá)書面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復(fù)。4.3.4全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)，找出技術(shù)損害發(fā)生的原因，制定改進(jìn)措施，修訂制度及時(shí)完善相關(guān)記錄。4.3.5如屬醫(yī)療過失，應(yīng)當(dāng)區(qū)別主要責(zé)任和次要責(zé)任，依照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度對責(zé)任者做出合理處理。4.3.6隨時(shí)做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、醫(yī)療過失損害鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備。4.3.7因技術(shù)損害構(gòu)成醫(yī)療事故者，按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定程序進(jìn)行處理。患方以不正當(dāng)手段過度維權(quán)、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時(shí)，在耐心勸導(dǎo)和向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、公安部門報(bào)警的同時(shí)，

22、組織力量維護(hù)醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)院設(shè)施。4.3.8當(dāng)發(fā)現(xiàn)技術(shù)損害與技術(shù)或藥品器材本身缺陷有關(guān)，或同類損害重復(fù)出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，暫停使用該項(xiàng)技術(shù)或有關(guān)藥品器材，并對其認(rèn)真地進(jìn)行研討和重新評估，必要時(shí)報(bào)告上級衛(wèi)生行政部門。4.4獎(jiǎng)懲4.4.1發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害后，各類、各級人員違反處理原則，未及時(shí)采取措施，導(dǎo)致?lián)p害擴(kuò)大或引起醫(yī)療糾紛的，按醫(yī)院相關(guān)制度給予處罰。4.4.2當(dāng)事人未及時(shí)、如實(shí)報(bào)告醫(yī)療技術(shù)損害事件的給予通報(bào)批評，造成后果的按照醫(yī)院相關(guān)制度給予處罰。4.4.3在患者搶救過程中表現(xiàn)突出的，通報(bào)表揚(yáng)或醫(yī)院安全管理委員會(huì)討論酌情給予獎(jiǎng)勵(lì)。2022年醫(yī)院醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度（三）1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安

23、全管理機(jī)構(gòu)，各科室行使相應(yīng)管理職權(quán)。2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、安全委員會(huì)等，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、共同負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理，做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀，提供警示作用的醫(yī)療安全信息。3.醫(yī)院檢驗(yàn)室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況，并經(jīng)常進(jìn)行安全教育。4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學(xué)藥品的使用登記制度。5.普通化學(xué)試劑庫設(shè)在檢驗(yàn)科內(nèi)，要專人負(fù)責(zé)，并建立試劑使用登記制度。4.各種電器設(shè)備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。6.上班時(shí)檢查科室

24、有無異常，下班前關(guān)閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院負(fù)責(zé)人。2022年醫(yī)院醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度（四）一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院管理核心制度、等有關(guān)法律文件，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量、防止醫(yī)療差錯(cuò)。二、實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)院院長為組長的醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理小組，對參與醫(yī)生的診療行為進(jìn)行監(jiān)督，對存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排查。三、定期或不定期在醫(yī)務(wù)人員中進(jìn)行醫(yī)療安全、質(zhì)量教育，提高醫(yī)務(wù)人員全心全意為患者服務(wù)的思想，增強(qiáng)醫(yī)療安全意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)發(fā)生。四、鼓勵(lì)全院職工及患者參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，科室或個(gè)人若發(fā)現(xiàn)質(zhì)量上的差錯(cuò)或事故應(yīng)主動(dòng)及時(shí)的向醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組報(bào)告，領(lǐng)導(dǎo)小組根

25、據(jù)情況展開調(diào)查，必要時(shí)提請醫(yī)院院辦公會(huì)討論。對患者發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予反饋及獎(jiǎng)勵(lì)。五、對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大的疾病(手術(shù))，科室應(yīng)先組織科室內(nèi)部討論，如仍未排出風(fēng)險(xiǎn)的，如實(shí)將病情告知家屬，征得患方同意，申請全院會(huì)診或其他醫(yī)院會(huì)診，直到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的排出。2022年醫(yī)院醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度（五）為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全；增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的發(fā)生和因此而產(chǎn)生的醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛，結(jié)合本院實(shí)際，制訂醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度。一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示范圍凡實(shí)施診斷、治療過程中，發(fā)生任何“作為”與“不作為”的醫(yī)療事件，無論病人與家屬有無投訴，都是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的警示范圍。二

