2022年醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度范文

1、第PAGE33頁共NUMPAGES33頁2022年醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度范文1內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理小組_組長：陳晟成員：呂強史秀蘭內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理小組人員職責一、貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度。二、組長全面負責科室工作的安排及協(xié)調(diào)，定期召集管理小組成員召開醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)教科。三、嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，實時監(jiān)控、指導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)

2、量管理和改進的能2力。四、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實。五、建立風險預(yù)警機制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系。六、定期對本科的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行檢查、研究，對違反相關(guān)制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關(guān)記錄。內(nèi)鏡科主任工作職責一、在院長及分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負責內(nèi)鏡科的行政管理和業(yè)務(wù)工作。二、指導(dǎo)本科室人員做好檢查前登記，檢查術(shù)前病人和器材準備情況，注意有無禁忌癥。三、指導(dǎo)和做好內(nèi)鏡的檢查和治療工作，避免漏診或嚴重并發(fā)癥發(fā)生，以及檢查后觀察和隨訪工作。四、及時做好資料收集工作，了解國內(nèi)外動態(tài)，新技術(shù)的開展情況，總結(jié)經(jīng)驗，及時指導(dǎo)下級醫(yī)師，做好進修和輪訓(xùn)醫(yī)師的帶教工作。五、指導(dǎo)

3、護士做好器材使用、消毒、維修、保養(yǎng)工作。六、檢查和督促各項規(guī)章制度的執(zhí)行和落實情況。七、制定符合實際的業(yè)務(wù)學習計劃，不斷提高內(nèi)鏡科的業(yè)務(wù)水平。八、認真做好院長及分管院長臨時交辦的其他工作。內(nèi)鏡科醫(yī)生工作職責一、熟悉掌握內(nèi)鏡專業(yè)知識和技術(shù)以及各項內(nèi)鏡檢查治療的適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥的處理。二、熱情接待病人，診療前充分了解病情，閱讀有關(guān)檢查資料。三、診療前向患者及家屬做好解釋工作，陳述利弊及可能發(fā)生的危險性，患者自愿接受并簽字，不能勉強或強行操作。四、診療細心，操作輕柔，嚴防穿孔、出血、感染等并發(fā)癥，對疑難或可疑病例(鏡下與病理不一致、鏡下與_片不一致、本院與外院結(jié)果不一致)，應(yīng)請上級醫(yī)師或其他有

4、經(jīng)驗的醫(yī)師鏡下會診，避免漏診和誤診。診療后應(yīng)充分觀察，對可能發(fā)生意外者要留院觀察。五、檢查治療中注意觀察病人情況，發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即中止檢查，及時處理。六、檢查后應(yīng)詳細打印內(nèi)鏡報告，向病人或家屬交代病情、檢查治療后的注意事項及進一步治療的建議。認真填寫病理或細胞學檢查申請單。七、各種登記、記錄要及時齊全，對少見特殊病例要詳細補記病史、體征，必要時隨訪。八、密切聯(lián)系臨床，加強信息反饋，做好內(nèi)鏡診療與臨床、手術(shù)、病理九、的追蹤隨訪。十、愛惜儀器，正確使用儀器，落實儀器的保養(yǎng)與維護。內(nèi)鏡科護士工作職責在科室主任的領(lǐng)導(dǎo)下協(xié)助醫(yī)生作好檢查、內(nèi)鏡治療的術(shù)前準備、術(shù)中配合、術(shù)后的清洗消毒、消毒滅菌效果監(jiān)測

