CT導(dǎo)引下肝癌RFA規(guī)范化治療

1、CT導(dǎo)引下肝癌RFA規(guī)范化治療1、下列哪項是RFA治療肝癌的禁忌證（）A、活動性感染、尤其是并發(fā)膽系感染患者B、有心臟起搏器、體內(nèi)金屬植入物或金屬異物C、手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)D、原發(fā)性肝癌3個2、射頻治療時，造成組織凝固性壞死的溫度是（）A、49-70度B、70-100度C、100-200度D、200度3、下列哪項不是RFA治療肝癌的適應(yīng)證（）A、相單次RFA選擇原發(fā)性肝癌D5cm，數(shù)目3個B、ALT50X109/L4、RFA治療肝癌CT掃描常用的是（）A、層厚1mm，間隔5mmB、層厚2mm，間隔5mmC、層厚5mm，間隔5mmD、層厚5mm，間隔3mm5、CT導(dǎo)引RFA技術(shù)穿刺需經(jīng)（）肝組織A

2、、1cmB、1.5cmC、2cmD、2.5cm6、關(guān)于多點射頻治療描述錯誤的是（）A、目的是完全覆蓋腫瘤區(qū)域B、大腫瘤可進(jìn)行單次多點的治療C、要與腫瘤組織射頻吻合D、術(shù)前行TACE治療可消除或降低熱沉降效應(yīng)7、不屬于熱消融的是（）A、酒精消融B、射頻消融C、微波消融D、冷凍消融8、大于（）厘米的腫瘤要實行多點射頻治療A、2B、3C、5D、89、常規(guī)使用的射頻消融溫度是（）A、40-49度B、49-70度C、90-100度D、100-200度10、RFA需覆蓋完整腫瘤，超出腫瘤邊緣（）A、0.51cmB、11.5cmC、1.52cmD、22.5cm本課件系統(tǒng)介紹了射頻消融治療的機(jī)制、常用的射頻消

3、融電極種類、具體的射頻消融治療方法，最后列舉大量實例和影像學(xué)圖片。學(xué)員通過本課件的學(xué)習(xí)，可系統(tǒng)掌握CT導(dǎo)引下肝癌射頻規(guī)范化治療射頻消融治療。二十一世紀(jì)已進(jìn)入微創(chuàng)手術(shù)時代微創(chuàng)手術(shù)-臨床醫(yī)師的機(jī)遇與挑戰(zhàn)RFA是實體腫瘤根治性治療手段。射頻治療可經(jīng)過CT導(dǎo)引、磁共振導(dǎo)引、超聲導(dǎo)引、或腹腔鏡或開腹直視下手術(shù)。其中CT導(dǎo)引下射頻治療腫瘤更精確，而且治療效果更確切。消融治療手段可分為：（1）化學(xué)消融ChemicalAblation酒精消融EthanolAblation醋酸消融AceticAcidAblation（2）熱消融ThermalAblation射頻消融RadiofrequencyAblation微

4、波消融MicrowaveAblation冷凍消融Cryoablation激光消融LaserAblation聚焦超聲消融FocusedUltrasoundAblation什么是熱沉降效應(yīng)？一、射頻消融治療（RFA）的機(jī)制1.射頻消融治療的原理射頻治療通入到人體的腫瘤組織部位，通電以后，RF電極針周圍離子高頻震蕩振蕩，摩擦產(chǎn)熱，逐漸形成電極針周圍的組織凝固壞死區(qū)。FRA一定時間（2530分鐘）形成一個球形組織凝固壞死區(qū)。當(dāng)10kHz射頻電流通過活體組織時可產(chǎn)生熱效應(yīng)原理，RF是一種特殊頻率的電磁波，在產(chǎn)生熱能時無污染，無放化療毒副作用的根治性手術(shù)治療疾病的方法。組織對于熱效應(yīng)的改變見下圖。RFA治

5、療原理是溫度對腫瘤細(xì)胞的影響。見下圖。RITA電極針單點RFA治療演示見下圖(插入sRFA演示xl_staged_ablation）。射頻治療逐漸由小變大分三個階段，開始釋放2厘米直徑消融組織區(qū)，然后再釋放3厘米直徑消融組織區(qū)，然后釋放5厘米直徑消融組織區(qū)，單點治療能造成5厘米直徑的組織壞死區(qū)。RITA電極針多點RFA治療演示見下圖(插入多點消融）。大于3厘米的腫瘤要實行多點射頻治療。因為射頻治療時腫瘤組織周圍形成保護(hù)帶，即安全帶，大小一般達(dá)到0.5-1cm，能夠使腫瘤組織周圍的小衛(wèi)星灶壞死和急診帶的腫瘤組織壞死。防止腫瘤細(xì)胞的再發(fā)或新發(fā)，這就需要多點射頻治療。多點射頻治療主要目的是完全覆蓋腫