26、、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示分級根據(jù)診療過程中責(zé)任人實(shí)際造成的影響醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的缺陷性質(zhì)、程度，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示分為三級。(一)一級醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示1、未及時(shí)完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術(shù)前記錄(術(shù)前診斷)、術(shù)后記錄；未及時(shí)簽定各種重要的醫(yī)患協(xié)議書等，影響病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療文獻(xiàn)內(nèi)容；2、未及時(shí)查房，連續(xù)兩次以上，病人有投訴，但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果(以下簡稱后果)；3、在診療過程中，有一定缺陷，但無后果；4、各種醫(yī)療操作不當(dāng)或不成功，病人投訴但無后果；5、其他未引起后果，但有病人投訴的診療行為。(二)二級醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示1、超過_小時(shí)未完成住院病歷、各種侵入性操作術(shù)后記錄、超過_小時(shí)未完成首次病程記錄等重要

27、醫(yī)療文件，或超過_小時(shí)未補(bǔ)記搶救記錄，可能釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴；2、非特殊、疑難病人，未及時(shí)確診(超過_小時(shí))或未及時(shí)確定與更正、補(bǔ)充治療方案，延誤治療，造成病人投訴；3、三級查房不及時(shí)，特別是上級醫(yī)師查房不及時(shí)，造成病人投訴；4、經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門鑒定或法院判決雖未構(gòu)成醫(yī)療事故，但有一定的過失或差錯(cuò)；5、一年內(nèi)，被二次一級醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示。(三)三級醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示1、經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定或人民法院判決為醫(yī)療事故；2、由于各種“不作為”因素，釀成醫(yī)療糾紛，責(zé)任人過失嚴(yán)重，雖未認(rèn)定醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽(yù)的損害；3、由于責(zé)任人的過失，造成醫(yī)療缺陷，經(jīng)調(diào)解，給病人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)模?、一年

28、內(nèi)，二次被二級醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示。三、被醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示責(zé)任者處罰程序?qū)Ρ会t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示責(zé)任者的處罰參照貴州航天醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦法(試行)、貴州航天醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核辦法(試行)及相關(guān)終末質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。四、醫(yī)療警示制度的相關(guān)措施(一)認(rèn)真落實(shí)醫(yī)患溝通制度1、住院病人溝通制度住院醫(yī)師接診病人后，認(rèn)真向病人介紹自己，同時(shí)將病情、初步診斷、治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，告之病人，并記入病程記錄。2、實(shí)施有創(chuàng)性檢查與治療(纖維支氣管鏡、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等)，必須在實(shí)施操作前向病人或家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對措施，將談話內(nèi)容記入病程記錄

29、。(二)認(rèn)真落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)簽字制度1、為了充分尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)、認(rèn)真履行民法通則中規(guī)定的“作為”義務(wù)，在診療環(huán)節(jié)中實(shí)施規(guī)范性簽字制度。如輸血同意書、纖維支氣管鏡手術(shù)同意書、各種介入診斷(造影)治療協(xié)議書等等，這些協(xié)議書規(guī)定了向病人告之的內(nèi)容，可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并要求患者或家屬(監(jiān)護(hù)人)簽署同意書。2、對上述高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)，同時(shí)也尊重病人的拒絕權(quán)。病人明確表示不同意的手術(shù)及操作，原則上不做，以避免醫(yī)療糾紛；3、醫(yī)務(wù)人員在危重病人交接班環(huán)節(jié)中要認(rèn)真簽字，書面交待，醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單、病理、檢驗(yàn)報(bào)告單要實(shí)行復(fù)核雙簽字。(三)敏感時(shí)段查房制度1、落實(shí)節(jié)假日主任