5、、資料登記等工作。一、提前準備好醫(yī)生檢診所需用品，如彎盤、口圈、干紗布、酒精紗布、注射用水、活檢鉗等；調(diào)配、檢測消毒液濃度，確保達到消毒要求。二、正確連接電路，規(guī)范清洗消毒內(nèi)鏡，_內(nèi)鏡，開機備用。三、接檢查申請單時，核對病人姓名、檢查或治療目的；了解患者是否做好了術(shù)前準備；初步了解其有無禁忌癥；向患者介紹診療可能出現(xiàn)的意外，協(xié)助患者在治療知情同意書上簽字。四、根據(jù)診療目的備好所用器材，若為內(nèi)鏡治療病人應(yīng)準備好相應(yīng)器材，做好心理護理，消除病人緊張情緒。五、協(xié)助病人擺好_，胃鏡一般采用左側(cè)臥位，兩腿自然彎曲，取下假牙妥善保管。進鏡時囑病人全身放松，插入后若有惡心，囑其做深呼吸。腸鏡一般采用左側(cè)緊屈

6、大腿側(cè)臥位進鏡，必要時變換_。六、術(shù)中既要協(xié)助醫(yī)生做好護鏡、扶鏡、送鏡、退鏡及活檢等工作；又要注意患者的不良，胃鏡檢查時特別要注意患者嗆咳與誤吸；腸鏡檢查時要特別注意心血管不良反應(yīng)。七、完成一例檢查或治療后，按順序關(guān)閉主機冷光源，分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡，按“內(nèi)鏡清洗，消毒規(guī)范_”進行清洗、消毒與登記，以備下一病人檢查。八、完成全天檢查治療后按順序關(guān)閉主機冷光源吸引器；分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡按內(nèi)鏡清洗、消毒規(guī)范進行終末清洗、消毒。把消毒好的內(nèi)鏡穩(wěn)妥的懸掛放在儲鏡柜內(nèi)，對檢查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)進行整理。九、關(guān)閉電腦、打印機、顯示屏，切斷電源、開紫外線消毒內(nèi)鏡科_小時

7、、門窗安全上鎖。十、每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換按，要求及時登記消毒滅菌監(jiān)測結(jié)果。6內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理制度一、認真落實醫(yī)院各項規(guī)章制度，根據(jù)本科室專業(yè)特點建立健全各項規(guī)章制度并_實施，由健全的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作小組并履行職責。二、加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。三、加強全員質(zhì)量與安全教育，牢固樹立質(zhì)量與安全意識。提高全員質(zhì)量與安全管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范與各項操作常規(guī)。四、加強全員培訓(xùn)，加強“三基三嚴”培訓(xùn)。五、加強內(nèi)鏡檢查與治療知情同意書的規(guī)范化使用。六、嚴格按照操作規(guī)程完成各項診療項目。七、嚴格按照_版軟式內(nèi)鏡清洗消

8、毒規(guī)范對內(nèi)鏡及其附件進行清洗消毒。八、嚴格按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進行醫(yī)療垃圾的分類、收集、運送管理。九、加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護。十、嚴格按照_自治區(qū)物價收費標準進行合理收費。十一、加強各種應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與演練，提高_的處理能7力。8內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理年度工作計劃一、加強學習、提高認識、認真履行職責、提高質(zhì)量與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領(lǐng)會醫(yī)療事故處理條例精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步

9、強化科室的風險管理，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常_典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善科室質(zhì)量管理小組建設(shè)，加強對醫(yī)療、院感的質(zhì)控工作。定期_檢查，充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。_要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。四、堅持以病人為中心認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手

10、，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務(wù)。同時要認真執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。五、加強“三基三嚴”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃為進一步加強內(nèi)鏡室質(zhì)量與安全工作，減少并盡可能消滅差錯事故，經(jīng)內(nèi)鏡室質(zhì)量安全小組會議決定對科室人員(包括新進科人員、技師)進行有步驟、有重點、分階段的培訓(xùn)方法。質(zhì)量安全制度、診療規(guī)范、安全操作常規(guī)、一、內(nèi)鏡室質(zhì)量安全內(nèi)容培訓(xùn)：包括內(nèi)鏡室硬件

