瘧疾病例流行病學(xué)個案調(diào)查表及瘧疾暴發(fā)疫情報告表

1、瘧疾病例流行病學(xué)個案調(diào)查表及瘧疾暴發(fā)疫情報告表 編號： 1.病例基本情況 1.1 患者姓名： ；1.2 身份證號： ；1.3 聯(lián)系電話： ；1.4 年 齡： 周歲；1.5 性 別： 男 女；1.6戶籍所在地（請詳細(xì)注明行政村/居委會、自然村/居民組名稱）： 省 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） （如為境外，國籍： ）；1.7現(xiàn)住址（請詳細(xì)注明行政村/居委會、自然村/居民組名稱）： 省 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 。 1.8 現(xiàn)住址GPS坐標(biāo)： 2.本次發(fā)病、診斷和報告情況2.1主要臨床表現(xiàn)(可多選)：發(fā)熱 發(fā)冷 出汗 頭痛 腹瀉 其他（請描述 ）2.2 有無并發(fā)癥： 有 無， 如無請?zhí)D(zhuǎn)至2.4項

2、；2.3 主要并發(fā)癥：腦損害 ARDS 休克 溶血 嚴(yán)重腎損害 肺水腫嚴(yán)重貧血 酸中毒 肝損害 胃腸損害 其他（請描述 ）；2.4 發(fā)病日期： 年 月 日；2.5 發(fā)熱情況：持續(xù)發(fā)熱 隔天發(fā)熱 發(fā)熱間隔時間不規(guī)則2.6 病情程度：輕（門診治療） 重（住院治療） 危重（有昏迷等兇險癥狀）2.7 發(fā)病地點（請詳細(xì)注明行政村/居委會、自然村/居民組名稱）： 省 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn) （如為境外，填國家或地區(qū)名： ）；2.8 鏡檢結(jié)果：未做 陰性 間日瘧原蟲 惡性瘧原蟲 三日瘧原蟲 卵形瘧 混合感染；其他2.9 RDT檢測結(jié)果（請注明RDT生產(chǎn)廠家： 產(chǎn)品批號： ） 未做 陰性 陽性 惡性瘧原蟲 其

3、他 2.10 開展實驗室檢查單位： ， 該單位屬于：個體醫(yī)生 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 縣級醫(yī)療機構(gòu) 縣級疾控機構(gòu) 地市級醫(yī)療機構(gòu) 地市級疾控機構(gòu)省級醫(yī)療機構(gòu) 省級疾控機構(gòu) 其它2.11 初次就診單位： ， 該單位屬于：個體醫(yī)生 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 縣級醫(yī)療機構(gòu) 縣級疾控機構(gòu) 地市級醫(yī)療機構(gòu) 地市級疾控機構(gòu) 省級醫(yī)療機構(gòu) 省級疾控機構(gòu) 其它2.12 初次就診時間： 年 月 日；2.13 初次就診診斷結(jié)果： 瘧疾 其他疾?。?.14診斷日期： 年 月 日；診斷單位： ， 該單位屬于：個體醫(yī)生 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 縣級醫(yī)療機構(gòu) 縣級疾控機構(gòu) 地市級醫(yī)療機構(gòu) 地市級疾控機構(gòu) 省級醫(yī)療機構(gòu) 省級疾控機

4、構(gòu) 其它2.15 病例診斷分類： 疑似病例 臨床診斷病例 確診病例 帶蟲者；2.16 病例報告時間： 年 月 日；2.17 報告單位： ， 該單位屬于：個體醫(yī)生 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 縣級醫(yī)療機構(gòu) 縣級疾控機構(gòu) 地市級醫(yī)療機構(gòu) 地市級疾控機構(gòu) 省級醫(yī)療機構(gòu) 省級疾控機構(gòu) 其它2.18 病例發(fā)現(xiàn)途徑： 患者就醫(yī)（常規(guī)發(fā)熱病人血檢、患者自述等）； 主動病例偵查（疫點傳染源篩查、病例線索調(diào)查/同行人員篩查等）；2.19 實驗室復(fù)核情況（請注明實驗室名稱： ）2.19.1 鏡檢復(fù)核結(jié)果： 陰性； 間日瘧； 惡性瘧； 三日瘧； 卵形瘧； 混合感染（請注明蟲 種： ）；其他 2.19.2 PCR復(fù)核結(jié)果（

