外科學(xué)腹外疝

1、外科學(xué)腹外疝第一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 目 的 要 求1、了解腹外疝的概念、病因、病理和類型。 2、熟悉腹股溝區(qū)的解剖，包括腹股溝管， 直疝三角和股管等部位3、掌握腹股溝斜疝與直疝的鑒別要點(diǎn)4、熟悉腹股溝疝手術(shù)修補(bǔ)的基本原則5、了解股疝的概念、鑒別診斷及手術(shù)修補(bǔ) 原則6、了解嵌頓性疝和絞窄性疝的手術(shù)處理原 則。第二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) 概論概念病因病理解剖臨床類型第三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、概念(Definition)疝（hernia）: 體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部

2、位 臟器或組織 突出(protrusion) 腹外疝 （outward abdominal hernia) 注意:連同腹膜壁層（peritoneal-lined sac） 向體表突出，借此與內(nèi)臟脫出鑒別。3. 腹內(nèi)疝 腹內(nèi)缺損或孔隙 薄弱（weakness） 缺損（defect）第四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病因(Cause)內(nèi)因：腹壁強(qiáng)度降低（weakness） 組織、血管穿過部位: 精索穿過腹股溝管、 股動(dòng)靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環(huán) 腹白線: 發(fā)育不全 手術(shù)切口愈合不良 外傷、感染、腹壁神經(jīng)損傷、老年、久 病、肥胖所致肌萎

3、縮外因：腹內(nèi)壓增高（risk factors） 慢性便秘、排尿困難、長期咳嗽、腹水等。第六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、病理解剖(Anatomy)疝囊：壁層腹膜的憩室樣突出構(gòu)成 （疝囊頸、疝囊體） 疝囊頸是疝環(huán)所在的部位，又稱疝門，即腹壁薄弱區(qū)或缺損所在。各種疝通常即以疝門部位作為命名依據(jù)疝環(huán)疝內(nèi)容物：進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織， 以小腸最多，其他如大網(wǎng)膜等。疝外被蓋：疝囊以外的組織。第七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月典型疝的構(gòu)成 第八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、臨床類型（Clinical type）1. 易復(fù)性疝(reducible hernia)

4、： 可復(fù)性2. 難復(fù)性疝(irreducible hernia)：3. 嵌頓性疝(incarcerated hernia)4. 絞窄性疝(strangulated hernia) 5. 特殊類型(unusual hernia)第九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月難復(fù)性疝(irreducible hernia)概念：疝內(nèi)容不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi) 但并不引起嚴(yán)重癥狀者長期疝：疝內(nèi)容物如大網(wǎng)膜等與囊頸有粘連巨大疝：病程長、腹壁缺損大、內(nèi)容物較多， 喪失抵擋。滑動(dòng)性疝(sliding hernia)： 腹內(nèi)臟器構(gòu)成了疝囊壁的一部分 （盲腸、乙狀結(jié)腸或膀胱 ）第十張，PPT共六十四頁，

5、創(chuàng)作于2022年6月嵌頓性疝(incarcerated hernia )嵌頓的原因:(1)疝門小 (2)腹內(nèi)壓突然嵌頓的結(jié)果:(1)靜脈回流 (2)動(dòng)脈血供正常臨床表現(xiàn): (1)腫塊突然增大，不能回納 (2)局部疼痛明顯 (3)腸梗阻癥狀 第十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月絞窄性疝(strangulated hernia)定義：嵌頓未及時(shí)解除，動(dòng)脈血供障礙嵌頓與絞窄的識(shí)別： 關(guān)鍵是判斷腸管的生機(jī) ，根據(jù)色澤、 蠕動(dòng)、彈性和系膜血管博動(dòng)來判斷 臨床表現(xiàn)： 嵌頓性疝癥狀+全身中毒癥狀 第十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊類型(unusual hernia)Richte

6、r,s hernia: (1) 對系膜緣的部分腸壁突出 (2)臨床表現(xiàn)差異大 (3)腸腔并未完全梗阻 （4）又稱為腸管壁疝Littre,s hernia: (1)Meckel diverticulum (2)難診斷W型嵌頓（逆行性嵌頓疝）：須警惕兒童的疝：因疝環(huán)組織一般比較柔軟，嵌頓后很少 發(fā)生絞窄。 第十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腸管壁疝（Richter疝）Littre疝第十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月逆行性嵌頓性疝W形疝，Maydl疝第十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 腹股溝疝（groin hernia）分類(classifcation

7、)腹股溝區(qū)解剖(anatomic considerations)病因(causes)臨床表現(xiàn)和診斷(clinical findings and diagnosis)鑒別診斷(differentiated diagnosis)治療（therapy）第十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、分類 (classifcation)腹股溝疝：指發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝。 男女比約為15：1，右比左多見 腹股溝斜疝 (indirect inguinal hernia): 最多見，約占全部腹外疝的7590， 或占腹股溝疝的85一95 從內(nèi)環(huán)經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)入陰囊 腹股溝直疝 (direct in