30、或上級醫(yī)師查房制度節(jié)假日副主任以上醫(yī)師查房是使住院病人在特定的時(shí)段不間斷的處于質(zhì)量控制中；副主任以上醫(yī)師節(jié)假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術(shù)后病人、新入院病人的確診及治療，有利于對值班醫(yī)生的考核、監(jiān)督與管理；2、夜班、交接班、雙休日、法定節(jié)假日等敏感時(shí)段，必須堅(jiān)持督查崗位責(zé)任制，使醫(yī)療工作始終處于警戒，應(yīng)急狀態(tài)。(四)綠色安全生命通道1、建立以病區(qū)為龍頭的全方位、全天候院內(nèi)急診急救機(jī)制。2、搶救病人過程中涉及的各醫(yī)技科室、通訊、后勤保障部門實(shí)行限時(shí)制度。因超時(shí)影響急救工作，追究責(zé)任。(五)衛(wèi)生行政部門參與、法律援助及醫(yī)患勾通1、發(fā)生重大醫(yī)療事故、糾紛，邀請地方政府衛(wèi)生行政部門、公安、司法

31、等職能部門一起處理。2、在醫(yī)療事故、糾紛應(yīng)訴案件中，重視法律顧問在訴訟程序中的作用，認(rèn)真對待病人的訴訟請求，注意醫(yī)療文獻(xiàn)資料(病歷、錄像等)在舉證中的責(zé)任地位，用法律來維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)師的合法權(quán)益。3、注意病人的心理需求，醫(yī)患間相互勾通，是控制醫(yī)療糾紛投訴，搞好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制的重要環(huán)節(jié)。4、注意醫(yī)患之間的情緒因素、行為因素、環(huán)境因素對醫(yī)療過程的影響，全員開展換位思考與角色置換的宣教。2022年醫(yī)院醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度（六）1、負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查醫(yī)療廢棄物登記及分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存及院內(nèi)處置過程中各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。2、負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查醫(yī)療廢棄物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存及機(jī)構(gòu)內(nèi)處置過程中的

32、職業(yè)衛(wèi)生及安全防護(hù)工作。3、負(fù)責(zé)_醫(yī)療廢棄物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生時(shí)的緊急處理工作。4、負(fù)責(zé)_有關(guān)醫(yī)療廢棄物管理處置的法規(guī)規(guī)章、理論實(shí)踐及技術(shù)培訓(xùn)工作。5、負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療廢棄物登記和檔案資料的管理。6、負(fù)責(zé)及時(shí)分析和處理醫(yī)療廢棄物管理中的其他問題及存在問題的整改落實(shí)。_人民醫(yī)院_年_月2022年醫(yī)院醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度（七）醫(yī)療廢棄物是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。為了加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物的安全管理，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定，制定本制度。1、院長為醫(yī)療廢棄物管理第一責(zé)任人，

33、切實(shí)履行職責(zé)，確保醫(yī)療廢棄物的安全管理。2、醫(yī)療廢棄物的收集、處理由專人負(fù)責(zé)，護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，各科室科主任和護(hù)士長為科室醫(yī)療廢棄物的管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢棄物的管理。3、各科室醫(yī)務(wù)人員對污物的收集、處理要按無害化處理和分類收集的原則進(jìn)行。醫(yī)療廢棄物放置于防滲漏的黃色塑料袋(桶)內(nèi)(損傷性醫(yī)療廢棄物應(yīng)放置于不易穿透的有警示標(biāo)識的黃色專用容器內(nèi)，少量的藥物性醫(yī)療廢棄物可以混入感染性醫(yī)療廢棄物放置)，由專人使用專用的運(yùn)送工具運(yùn)送到醫(yī)院焚燒物集中點(diǎn)進(jìn)行焚燒處理，不能焚燒的進(jìn)行填埋，并做好交接登記手續(xù)。4、醫(yī)療廢棄物運(yùn)送要封閉袋口，防止發(fā)生流失、泄漏和擴(kuò)散，防止直接接觸工作人員身體。5、禁止丟