11、設(shè)備的安全使用、輔助設(shè)備(空調(diào)、電源)的正確使用以及突然斷電后的二、內(nèi)鏡室技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)。包括基本部位的定位、序列的選擇、圖像的優(yōu)化等基本操作技能。三、內(nèi)鏡室診斷報告規(guī)范培訓(xùn)。包括常見疾病的內(nèi)鏡室報告書寫及注意事項，完成培訓(xùn)后能勝任日常常規(guī)報告。四、定期考核制度。完成培訓(xùn)后還需分階段進行考核。2022年醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度范文（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度1.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理作為不斷完善、持續(xù)改進的過程納入醫(yī)院的各項工作。2.醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理_，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工

12、作。(1)醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進_(如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等)要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。(2)院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應(yīng)認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；(3)醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。(4)臨床、醫(yī)技等科室部門成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長并全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。(5)各級責任人職權(quán)和崗位職責明確，具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技

13、能。濟寧市第一人民醫(yī)院3.院、科二級質(zhì)量管理_根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。(1)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是監(jiān)督醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的全面、系統(tǒng)的危機管理的書面計劃。(2)質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。(1)核心制度包括首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷

14、書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術(shù)管理制度及新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度、手術(shù)分級管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級審批制度等。(2)對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理5.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。濟寧市第一人民醫(yī)院6.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理_形成醫(yī)療質(zhì)量簡報等報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。7.建立、

15、完善醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究的制度與質(zhì)量危機預(yù)警管理運行機制。8.加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)和標準住院流程指導(dǎo)對患者診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。9.建立完整的不良事件上報及處理程序，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。10.建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。2022年醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度范文（三）一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，門診各部門必須以病人為中心把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，并納入門診部的各項管理工作中；二、門診部建立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會，各科室設(shè)醫(yī)療質(zhì)量控制小組，對醫(yī)療、護理、病歷

16、、藥事、設(shè)備，醫(yī)療事故，預(yù)防保健，后勤管理，行政管理等按要求進行全面質(zhì)量控制，加強質(zhì)控工作的計劃實施，檢查和處理；三、門診部設(shè)立門診、科室兩極質(zhì)量管理_，必須建立健全各項管理制度，工作制度，醫(yī)療制度，護理制度，診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程，并切實執(zhí)行，嚴格要求，定期檢查，考核，評估；四、門診、科室兩級質(zhì)量管理_須定出全年質(zhì)量控制計劃，每月召開例會，通報情況，反饋信息，完善制度，定出提高醫(yī)療質(zhì)量的措施及質(zhì)檢方案，每季度進行全院性醫(yī)療質(zhì)量管理檢查及評價，按門診部有關(guān)規(guī)定進行獎懲，不斷改進工作；五、搞好標準化管理，包括技術(shù)質(zhì)量的標準化，管理考評的標準化，醫(yī)療設(shè)備的標準化及工作方法程序的標準化；六、每月召開

17、醫(yī)療安全會議，通報病歷檢查及醫(yī)療安全情況及獎懲意見，以促進醫(yī)療質(zhì)量的提高；七、堅持開展質(zhì)量教育和技術(shù)培訓(xùn)，加強全員“三基”“三嚴”訓(xùn)練，堅持進行醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學教育；八、門診、科室兩級的質(zhì)控工作應(yīng)有完整的文字記錄資料，并由質(zhì)量管理_定期寫出分析報告，半年有小結(jié)，全年有總結(jié)，定期逐級上報；九、加強醫(yī)療質(zhì)量情報工作和信息的流轉(zhuǎn)反饋，質(zhì)量情報工作要求準確，及時，全面，系統(tǒng)，作到信息發(fā)送及時，流轉(zhuǎn)迅速，返回準確率高，處理及時，效果好；十、質(zhì)量檢查結(jié)果作為評優(yōu)，獎懲，晉升等的參考依據(jù)。2022年醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度范文（四）一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的

18、各項工作中。2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理_，配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。(1)樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。(2)質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。(3)系統(tǒng)管理的思想。(4)標準化管理的思想。(5)科學性與實用性統(tǒng)一的思想。(6)對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。3.開展全院性質(zhì)教育。每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。4.各科要定期_學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和