6、瘤區(qū)域，而且要超出腫瘤組織射頻，形成保護(hù)環(huán)，腫瘤組織射頻消融以后不容易復(fù)發(fā)和再發(fā)。大腫瘤可進(jìn)行單次多點的治療，更大一些的腫瘤可進(jìn)行多次多點的治療。右圖為活體組織的腫瘤射頻。白色區(qū)域=凝結(jié)的組織（組織完全滅活）；紅色區(qū)域=部分壞死（炎癥反應(yīng)區(qū)）。RFA治療中血液循環(huán)造成熱沉降效應(yīng)，降低消融效果，增加RFA治療時間及全身反應(yīng)重，術(shù)前行TACE治療，腫瘤去血管化，可消除或降低熱沉降效應(yīng)，提高RFA治療效果。2.射頻消融（RFA）電極種類射頻消融儀器電磁波頻率US導(dǎo)引，MR導(dǎo)引需順磁設(shè)備。腹腔鏡下及手術(shù)直視下RFA治療各有所長。提倡CT導(dǎo)引RFA。1.RFA治療肝癌的適應(yīng)證（1）單次RFA選擇原發(fā)性肝

7、癌D5cm，數(shù)目3個。（2）配合TACE或/和數(shù)次RFA可治療D5cm,數(shù)目3個。提倡TACE聯(lián)合RFA治療腫瘤效果更佳。（3）手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)、肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)者，TACE聯(lián)合RFA治療，TACE術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及殘余腫瘤者。（4）RFA條件：ALT100U/L，TBIL50%,PLT50X109/L，無腹水（5）有心臟起搏器、體內(nèi)金屬植入物或金屬異物病人需選用不需形成閉合回路的雙極電極治療。2.RFA禁忌證（1）肝功能分級:CPC級、肝性腦病患者。（2）嚴(yán)重心、腦、腎等器官的器質(zhì)性病變；多臟器衰竭者。（3）大量腹水。（4）活動性感染、尤其是并發(fā)膽系感染患者。（5）嚴(yán)重出血傾向者。（6）門靜脈主干

8、癌栓。（7）彌漫型肝癌（全肝）.3.介入手術(shù)室準(zhǔn)備（1）同DSA介入手術(shù)室：手術(shù)室、過度間、控制室，蘇醒恢復(fù)間（全麻）。（2）設(shè)備:CT、RFA儀、多種型號RFA電極針、22G導(dǎo)引針、呼吸機(jī)、除顫器、吸引器、氧氣（可接呼吸機(jī)）、監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸器、間接喉鏡。（3）常規(guī)用藥、搶救及麻醉用藥。（4）手術(shù)相關(guān)物品：手術(shù)包、手術(shù)衣、無菌手套、聽診器、手電筒、三聯(lián)燈箱、鉛（錫）標(biāo)記點、直尺等.4.術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片、CT、MR等術(shù)前檢查。（2）病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，確定RFA治療方案。（3）術(shù)前應(yīng)與患者及家屬溝通，簽署手術(shù)知情同意書。（4）術(shù)前6小時禁食；2小

9、時禁飲；建立靜脈通道。（5）RFA術(shù)前3天給予維生素K110-20mg，術(shù)前1小時注射用血凝酶1ku入壺及血凝酶1ku肌注。備鹽酸異丙嗪25mg及鹽酸哌替啶50mg或芬太尼術(shù)中應(yīng)用。（6）根據(jù)具體情況采用局麻或無痛性RFA。5.CT掃描方式的選擇（1）根據(jù)腫瘤大小及與周圍組織關(guān)系選擇CT掃描的范圍、掃描層厚度及層間距，層厚10、5、3、1mm，層間距10、5、3、1mm，常采用層厚5mm，間隔5mm。（2）臨近重要臟器或組織需薄層掃描，精確了解射頻針的位置及與周圍組織關(guān)系。6.CT導(dǎo)引RFA技術(shù)與方法（1）體位：常規(guī)仰臥位，可側(cè)臥、斜位等。（2）穿刺點：適宜肋間隙或劍突下區(qū)域，穿刺需經(jīng)1cm肝