34、棄醫(yī)療廢棄物。禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢棄物或者和生活垃圾混放。醫(yī)療廢棄物更不得在露天存放。6、醫(yī)療廢棄物在各科室存放時(shí)間不得超過_小時(shí)，工作人員每天(每次)運(yùn)送廢物結(jié)束時(shí)，對容器和運(yùn)送工具及場所要及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。7、傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾應(yīng)按照醫(yī)療廢棄物管理和處置。各科室產(chǎn)生的污水，傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物應(yīng)該按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。8、加強(qiáng)監(jiān)督，定期檢查。9、醫(yī)療廢棄物收集人員在收集、運(yùn)送醫(yī)療廢棄物過程中要做好個(gè)人防護(hù)，防止醫(yī)療廢棄物對人體的傷害。一旦被醫(yī)療廢棄物刺傷、擦傷等，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的處理、登記、報(bào)告等

35、措施。_人民醫(yī)院_年_月發(fā)生醫(yī)療廢棄物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故時(shí)的應(yīng)急方案為有效預(yù)防、及時(shí)控制和消除醫(yī)療廢棄物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故所造成的危害，保障人民群眾的生命安全，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，根據(jù)醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢棄物管理辦法制定本方案。1、成立醫(yī)院醫(yī)療廢棄物應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長：副組長：成員：組成人員發(fā)生變動(dòng)，由相應(yīng)人員接替。2、醫(yī)療廢棄物監(jiān)管部門：護(hù)理部總務(wù)科3、醫(yī)院全體工作人員均有義務(wù)監(jiān)督醫(yī)療廢棄物的管理，當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢棄物流失、泄露、擴(kuò)散時(shí)應(yīng)立即上報(bào)后勤分管_院長(電話：_)或護(hù)理部(電話：_)，下班時(shí)間報(bào)告醫(yī)院總值班(電話：_)。醫(yī)院應(yīng)在_小時(shí)內(nèi)上報(bào)縣衛(wèi)生局及縣

36、環(huán)保局等醫(yī)療廢棄物行政主管部門。4、醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療廢棄物管理不當(dāng)導(dǎo)致_人以上死亡或者_(dá)人以上健康損害，需要對患病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場救援的重大事故時(shí)，應(yīng)當(dāng)在_小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局、環(huán)境保護(hù)主管部門報(bào)告。并根據(jù)醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例的規(guī)定，采取相應(yīng)緊急處理措施，并逐級上報(bào)。當(dāng)發(fā)生因醫(yī)療廢棄物管理不當(dāng)導(dǎo)致_人以上死亡或者_(dá)人以上健康損害，需要對致病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場救援的重大事故時(shí)，應(yīng)當(dāng)在_小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告，并按照醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例和本應(yīng)急方案的規(guī)定，采取相應(yīng)緊急處理措施。5、醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療廢棄物導(dǎo)致傳染及傳播或者有證據(jù)證明傳染病傳播的事故有可能發(fā)生時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照傳染病防治法及有關(guān)規(guī)定報(bào)告，并采取相應(yīng)

37、措施。6、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療廢棄物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時(shí)，應(yīng)按照以下要求及時(shí)采取緊急處理措施。(1)、確定流失、泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢棄物的類別、數(shù)量、發(fā)生時(shí)間、影響范圍及嚴(yán)重程度；(2)、_有關(guān)人員對發(fā)生醫(yī)療廢棄物泄漏、擴(kuò)散的現(xiàn)場處理；(3)、對被醫(yī)療廢棄物污染的區(qū)域進(jìn)行處理時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡可能減少對病人、醫(yī)務(wù)人員、其它現(xiàn)場人員及環(huán)境的影響。(4)、采取適當(dāng)?shù)陌踩幹么胧?，對泄露及受污染的區(qū)域、物品進(jìn)行消毒或者其他無害化處理，必要時(shí)封鎖污染區(qū)域，以防擴(kuò)大污染。(5)、對感染性廢物污染區(qū)域進(jìn)行消毒時(shí)，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最嚴(yán)重區(qū)域進(jìn)行，對可能被污染的所有使用過的工具也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。(6)、工作人員