8、guinal hernia): 年老人多見，從直疝三角突出第十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 腹股溝斜疝和直疝的突出位置第十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腹股溝區(qū)解剖(anatomy)腹股溝區(qū)解剖層次腹股溝管直疝三角第十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腹股溝區(qū)解剖層次皮膚、皮下組織及淺筋膜腹外斜?。?腹外斜肌腱膜 三條韌帶（腹股溝韌帶、腔隙韌帶、恥骨梳韌帶） 二條神經(jīng)（髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng) ） 淺環(huán)（即外環(huán)、皮下環(huán)）腹內(nèi)斜肌及腹橫肌：弓狀下緣、聯(lián)合肌腱腹橫筋膜：髂恥束、凹間韌帶、深環(huán)（內(nèi)環(huán)）腹膜前間隙及壁層腹膜第二十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2

9、022年6月第二十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 腹 股 溝管(1)腹股溝管 位于腹前壁、腹股溝韌帶內(nèi)上方，大體相當(dāng)于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的空隙長度為45cm，以內(nèi)環(huán)為起點(diǎn)，腹股溝管的走向二環(huán)四壁：內(nèi)容物： 女性為子宮圓韌帶，男性為精索通過 第二十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腹 股 溝 管(2)二環(huán)四壁： 內(nèi)口即深環(huán) 外口即淺環(huán) 前壁：有皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜， 但外側(cè)13部分尚有腹內(nèi)斜肌覆蓋 后壁：腹橫筋膜和腹膜，其內(nèi)側(cè)13尚有腹 股溝鐮 上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣 下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶 第二十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于

10、2022年6月直疝三角(Hesselbach 三角)三邊：腹壁下動(dòng)脈 腹直肌外側(cè)緣 腹股溝韌帶第二十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、病因(causes)先天性(斜疝)： 睪丸下降時(shí)鞘狀突閉合延遲 或障礙有關(guān)（右側(cè)多見）。后天性(斜、直疝)： 腹橫筋膜薄弱 腹內(nèi)斜肌及腹橫肌發(fā)育不全。第二十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、臨床表現(xiàn)和診斷易復(fù)性疝(reducible hernia)： 可復(fù)性腹股溝腫塊,外環(huán)擴(kuò)大,咳嗽沖擊感, 內(nèi)環(huán)壓迫試驗(yàn)陽性。2。 難復(fù)性疝(irreducible hernia)： 脹痛稍重、難復(fù)性腫

11、塊。滑動(dòng)性斜疝 嵌頓性疝(incarcerated hernia ) ： 絞窄性疝(strangulated hernia): 嵌頓性疝癥狀加重+全身中毒癥狀 第二十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)和診斷(2)嵌頓性疝(incarcerated hernia ) ： (1)腫塊突然增大，不能回納。 (2)局部疼痛明顯，壓痛 (3)急性機(jī)械性腸梗阻癥狀 （腸管壁疝嵌頓時(shí)無）第二十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 腹 股 溝 直 疝直立時(shí)，腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)外上方一半 球型腫塊，無疼痛等癥狀平臥位自行消失不進(jìn)入陰

12、囊，極少嵌頓疝內(nèi)容物常為小腸或大網(wǎng)膜膀胱有時(shí)可進(jìn)入疝囊滑動(dòng)性疝，手術(shù)注意第三十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月五、鑒別診斷(differentiated diagnosis) 斜疝 直疝發(fā)病年齡 兒童、青壯年 老年突出途徑 腹股溝管 直疝三角疝塊外形 橢圓或梨形，有蒂 半球形、基寬內(nèi)環(huán)壓迫試驗(yàn) 陽性 陰性精索與疝囊的關(guān)系 精素在疝囊后方 前外方囊頸與腹壁下A的關(guān)系 外側(cè) 內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì) 較 多 少見第三十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷(differentiated diagnosis)鞘膜積液：睪丸鞘膜積液、精索鞘膜積 液、交通性鞘膜積液。隱睪：睪丸缺如。急性腸梗

13、阻：均應(yīng)檢查腹股溝區(qū)。第三十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月六、治療原則上除少數(shù)特殊情況外腹股溝疝均應(yīng)盡早手術(shù)治療非手術(shù)治療:(1)一歲以下的嬰幼兒。 (2) 年老、嚴(yán)重疾病。手術(shù)治療: (1)傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù) (2)無張力疝修補(bǔ)術(shù) (3)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)嵌頓性和絞窄性疝的處理第三十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)疝囊的高位結(jié)扎：高位（顯露腹膜外脂肪） 適合于嬰幼兒斜疝、絞窄性疝（局部感染重）加強(qiáng)腹股溝管壁： 前壁 Furguson：僅適用于腹橫筋膜無顯著 缺損、腹股溝管后壁尚健全的病例 后壁 Bassini （在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣 和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶

14、上 ） Halsted（精索移至腹壁皮下層 ） Mcvay（精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和 聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上） Shouldice（修補(bǔ)腹橫筋膜+ Bassini） 第三十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 腹股溝疝的手術(shù)治療高位結(jié)扎 對于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)扎即可，因?yàn)橛變旱母辜】稍诔砷L發(fā)育中逐漸強(qiáng)壯，但對于成人，僅此治療是不徹底的，只見于較窄性疝有腸壞死造成局部嚴(yán)重感染的，需擇期行修補(bǔ)手術(shù)。第三十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)：存在縫合張力大、術(shù)后

15、手術(shù)部 位有牽扯感、疼痛和修補(bǔ)的組織愈合差等缺點(diǎn)無張力疝修補(bǔ)術(shù)： 用修補(bǔ)材料（合成纖維網(wǎng)）加強(qiáng)薄弱區(qū) 優(yōu)點(diǎn)：易于獲得，應(yīng)用方便，不需要在病人身 上另作切口(如利用自體組織作疝修補(bǔ))， 術(shù)后手術(shù)部位疼痛較輕 缺點(diǎn)：價(jià)格較貴 ,對材料要求較高,逐步普及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)： 需要專門訓(xùn)練的外科醫(yī)生，臨床較少應(yīng)用。 傳統(tǒng)的疝與無張力疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)第三十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔鏡腹股疝修補(bǔ)術(shù)主要術(shù)式內(nèi)環(huán)口關(guān)閉內(nèi)環(huán)口成形腹腔內(nèi)貼補(bǔ)法腹腔外修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔腹膜外修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn)：痛苦小，恢復(fù)快，可同時(shí)處理雙側(cè)疝缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率較高（7-22%），腹壁穿剌、 氣 腹的并發(fā)癥第三十九張，PPT共六十四頁，

16、創(chuàng)作于2022年6月無張力修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)第四十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 無張力疝修補(bǔ)術(shù) Lichtenstein 1986年提出新概念修補(bǔ)材料合成纖維網(wǎng)：滌綸網(wǎng)、聚四氟乙 烯網(wǎng)、尼龍網(wǎng)、聚丙烯絲網(wǎng)（Marlex）優(yōu)點(diǎn)：易獲得，應(yīng)用方便，節(jié)省時(shí)間，術(shù)后疼 痛輕，復(fù)發(fā)率低，總復(fù)發(fā)率0.5%，傷 口感染率0.6%第四十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 兩種常見的張力性疝修補(bǔ)方法疝修補(bǔ)術(shù)Ferguson法：將腹內(nèi)斜肌下緣，聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合。Bassini法：在精索后方將腹內(nèi)斜肌下緣，聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合。第四十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 腹股溝

17、疝的無張力修補(bǔ)Lichtenstein repair 用一片平網(wǎng)片修補(bǔ)腹股溝管后壁，取代了將不同層次的自身組織拉攏縫合達(dá)到修補(bǔ)后壁的作用。但修補(bǔ)作用較弱，不適合較大的疝囊。第四十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 腹股溝疝的無張力修補(bǔ)PHS疝修補(bǔ) 下片類似于腹腔鏡修補(bǔ)，加強(qiáng)后壁，中間的連接部起到填充疝環(huán)的作用，上片類似于Lichtenstein repair ，加強(qiáng)后壁。這樣就起到了多重修補(bǔ)的作用，同時(shí)更符合腹股溝區(qū)的正常層次分布。 第四十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月嵌頓性和絞窄性疝的處理處理原則： 嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復(fù)位手法復(fù)位適應(yīng)癥： 嵌頓時(shí)間在3

18、4小時(shí)以內(nèi)，局部壓痛不 明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺 激征者。 年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸 袢尚未絞窄壞死者。第四十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月手法復(fù)位注意事項(xiàng)復(fù)位后還需嚴(yán)密觀察腹部情況，有無腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，如有應(yīng)盡早手術(shù)探查嵌頓性疝復(fù)位后，大部分病人遲早仍需手術(shù)修補(bǔ)嚴(yán)格掌握手法復(fù)位指征 除上述情況外，嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療第四十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月嵌頓性和絞窄性疝的處理兩者的識(shí)別關(guān)鍵是判斷腸管的生機(jī)對可疑的可采用濕敷、普魯卡因封閉等方法如腸管確已壞死，或經(jīng)上述處理后病理改變未見好轉(zhuǎn)，或一時(shí)不能肯定腸管是否已失去活力時(shí)，則