10、組織，避免直接穿刺腫瘤。（3）進(jìn)針路線：穿刺路線避開重要結(jié)構(gòu)、大血管、大膽管、肺等。（4）計算方法：利用勾股定理計算進(jìn)針角度及深度，在體表畫出投影線指導(dǎo)進(jìn)針。（5）穿刺：先用22G導(dǎo)引針穿刺到位后沿導(dǎo)引針分步送入RFA電極針，穿刺切忌一針到位。（6）RFA點：根據(jù)腫瘤位置、大小、數(shù)目、RFA電極針類型及型號，選擇RFA針位置、治療的范圍、溫度、時間、位點數(shù)及次數(shù)。術(shù)前需作出治療計劃，采用單次多位點或數(shù)次多位點RFA治療。離開肝被膜調(diào)針需燒灼針道止血。注意：首先保證臟器正常功能的情況下進(jìn)行RFA手術(shù)。7.RFA治療的范圍（1）RFA需覆蓋完整腫瘤，超出腫瘤邊緣0.51cm，腫瘤周圍形成0.51c

11、m“O”或“C”形安全范圍。（2）位于肝邊緣、肝門部及重要器官旁等，需嚴(yán)格控制RFA條件，腫瘤邊緣必要時輔以PEI治療，或在重要臟器與腫瘤間保護(hù)性注水后行RFA治療。（3）手術(shù)結(jié)束及離開肝被膜調(diào)針需充分燒灼針道止血。（4）需一次RFA治療時根據(jù)肝功能及體能狀況決定再治療。（5）實際消融范圍=預(yù)計消融范圍腫瘤范圍。（6）影像導(dǎo)引精確定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。8.局部消融治療標(biāo)準(zhǔn)（1）局部完全消融：使腫瘤失去活性，肝腫瘤及周邊0.51.0cm肝組織完全凝固壞死，達(dá)到原位滅活腫瘤目的.（2）姑息性消融：對失去治愈機(jī)會的患者，通過RFA使大部分腫瘤凝固壞死，達(dá)到減瘤生存的效果，延緩腫瘤生長，改善生活質(zhì)量，

12、是晚期腫瘤有效地姑息治療方法。9.RFA治療前行TACE的益處（1）可發(fā)現(xiàn)超聲、CT、MR不能顯示的病灶，防止漏治。（2）勾畫出腫瘤的范圍及衛(wèi)星病灶，精確導(dǎo)引RFA治療。（3）TACE可使腫瘤去血管化，降低或消除熱沉效應(yīng)。（4）TACE使腫瘤去血管化,防止RFA穿刺、布針腫瘤出血及轉(zhuǎn)移。（5）TACE和RFA聯(lián)合應(yīng)用是112的協(xié)同作用，相互彌補其不足。使RFA適應(yīng)范圍從小肝癌擴(kuò)展到大肝癌及不能手術(shù)切除的晚期肝癌。TACE目的：標(biāo)記腫瘤導(dǎo)引射頻、增加RFA效果、治療。10.療效評價（1）臨床治療階段：增強CT或增強MR：腫瘤壞死，無殘余及新發(fā)腫瘤病灶；DSA：無腫瘤染色；腫瘤標(biāo)志物：AFP恢復(fù)正

13、?；蚍€(wěn)定在一定水平。（2）臨床隨診階段：1、2、3、6、12個月隨診上三項檢查，如有新發(fā)病灶再次進(jìn)入臨床治療階段。2008年美國肝臟疾病研究協(xié)會（AASLD）針對肝癌作出的修訂：提出了“存活腫瘤”（viabletumor）的概念：動態(tài)CT或MRI時動脈期顯示造影劑攝取的病灶；RECIST修訂建議：以存活腫瘤作為評估對象-排除壞死腫瘤的干擾；完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定均為治療有效；延長總生存是腫瘤治療的終極目標(biāo)。肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)或者是合并脾功能亢進(jìn)可以直接做TACE嗎？應(yīng)該怎樣做？三、病例介紹極早期小肝癌診栓+RFA治療患者慢性乙型肝炎病史11年，AFP1650ng/ml，肝CT掃描未見腫瘤病灶，

14、肝動脈血管造影未見腫瘤染色，碘油診斷性栓塞14天CT顯示肝右葉點狀碘油沉積區(qū)。見下圖。射頻針消融，術(shù)后可見小的低密度壞死區(qū)，增強可見小的區(qū)域壞死，壞死區(qū)域明顯大于原來的腫瘤組織區(qū)，見下圖。診栓后14天，AFP降至430ng/ml，RFA治療一月后AFP降至8.1ng/ml。肝癌RFA“O”形保護(hù)環(huán)防止復(fù)發(fā)動脈期顯示肝右葉頸膈頂部腫瘤，靜脈期示強化灶，見下圖。TACE碘化油標(biāo)記出腫瘤位置，之后電極針穿刺到位進(jìn)行RFA治療。見下圖。RFA治療后即刻CT顯示腫瘤周圍低密度“環(huán)形”保護(hù)環(huán)，保護(hù)環(huán)的寬度0.51cm，1個月后增強CT顯示“環(huán)形”保護(hù)環(huán)，18個月后增強CT顯示腫瘤無復(fù)發(fā)，見下圖。近膈肌肝癌