38、在做好衛(wèi)生安全防護(hù)后進(jìn)行工作。處理工作結(jié)束后，應(yīng)對事件的起因進(jìn)行調(diào)查，并采取有效的防范措施、預(yù)防類似事件發(fā)生。7、對引起事件的責(zé)任人應(yīng)追究其法律責(zé)任。_醫(yī)院_年_月醫(yī)療廢物收集、處理人員工作要求及職責(zé)1、在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)回收并焚燒各科室醫(yī)療廢棄物、填埋焚燒后的殘余銳器及不能焚燒的損傷性醫(yī)療廢物。2、回收、焚燒、填埋(焚燒殘余銳器及不能焚燒的損傷性醫(yī)療廢物)時(shí)，要穿工作服、帶帽子、口罩、帶厚橡膠手套，操作要使用輔助工具(如火鉗、鐵鏟、鋤頭等)，避免身體接觸醫(yī)療廢棄物，注意安全，嚴(yán)防被銳器刺傷。3、每天用專用容器及包裝袋到各科室分類回收醫(yī)療廢棄物一次，回收后存放于醫(yī)院焚燒物集中點(diǎn)(損傷

39、性醫(yī)療廢物用防銳器穿透的專用容器放置)。4、醫(yī)療廢棄物(注射器、輸液器、尿袋、試管、引流袋、尿管、負(fù)壓吸引器、手套、吸痰管、吸氧管、針頭、帶血液體液的敷料等)每_天焚燒一次，不能焚燒的醫(yī)療廢物每_天填埋_次，焚燒、填埋重量與科室填寫重量應(yīng)相符，并認(rèn)真填寫醫(yī)療廢棄物交接、處置記錄單。5、特殊感染物品。如氣性壞疽、綠膿桿菌感染、破傷風(fēng)、乙肝、艾滋病等患者用過的廢棄物，要按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格管理處置，每天焚燒一次，時(shí)間為下午，由各科室護(hù)士長及相關(guān)科室責(zé)任人監(jiān)督實(shí)施，并雙簽名(護(hù)士長或責(zé)任人、焚燒人)。6、禁止丟棄醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢棄物流失、泄漏、擴(kuò)散到院外。7、每天(每次)運(yùn)送廢物結(jié)束時(shí)，對容器和運(yùn)送

40、工具要及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。8、每次焚燒后的殘余銳器(針頭、刀片)及不能焚燒的損傷性醫(yī)療廢物要填埋，并將焚燒爐打掃干凈。9、服從管理，認(rèn)真完成工作，講究文明禮貌。_醫(yī)院_年_月2022年醫(yī)院醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度（八）目的：為落實(shí)_傳染病防治法和醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存的監(jiān)督管理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境、危害人體健康，特制定本管理制度。(一)、適用范圍：本管理制度適用于所有臨床與輔助科室的醫(yī)療廢物管理工作(二)、醫(yī)療廢物的定義。醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。(三)、醫(yī)療廢棄物管理_和職責(zé)建

41、立醫(yī)療廢棄物管理領(lǐng)導(dǎo)小組，有醫(yī)院感染委員會(huì)主任任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、保潔組參加。1.院感科負(fù)責(zé)各項(xiàng)相關(guān)規(guī)章制度落實(shí)的日常監(jiān)督、技術(shù)指導(dǎo)和全員培訓(xùn)。2.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)各有關(guān)科室醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、記錄工作。3.保潔組指派專人負(fù)責(zé)使用過的一次性醫(yī)療用品所產(chǎn)生醫(yī)療廢物和其他醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、貯存及貯存設(shè)施日常管理工作。(四)標(biāo)準(zhǔn)：、一、醫(yī)療廢物的分類和暫存1.各科室應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)_部有關(guān)醫(yī)療垃圾分類及處理原則的文件規(guī)定，認(rèn)真妥善做好醫(yī)療垃圾和生活垃圾的管理工作，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療垃圾的流失、泄露等。具體監(jiān)督由院感科、總務(wù)科、護(hù)理部、各科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)。2.嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物與