19、專業(yè)基礎(chǔ)知識。5.對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(領(lǐng)導(dǎo)小組)在院長領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，辦事機構(gòu)在院(分級)辦公室。科室質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度(1)根據(jù)醫(yī)療、護理、總務(wù)、財務(wù)等實際情況及上級要求，結(jié)合我院的實際情況，制定質(zhì)量標準。(2)研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。(3)對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。(4)隨時對各種質(zhì)量進行分析，定期向院長匯報。2.科室質(zhì)量管理小組制度：(1)根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。(2)隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)

20、匯報。(3)收集對質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。(4)收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院(分級管理)院辦公室聯(lián)系。三、醫(yī)院(護理、醫(yī)技)質(zhì)量管理方案1.全院實行在院長、業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級質(zhì)量管理_，建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質(zhì)量小組，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)。由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護士長具體負責質(zhì)量管理工作。2.科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求，制訂切實可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責，把質(zhì)量目標落實到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量掛面了落到實處。3.各級各類專業(yè)人員，尤其是各級干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為

21、醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。4.開展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。5.醫(yī)院根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標及考核評價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。6.質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學、科研、病案、控制院內(nèi)感染等項的質(zhì)量。7.每季度召開一次全院醫(yī)療護理質(zhì)量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。8.每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部_一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比，并將主要結(jié)果向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。9.每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個

22、人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質(zhì)量管理要求。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標1、醫(yī)療質(zhì)量主要標準(1)診斷質(zhì)量標準正確性。確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性。主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。及時性。對急、危、重病應(yīng)力爭在_小時內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時_科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可_全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。(2)療效評判標準治愈。病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)。病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉(zhuǎn)。(3)護理質(zhì)量標準按照_省印

23、發(fā)的醫(yī)院護理質(zhì)量標準與常用護理技術(shù)操作規(guī)程、_省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范和_省預(yù)防院內(nèi)感染的規(guī)定的標準評定。(4)技術(shù)操作規(guī)程按照國家_部，_省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校_和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。(5)病歷書寫標準按照_省衛(wèi)生廳印發(fā)的病歷書寫規(guī)范及我院病歷書寫制度執(zhí)行。(6)工作質(zhì)量標準各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行?；颊?、本院職工對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標以上。2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(1)診斷質(zhì)量指標五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案1.堅持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。2.院、科二級質(zhì)量管理_要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，健全切實可行的質(zhì)量

24、管理方案。3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容。建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。4.醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，_參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理_形成報告，定期、逐級上報。6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務(wù)。7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案1.院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價、由院辦、醫(yī)務(wù)科_具體實施。2.院質(zhì)量管理委員會，

25、每季度一次；科室、醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護士長監(jiān)督實施。3.醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標準與指標執(zhí)行。4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長及業(yè)務(wù)副院長在院周會上向科主任反饋。5.認真評價醫(yī)療質(zhì)量(1)評價標準。按醫(yī)療質(zhì)量標準，包括診斷質(zhì)量標準、療效評判標準、護理標準、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標準。(2)評價方法。采用病例評價與統(tǒng)計指標評價相結(jié)合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。a.病例評價要按病歷質(zhì)控標準進行，主要評價內(nèi)容包括。診斷是否正確、全面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。

26、b.醫(yī)技科評價內(nèi)容包括。整體工作質(zhì)量和每個病人報告是否及時、準確。c.統(tǒng)計指標評價包括。診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作效率與質(zhì)量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標。d.藥劑科要對制劑生產(chǎn)進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)督、評價，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發(fā)出，對所購進藥品也應(yīng)認真進行質(zhì)檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。e.臨床檢驗科要開展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控，有條件者爭取參加市區(qū)質(zhì)控評價活動。2022年醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度范文（五）一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過

27、程，納入醫(yī)院的各項工作。二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理_，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。1.設(shè)置的質(zhì)量管理與改進_，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。2.院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應(yīng)認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程。3.醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。4.臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責

28、本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人。5.各級責任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。三、院、科二級質(zhì)量管理_要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。1.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。2.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括。建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。1.核心制度包括首診負責制度、三