5、請注明實驗室名稱： ） 陰性； 間日瘧； 惡性瘧； 三日瘧； 卵形瘧； 混合感染（請注明蟲種： ）；其他 3.本次治療情況3.1 G6PD檢測結(jié)果：未檢測 檢測（A缺乏 B不缺乏）3.2服用抗瘧藥物名稱：氯喹加伯氨喹 青蒿素類復(fù)方 青蒿素類注射劑型 其他（請注明藥物名稱： ） 不知道；3.3是否住院治療： 是 否；3.4獲取藥物頻次： 每天取藥 一次性取藥 其他方式；3.5獲取藥物機構(gòu)： 個體醫(yī)生 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 縣級醫(yī)療機構(gòu) 縣級疾控機構(gòu) 地市級醫(yī)療機構(gòu) 地市級疾控機構(gòu)省級醫(yī)療機構(gòu) 省級疾控機構(gòu) 其它3.6 第一次服藥時間： 年 月 日；3.7 最后一次服藥時間： 年 月 日；3.8

6、服藥天數(shù)： 天 。3.9是否正規(guī)治療：是 否；3.10治療單位： ， 該單位屬于：個體醫(yī)生 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 縣級醫(yī)療機構(gòu) 縣級疾控機構(gòu) 地市級醫(yī)療機構(gòu) 地市級疾控機構(gòu) 省級醫(yī)療機構(gòu) 省級疾控機構(gòu) 其它4.既往病史和治療情況 (如曾患過瘧疾，請?zhí)顚懸韵逻x項)4.1上次發(fā)病情況： 上次患病時間 ；患病/診斷地點： ；診斷結(jié)果： 間日瘧； 惡性瘧；三日瘧；卵形瘧；混合感染（請注明蟲種： ） 其他 4.2上次抗瘧治療藥品： 氯喹加伯氨喹 青蒿素類復(fù)方 青蒿素類注射劑型 其他（請注明藥物全稱： ） 不知道；4.3上次使用藥物天數(shù)： 天；4.4上次是否休根治療： 是 否。5.感染來源調(diào)查5.1 發(fā)病

7、前1月內(nèi)是否有境外居留史：是 否； 過去1年內(nèi)否有境外居留史（惡性瘧、三日瘧）：是 否；如否，請?zhí)D(zhuǎn)至5.6項 過去3年內(nèi)否有境外居留史（間日瘧、卵形瘧）：是 否。如否，請?zhí)D(zhuǎn)至5.6項5.2 境外居留地點：國家或地區(qū) 5.3 外出事由：務(wù)工（工種： ） 旅游 公務(wù) 經(jīng)商 探親訪友 其它（注明： ）5.4境外瘧疾患病情況：是 否；5.5預(yù)防措施5.5.1出境前是否采取預(yù)防性服藥：是 否； 如采取預(yù)防服藥（請注明藥物名稱、劑量和療程）： 5.5.2境外居留期間是否使用避劑：是 否；5.5.3境外居留期間是否使用蚊帳：是 否；5.5.4境外居留期間是否預(yù)防服藥：是 否；5.5.5境外居留期間采取的

8、其他預(yù)防措施： 5.6 發(fā)病前2周內(nèi)是否有境內(nèi)其他流行區(qū)居留史：是 否，如否請?zhí)D(zhuǎn)至5.85.7 境內(nèi)其他流行區(qū)居留地點： 省 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村 自然村 居住時間： 天； 5.8 發(fā)病前2周內(nèi)是否有輸血史：是 否5.9 近1月內(nèi)家庭成員或來訪親友是否有人發(fā)熱：是 否5.10 本次感染可能來源： 本地感染；（A.本縣感染；B.省內(nèi)外縣感染；C.外省感染；） 境外感染5.11 病例分類：本地病例；輸入病例；其他（A.輸入繼發(fā)病例；B.復(fù)發(fā)病例；C.非蚊傳瘧疾病例）6.病例隨訪情況6.1是否全程服藥： 是 （如是請?zhí)D(zhuǎn)至6.3） 否6.2未全程服藥的原因： 6.3是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)：

9、 是 否如是，請注明具體藥物不良反應(yīng)情況： 6.4治療效果： 痊愈 未痊愈 （請注明情況： ） 死亡（請注明死亡日期： ）6.5若病例為住院病人，總住院天數(shù) 天；6.6隨訪日期： 年 月 日； 6.7隨訪人員： 填表說明： 1. 請在應(yīng)選項的數(shù)字或字母處打“”； 2. 本表編號由縣疾控中心統(tǒng)一編排，僅做為保存和查閱資料使用； 3. “4.1、4.2、4.3、4.4”項中“上次”指本次患病前最近一次患瘧疾； 4. “6.病例隨訪情況”部分是在病例全程治療結(jié)束后回訪調(diào)查。調(diào)查單位： ；調(diào)查人員： ；調(diào)查日期： 年 月 日附件3 瘧疾暴發(fā)疫情報告表 省 市 縣 鄉(xiāng) （鎮(zhèn)） 填表日期： 年 月 日 填表人： 姓名性別年齡職業(yè)家庭住址病種分類診斷依據(jù)病例分類本次發(fā)病時間治療情況間日瘧惡性瘧三日瘧混合實