19、應(yīng)在病人全身情況允許的前提下，切除該段腸管并進(jìn)行一期吻合。病人情況不允許腸切除吻合時(shí)，可將可疑的腸管外置。絞窄的內(nèi)容物如系大網(wǎng)膜，可予切除。第四十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月嵌頓性和絞窄性疝的處理注意事項(xiàng): (1)要警惕W型嵌頓 (2) 對可疑的盡量切除 (3)術(shù)前或術(shù)中已回納的應(yīng)仔細(xì)探查 (4)絞窄性疝,局部感染重的不應(yīng)做修補(bǔ)術(shù)。第四十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)發(fā)性腹股溝疝 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生的疝稱復(fù)發(fā)性腹股溝疝 (簡稱復(fù)發(fā)疝) (1)真性復(fù)發(fā)疝：由于技術(shù)上的問題或病人本 身的原因，在疝手術(shù)的部位再次發(fā)生疝 (2)遺留疝：初次疝手術(shù)時(shí)，由于伴發(fā)疝較小而

20、未發(fā)現(xiàn)，成為遺留的疝。 第四十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)發(fā)性腹股溝疝（2）(3)新發(fā)疝： 手術(shù)若干時(shí)間后再發(fā)生疝，疝的類型與 初次手術(shù)的疝相同或不相同，但解剖部位不 同，為新發(fā)疝。 遺留疝和新發(fā)疝：又稱假性復(fù)發(fā)疝。在臨床實(shí)際工作中，再次手術(shù)前有時(shí)很難確定 復(fù)發(fā)疝的類型第五十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 股 疝 (femoral hernla) 股疝的概念： 疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝股疝的發(fā)病率約占腹外疝的3一5多見于40歲以上婦女女性骨盆較寬廣、聯(lián)合肌腱和腔隙韌帶較 薄弱，以至股管上口寬大松弛故而易發(fā)病。妊娠是腹內(nèi)壓增高的主要原因。第五十一張，PP

21、T共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月股 疝 (femoral hernla) 股管解剖概要 一個(gè)狹長的漏斗形間隙，長約115cm，內(nèi) 含脂肪、疏松結(jié)締組織和淋巴結(jié)。股管有上下兩口。 上口稱股環(huán)其前沿為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳 韌帶，內(nèi)緣為腔隙韌帶，外緣為股靜脈。 下口為卵圓窩。第五十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月股疝臨床表現(xiàn)腹外疝中，股疝嵌頓者最多，高達(dá)60股疝一旦嵌頓，可迅速發(fā)展為絞窄性疝 疝塊往往不大，常在腹股溝韌帶下方卵圓窩 處表現(xiàn)為一半球形的突起。平臥回納內(nèi)容物 后，疝塊有時(shí)并不完全消失，咳嗽沖擊感 也不明顯。第五十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月股疝臨床表現(xiàn)（

22、2）易復(fù)性股疝的癥狀較輕，常不為病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽一部分病人感到患處脹痛，并有可復(fù)性腫塊股疝如發(fā)生嵌頓，除引起局部明顯疼痛外，常伴有較明顯的急性腸梗阻第五十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月股疝鑒別診斷(1)1腹股溝斜疝： 斜疝位于腹股溝韌帶的上內(nèi)方，股疝 則位于腹股溝韌帶的下外方； 用手指探查外環(huán)是否擴(kuò)大2脂肪瘤： 脂肪瘤的基底并不固定，活動(dòng)度較大; 股疝基底是固定而不能被推動(dòng)的。3腫大的淋巴結(jié) 第五十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月股疝治療 治療原則 股疝診斷確定后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療 對于嵌頓性或絞窄性股疝，則更應(yīng)緊急手術(shù)最常用的手術(shù)是McVay修補(bǔ)法： 此法能加強(qiáng)腹股溝管后壁而用于修補(bǔ)腹股溝疝， 同時(shí)能堵住股環(huán)而用于修補(bǔ)股疝。第五十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月股疝治療另一方法是在處理疝囊之后，在腹股溝韌帶下 方把腹股溝韌帶、腔隙韌帶和恥骨肌筋膜 縫合在一起，借以關(guān)閉股環(huán)無張力疝修補(bǔ)法或經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。嵌頓性或絞窄性股疝手術(shù)時(shí)，如回納疝內(nèi)容 物困難可切斷腹股溝韌帶以擴(kuò)大股環(huán)第五十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 思 考 題 1 男性，61歲，右腹股溝部內(nèi)側(cè)有一球形腫塊約2年，腫塊逐漸增大，影響勞動(dòng)，站立時(shí)即刻出現(xiàn)，