29、級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術(shù)準入制度等。2.對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。五、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理_形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評

30、價評估。七、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。八、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，應(yīng)用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質(zhì)量管理規(guī)范對患者診療行為。九、建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。十、建立與完善質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。2022年醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度范文（六）一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)

31、范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。二、按照醫(yī)療事故處理條例、江西省病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法(試行)及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。格執(zhí)行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度三、分級護理制度以及請示報告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。四、按照衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳、保定市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。五、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當用患者

32、能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢;并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查(治療)同意書條款，新開展技術(shù)項目及某些非常規(guī)治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。六、按照醫(yī)療事故處理條例要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。七、按照醫(yī)療事故處理條例要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后_小時內(nèi)進行尸檢，冷凍的尸體可延長到_天，并有死者親屬同意簽字。八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取

33、有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應(yīng)當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報告，職能部門接報后，應(yīng)立即進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。十、科室負責人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。2022年醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度范文（七）1、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。2、努力提高醫(yī)療安全意識，強化觀念。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、基本醫(yī)療制

34、度、診療護理規(guī)范和常規(guī)。落實安全醫(yī)療責任書簽屬工作。3、嚴格執(zhí)行首診負責制、會診轉(zhuǎn)診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級查房制度、術(shù)前談話制度、手術(shù)分級和手術(shù)審批制度，重大手術(shù)、疑難、死亡病例討論等醫(yī)療制度。4、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部和浙江省病歷書寫規(guī)范，及時、真實、完整、正確書寫病歷。嚴格執(zhí)行知情同意的原則，切實履行告知義務(wù)，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)、決定權(quán)。5、科主任、主任(副主任)醫(yī)師定期門診，主治、高年資醫(yī)師門診把關(guān)?？剖乙贫ㄏ鄳?yīng)的安全醫(yī)療防范措施，強調(diào)崗位責任制，人人在崗在位，隨叫隨到。6、急診科按各科搶救常規(guī)進行搶救，搶救常規(guī)圖表上墻。做好急診登記，保

35、管好留觀病歷。7、護理部、藥房嚴格執(zhí)行查對制度，嚴防發(fā)錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標簽、寫錯用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥。8、保障搶救藥品供應(yīng)。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應(yīng)急狀態(tài)。9、麻醉、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。10、嚴格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定。11、嚴格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發(fā)血、輸血等相關(guān)規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生。12、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控。加強與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。13、加強對進修生、實習生管理，嚴格執(zhí)行進修生、實習生帶教

36、的有關(guān)規(guī)定。14、嚴格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故處理預(yù)案和醫(yī)院急救預(yù)案，防患于未然。15、堅持醫(yī)療缺陷、事故登記、報告、討論、處理制度。16、每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實際出發(fā)，切實加強醫(yī)療安全防范。17、嚴格執(zhí)行病歷保管、借閱、復(fù)印制度。18、堅持開好每季安全醫(yī)療例會，分析缺陷、差錯、事故所致醫(yī)療糾紛原因，及時提出整改意見，把醫(yī)療安全落實到實處。2022年醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度范文（八）一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責。二、遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。三、對急?；颊?，應(yīng)當采取緊急措施進行診治，

37、不得拒絕急救處置。四、對毒、麻、精神藥品嚴加管理，按制度用藥。五、對醫(yī)療設(shè)備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴格按照規(guī)程操作。六、消防設(shè)備定期檢查。七、定期對職工進行安全教育。八、各級各類醫(yī)務(wù)人員恪守職責，嚴防醫(yī)療事故發(fā)生。2022年醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度范文（九）一、加強職業(yè)道德教育，認真學習醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法，認真履行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十二條規(guī)定的五項義務(wù)。二、嚴格遵守醫(yī)療事故處理條例第二章規(guī)定的醫(yī)療事故預(yù)防與處置的各項規(guī)定，嚴格做到本章所規(guī)定的一個必須，一個嚴禁和二十三個應(yīng)當履行的職責。三、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控專職人員，要在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下，認真履行醫(yī)療事故處理條例第七條規(guī)