42、生活垃圾混放，不得緊鄰生活垃圾存放處。醫(yī)療廢物暫存在科室的非公共場所，如治療室、換藥室及污物間等處。不得設(shè)置在公共走廊、樓道或醫(yī)務(wù)人員視野范圍之外，不能讓污染醫(yī)療廢物處于無人照管的狀況，以防止應(yīng)監(jiān)管不到位而造成醫(yī)療垃圾的流失。3.各科室應(yīng)按照垃圾分類原則在垃圾暫存地點(diǎn)設(shè)立專門的盛裝容器，垃圾桶周圍應(yīng)保持干凈，在容器表面有警示和文字標(biāo)識。4.生活垃圾存放到黑色包裝袋中。非利器醫(yī)療廢物存放在黃色包裝袋中；少量藥物性廢物可按感染性廢物處理，量大時(shí)與藥劑科聯(lián)系處理。5.損傷性廢物如注射針頭、頭皮針、縫合針、手術(shù)刀、鋸、備皮刀、安瓿等應(yīng)與一般醫(yī)療垃圾分開，統(tǒng)一盛放在利器盒內(nèi)，以免發(fā)生刺傷事故。嚴(yán)禁使用沒

43、有醫(yī)療廢物標(biāo)識的包裝容器。6.傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，均按照醫(yī)療廢物處理進(jìn)行管理，用雙層黃色塑料袋包裝。7.檢驗(yàn)科細(xì)菌室用后的病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種保存液、廢棄的板架，應(yīng)高壓滅菌后，按照醫(yī)療廢物處理進(jìn)行管理。8.盛放非利器類醫(yī)療廢物的黃色塑料袋使用前須進(jìn)行檢查，外部應(yīng)粘貼標(biāo)簽，標(biāo)明部門名稱和產(chǎn)生日期、數(shù)量(重量)和廢物種類。9.使用中發(fā)現(xiàn)盛放醫(yī)療廢物的容器有破損、滲漏等情況應(yīng)立即更換并做相應(yīng)的消毒處理。不得將破損的醫(yī)療廢物包裝容器作為普通生活垃圾遺棄，破損后的包裝容器應(yīng)與醫(yī)療廢物一同處置。10.各科室應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療廢物的管理工作，并報(bào)院感科備案。二、醫(yī)療廢物的收集與運(yùn)

44、送1.保潔組指定專人負(fù)責(zé)收集與運(yùn)送醫(yī)療廢物。按規(guī)定時(shí)間和路線到各科室收集醫(yī)療廢物。2.收集運(yùn)送人員清點(diǎn)黃色包裝袋和銳器盒的數(shù)量(注意有無標(biāo)識，應(yīng)注明廢物的種類、產(chǎn)生單位、時(shí)間、重量)，檢查包裝袋完好和密閉性，確認(rèn)包裝容器沒有超量盛裝(不得超過包裝袋封裝線或包裝袋容量的3/4)后進(jìn)行封裝，與科室負(fù)責(zé)人員交接，并在醫(yī)療廢物收集與運(yùn)送登記本上記錄。收集人員有權(quán)拒絕收集和轉(zhuǎn)送沒有標(biāo)識的醫(yī)用垃圾(袋)。3.收集運(yùn)送人員在收集、運(yùn)送或搬動(dòng)中發(fā)現(xiàn)容器密閉不嚴(yán)或破損等情況，應(yīng)立即重新封裝并做相應(yīng)的消毒處理。4.收集運(yùn)送人員應(yīng)將密封包裝后的銳器盒和包裝袋放入周轉(zhuǎn)箱，不得僅使用包裝袋運(yùn)送。收集運(yùn)送人員有權(quán)拒絕收集