15、RFA“C形”保護(hù)環(huán)防止復(fù)發(fā)肝右葉進(jìn)膈肌結(jié)節(jié)狀腫瘤強化灶。TACE碘化油標(biāo)記出真正腫瘤大小，明顯大于栓前，利于精確定位RFA治療，防止腫瘤漏治。“C形”保護(hù)環(huán)防止腫瘤復(fù)發(fā)。見下圖。肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)并脾亢TAE+PSE+RFA治療患者，男，68歲。2005年9月肝癌切除術(shù)后，半年后肝右葉新發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌，TBIL：46umol/L、ALB：24g/L，WBC:2.9109/L,PLT：43109/L，AFP7.9ng/ml。行超選TAE治療后仍見腫瘤染色，行PSE治療，PLT50109/L后行RFA治療。見下圖。TAE標(biāo)記出腫瘤位置后，進(jìn)行一次多點的精確RFA治療，術(shù)后CT顯示腫瘤“O”及“C”形保護(hù)

16、環(huán)，3年后腫瘤無復(fù)發(fā)。保護(hù)環(huán)可防止腫瘤復(fù)發(fā)。見下圖。RFA前行TACE標(biāo)出腫瘤確切位置及衛(wèi)星灶利于RFA治療RFA治療前行TACE治療，可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤衛(wèi)星灶，防止腫瘤漏治。此例血管造影發(fā)現(xiàn)CT未能發(fā)現(xiàn)的腫瘤小衛(wèi)星灶。見下圖。TACE標(biāo)記出腫瘤及衛(wèi)星灶后，行腫瘤及衛(wèi)星灶RFA治療，復(fù)查CT未見活腫瘤組織區(qū)，血管造影未見腫瘤染色。近心臟區(qū)腫瘤RFA治療患者心臟部位腫瘤病灶，造影見大片腫瘤染色區(qū)，CT未見肝右葉頂段小腫瘤病灶。射頻治療前應(yīng)做TACE，標(biāo)記出腫瘤的確切位置和腫瘤的衛(wèi)星灶，有利于指導(dǎo)射頻治療。血管造影標(biāo)記出腫瘤進(jìn)行栓塞，再進(jìn)行射頻治療。見下圖。大肝癌TACE+RFA治療患者唐XX，男，4

17、8歲。乙肝病史20年。因右肩疼痛就診，HBsAg、抗HBe、抗HBc及HBVDNA陽性，肝功能異常，AFP2.78ng/ml。查CT示:肝右葉直徑6cm“巨塊型肝癌”，活檢病理診斷：HCC。見下圖。行肝動脈造影及治療，見下圖(插入唐池田2008-2-18-1AVI、唐池田2008-2-18-栓后AVI）。肝動脈造影顯示明顯腫瘤染色，廣泛動門脈短路，治療見碘油栓塞劑肝右葉門靜脈分支，見下圖。治療后腫瘤內(nèi)見碘油栓塞劑充盈，反應(yīng)性胸水。見下圖。腫瘤壞死縮小，周圍肝組織增生。見下圖。HCC累及膈肌突入胸腔內(nèi)RFA治療經(jīng)治療，腫瘤壞死，造影未見腫瘤染色。見右圖(插入唐池田2008-4-25-2AVI）。TACE+RFA治療大肝癌患者，男，51歲。巨塊型肝癌，肝內(nèi)衛(wèi)星灶。AFP：6423ng/ml，TACE后腫瘤縮小，腫瘤內(nèi)栓塞劑充盈，有殘余未壞死腫瘤組織區(qū)，AFP:826ng/ml。見下圖。RFA治療3次12個點。見下圖。TACE+RFA后復(fù)查CT未見活腫瘤組織區(qū)、血管造影未見腫瘤染色，AFP：6ng/ml。肝左葉代償增生肥大。見下圖。2009113復(fù)診腫瘤壞死，AFP：5.2ng/ml肝左葉代償增生。見下圖。TACE+RFA微創(chuàng)手術(shù)“切除”巨塊型大肝癌肝右葉肝癌，腫瘤直徑16cm，肝動脈造影，腫瘤血管增粗，迂曲