38、定的職責。四、加強經(jīng)常性的醫(yī)療安全教育，強化醫(yī)務(wù)人員的崗位責任制，特別強調(diào)要履行以下職責:1、門(急)診工作堅持首診、首問負責制;任何醫(yī)務(wù)人員不得在院內(nèi)拒絕對患者的急救處置;2、臨床科室認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，及時、準確無誤地處理各項醫(yī)囑，嚴格遵守病歷書寫基本規(guī)范(試行)，提高病歷書寫質(zhì)量;3、醫(yī)院搶救設(shè)備完好率_%，搶救藥品齊全，不斷加強醫(yī)務(wù)人員的急救技術(shù)培訓(xùn);4、一、二線值班人員必須堅守工作崗位，盡職盡責地做好本職工作;5、各科室對就診、會診、檢查、治療的病人，要按輕重緩急區(qū)別對待，不得推諉病人而延誤救治;6、施行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、輸血、麻醉等操作之前，必須依據(jù)醫(yī)療事故處理條例第

39、十一條履行告知義務(wù);并根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范(試行)第十條規(guī)定取得當事人簽字同意;7、嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范(試行)和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格防止任何人搶奪或盜竊病歷資料;8、藥劑人員要嚴格執(zhí)行藥品管理法和處方管理制度，檢驗、放射、功能檢查等科室都要嚴格遵守本科室的工作制度，高標準地做好工作;9、加強進修、實習醫(yī)生及試用期醫(yī)務(wù)人員的管理。五、依法處理醫(yī)療爭議，并依法處理醫(yī)療事故當事科室及人員。醫(yī)療事故處理預(yù)案的程序1、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議以及發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故苗頭時，應(yīng)立即向所在科室負責人報告，科

40、室負責人應(yīng)當及時向醫(yī)務(wù)科匯報，醫(yī)務(wù)科接到報告后，應(yīng)當立即進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向院長報告，并向患方通報、解釋。2、發(fā)生醫(yī)療事故時，醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定向所在市衛(wèi)計委主管部門報告，發(fā)生下列重大醫(yī)療過失行為時，應(yīng)在_小時內(nèi)報告;(1)導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故;(2)導(dǎo)致_人以上人身損害后果;(3)_衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。3、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當立即采取有效措施，最大程度地避免或者減輕對患者身體健康的損害。4、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的

41、情況下封存和啟封。封存的病歷資料可能是復(fù)印件，由醫(yī)院保管。5、疑似輸血、輸液、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患者雙方應(yīng)當共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實行物由醫(yī)療機構(gòu)保管;需要檢驗的，應(yīng)當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗;雙方無法共同指定的，由衛(wèi)生行政部門指定，疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留，醫(yī)院還應(yīng)當通知提供該血液的采供血機構(gòu)派員到場。6、患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當在患者死亡后_小時內(nèi)進行尸檢，有尸體凍存條件的，可以延長至_日。尸檢應(yīng)當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。尸檢應(yīng)當由按照國家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格的機構(gòu)和病理解剖專

42、業(yè)技術(shù)人員進行。承擔尸檢任務(wù)的機構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員有進行尸檢的義務(wù)。醫(yī)療事故爭議雙方當事人可以請法醫(yī)病理學人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程。拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。7、醫(yī)科科對醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療事故提交醫(yī)院安全醫(yī)療小組討論定性，作出相應(yīng)處理，并定期向衛(wèi)生局報告。護理質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院成立由分管院長、護士長、護理干事組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。二、護理質(zhì)量實行護理部、病區(qū)二級控制和管理。1、病區(qū)護理質(zhì)量控制組(I級):由3_人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按

43、照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查要有登記、有記錄并及時反饋。每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部質(zhì)量控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。2、護理部護理質(zhì)量控制組(級):由1_人組成，護士長參加并負責。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各醫(yī)院病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