45、沒有密封包裝的醫(yī)療廢物。5.運(yùn)送工具使用后立即消毒，保持清潔。三、醫(yī)療廢物的貯存1.總務(wù)科應(yīng)按照國家有關(guān)部門的規(guī)定和要求，建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療廢物貯存設(shè)施。同時(shí)設(shè)置危險(xiǎn)廢物警示標(biāo)志。2.嚴(yán)禁在貯存設(shè)施以外堆放醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物貯存時(shí)間不得超過_天；冷凍貯存時(shí)間不得超過_天。3.保潔組委派專人管理貯存車，對收集運(yùn)送來的醫(yī)療廢物容器進(jìn)行清點(diǎn)與檢查，在醫(yī)療廢物貯存登記本上記錄，并進(jìn)行交班。每天對貯存設(shè)施和設(shè)備消毒_次。(四、醫(yī)療廢物的外運(yùn)1.醫(yī)療廢物委托給有“危險(xiǎn)廢物經(jīng)營許可資質(zhì)”的單位集中處理，簽訂委托協(xié)議書，承擔(dān)處置費(fèi)用。2.醫(yī)院支付的醫(yī)療廢物處置費(fèi)用，按照價(jià)格主管部門制定的具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)療成

46、本。3.醫(yī)院與處置單位交接、轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物時(shí)，應(yīng)填寫危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單，記錄醫(yī)療廢物容器的數(shù)量、重量、外運(yùn)日期等消息，雙方簽字，一式兩份，雙方各執(zhí)一份，院感科專人保存。記錄單保存_年。五、人員培訓(xùn)院感科負(fù)責(zé)對從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、管理等工作人員和有關(guān)的管理人員進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及應(yīng)急處理等知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)合格方能上崗，每年培訓(xùn)一次。六、人員防護(hù)1.保潔組對從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、管理等工作人員必須做好必要的防護(hù)。2.使用后的防護(hù)品(包括手套、口罩等)不得隨意丟棄，應(yīng)與醫(yī)療廢物同一處理。3.院感科負(fù)責(zé)制定具體的安全防護(hù)措施和進(jìn)行日常防護(hù)的技術(shù)指導(dǎo)。4.辦公室每年對上

47、述人員進(jìn)行體檢一次。七、監(jiān)督檢測1.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理工作的監(jiān)督檢查工作。院感科進(jìn)行日常性監(jiān)督工作；2.在日常監(jiān)督和定期檢查后，對醫(yī)療廢物管理工作不合格的部門出具整改意見，限期整改，必要時(shí)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。3.發(fā)生醫(yī)療廢物污染事件時(shí)，發(fā)現(xiàn)部門應(yīng)立即報(bào)院感科，院感科按照應(yīng)急處理方案及時(shí)采取消除污染和影像的措施，同時(shí)向分管院長報(bào)告。八、應(yīng)急處理如發(fā)生醫(yī)療廢棄物泄露污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告院感科，院感科向分管領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)計(jì)委、西湖區(qū)疾控中心報(bào)告。同時(shí)對疫源地和相關(guān)被污染人員進(jìn)行處理；在上級指導(dǎo)下對環(huán)境和有關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)測。被污染人員由相關(guān)部門進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)觀察。2022年醫(yī)院醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度（九）

48、醫(yī)療廢棄物是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。為了加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物的安全管理，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定，制定本制度。1、院長為醫(yī)療廢棄物管理第一責(zé)任人，切實(shí)履行職責(zé)，確保醫(yī)療廢棄物的安全管理。2、醫(yī)療廢棄物的收集、處理由專人負(fù)責(zé)，護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，各科室科主任和護(hù)士長為科室醫(yī)療廢棄物的管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢棄物的管理。3、各科室醫(yī)務(wù)人員對污物的收集、處理要按無害化處理和分類收集的原則進(jìn)行。醫(yī)療廢棄物放置于防滲漏的黃色塑料袋(桶)內(nèi)(損傷性醫(yī)療廢棄物應(yīng)放置于不易穿透的有警示標(biāo)識的黃色專用容器內(nèi)，少量的藥物性醫(yī)療廢棄物可混入感染性醫(yī)療廢棄物放置)，由專人使用專用的運(yùn)送工具運(yùn)送到醫(yī)院焚燒物集中點(diǎn)進(jìn)行焚燒處理，不能焚燒的進(jìn)行填埋，并做好交接登記手續(xù)。4、醫(yī)療廢棄物運(yùn)送要封閉袋口，防止發(fā)生流失、泄漏和擴(kuò)散，防止直接接觸工作人員身體。5、禁止丟棄醫(yī)療廢棄物，禁止在非貯存地