44、三、建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督查小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表，上報護理部。四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實施護理質(zhì)量的持續(xù)改進。五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月_日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表并在護理質(zhì)量控制例會上反饋檢查評價結(jié)果。六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。七、護理工作質(zhì)量檢查考

45、評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。病房管理制度一、在醫(yī)院護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護士長負責，醫(yī)療組長積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員共同參與。二、嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教或健康教育。主管護士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意，不得任意搬動。五、工作人員應(yīng)遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私

46、事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上工作時間不接私人電話。六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終未處理。七、護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。九、病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。十、注意節(jié)約水電，按照熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。十一、保持病

47、房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。分級護理制度第一章總則第一條為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務(wù)內(nèi)涵，保證護理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導(dǎo)原則。第二條分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別:特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。第三條本指導(dǎo)原則適用于各級綜合醫(yī)院。專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機構(gòu)參照本指導(dǎo)原則執(zhí)行。第四條醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。第五條醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實際制定并

48、落實醫(yī)院分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。第六條各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強醫(yī)院護理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級護理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護理工作進行指導(dǎo)和檢查，保證護理質(zhì)量和醫(yī)療安全。第二章分級護理原則第七條確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。第八條具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理:(一)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者;(二)重癥監(jiān)護患者;(三)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;(四)嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;(五)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者;(六)實施連續(xù)性腎臟替代治療(C

49、RRT)，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者;(七)其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。第九條具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理:(一)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;(二)手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;(三)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;(四)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。第十條具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:(一)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者;(二)生活部分自理的患者。第十一條具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理:(一)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;(二)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。第三章分級護理要點第十二條護士應(yīng)當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護

50、理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括:(一)密切觀察患者的生命體征和病情變化;(二)正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng);(三)根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;(四)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。第十三條對特級護理患者的護理包括以下要點:(一)嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征;(二)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;(三)根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量;(四)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;(五)保持患者的舒適和功能體位;(六)實施床旁交接班。第十四

51、條對一級護理患者的護理包括以下要點:(一)每小時巡視患者，觀察患者病情變化;(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;(四)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;(五)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。第十五條對二級護理患者的護理包括以下要點:(一)每_小時巡視患者，觀察患者病情變化;(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;(四)根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施;(五)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。第十六條對三級護理患者的護理包括以下要點:(一)每_小時巡視患者，觀察患者病情

52、變化;(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;(四)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。第十七條護士在工作中應(yīng)當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通。第四章質(zhì)量管理第十八條醫(yī)院應(yīng)當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務(wù)質(zhì)量。第十九條醫(yī)院應(yīng)當及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。第二十條醫(yī)院應(yīng)當加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。第二十一條省級衛(wèi)生行政部門可以委托省級護理質(zhì)量控制中心，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護理工作

53、進行質(zhì)量評估與檢查指導(dǎo)。第五章附則第二十二條本指導(dǎo)原則自_年_月_日施行。(_年維護)護理交接班制度一、病房護士實行輪流值班。值班人員履行各班職責護理患者。二、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過_分鐘。由夜班值班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關(guān)事項。護士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要的布置當天的工作。三、交接班要求。1、交班者在交班前完成本班的各項工作，按護理病歷書寫規(guī)范要求做好護理記錄。2、交班者整理及補充常規(guī)需用的物品，為下一班做好必須用品的準備。3、交接班必須按時。接班者提前到科室，完成各種物品清點交接并簽名，閱讀重點病人(如危重、手術(shù)、新病人等)的病情記

54、錄。4、交接班必須做到書面寫清、口頭講請、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即詢問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當由交班者負責，接班后發(fā)生問題應(yīng)由接班者負責。5、接班交班者雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護理、?？谱o理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。6、特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，及時與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應(yīng)的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還交班后由護士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。四、對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當面交接清楚并簽字。五、除每天集體交接班后，各班均需按時交接。接班者應(yīng)提前10_分鐘到科室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責。六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療、護士站清潔，并為下一班做好必要的準