利尿劑臨床應(yīng)用

1、關(guān)于利尿劑臨床應(yīng)用第一張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利尿劑 泛指一類通過(guò)增加尿液溶質(zhì)及水分排出而減少細(xì)胞外液的藥物，通過(guò)影響腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管重吸收和分泌等功能實(shí)現(xiàn)其利尿作用。第二張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 利尿劑臨床藥理第三張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常用利尿劑第四張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第五張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 機(jī)體對(duì)利尿劑的若干反應(yīng)第六張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 RAAS系統(tǒng)激活PG合成和釋放AVP釋放，ANP濃度交感神經(jīng)興奮性，兒茶酚胺一、神經(jīng)及體液改變第七張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于

2、2022年6月 使用充分劑量利尿劑（呋塞米80mg/d）后，仍未能產(chǎn)生明顯利尿效應(yīng)，或呈現(xiàn)藥理作用的降低（利鈉作用減弱）。二、利尿劑抵抗 Diuretic resistance 特點(diǎn)：常見(jiàn)于心腎綜合征、腎病綜合征常發(fā)生于長(zhǎng)期單一種類用藥過(guò)程中第八張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1.原發(fā)病治療不充分 腎綜：大量蛋白尿及低蛋白血癥影響利尿劑 藥代動(dòng)力學(xué) 2.循環(huán)血容量不足 1）腎血流量，GFR尿液形成 2）近曲小管重吸收鈉髓袢及遠(yuǎn)曲小管液中鈉，利尿作用 利尿劑抵抗第九張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3.利尿劑引起神經(jīng)體液因子改變 交感神經(jīng)活性、RAS近曲小管重吸收Na+ 髓

3、袢及遠(yuǎn)曲小管液中鈉 ，袢利尿劑作用減弱，加重利尿劑抵抗第十張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 藥物依賴 長(zhǎng)期或反復(fù)使用某種藥物，為獲得精神上的快感或避免停藥后產(chǎn)生的痛苦，而“被迫”持續(xù)或周期性強(qiáng)烈要求使用此藥，但并無(wú)醫(yī)療需要。具有精神性依賴、軀體性依賴和藥物耐受的特點(diǎn)。 四、利尿劑依賴第十一張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 利尿劑依賴 反復(fù)使用利尿劑后造成機(jī)體的一種適應(yīng)狀態(tài)，雖已無(wú)用藥指征，卻無(wú)法停藥，停藥后尿量減少。第十二張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 國(guó)內(nèi)外鮮見(jiàn)報(bào)道， 1）明確是否為利尿劑依賴 2）以其他利尿劑替代，逐漸減量至停用 3）配合心理治療處理利尿劑依

4、賴對(duì)策第十三張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 利尿劑臨床應(yīng)用第十四張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、利尿劑在高血壓中應(yīng)用雙氫克尿噻 小劑量( 12.5mg/d ) 可長(zhǎng)期使用吲達(dá)帕胺 同時(shí)有擴(kuò)血管作用（鈣拮抗）螺內(nèi)酯 拮抗醛固酮，另有抑制RAS等作用， 有利靶器官（心、腎）保護(hù)第十五張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 尚無(wú)明確共識(shí)呋塞米能抑制腎小管的重吸收水鈉，減少腎小管上皮細(xì)胞氧耗量，減輕缺血導(dǎo)致的腎小管損傷。早期給于大劑量呋塞米，可促進(jìn)部分腎前性因素導(dǎo)致AKI患者由少尿狀態(tài)轉(zhuǎn)為非少尿狀態(tài)，降低對(duì)透析要求。1近年認(rèn)為：襻利尿劑對(duì)ARF患者腎功能的恢復(fù)、是否接受透

5、析治療和降低死亡率等方面并無(wú)益處，反而增加耳毒性。2二、利尿劑在AKI中應(yīng)用Venkataraman R,et al,Chest 2007;131:300-308ShankarSS,et al.AmJ Physiol 2003;284:F11-21第十六張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 有主張：在維持充足有效血容量的基礎(chǔ)上，可先給予初始劑量呋塞米（20-40mg），最大劑量可達(dá)600-1000mg/d。若用藥 24小時(shí)后仍無(wú)效，則應(yīng)停藥。持續(xù)靜滴比間歇大劑量給藥效果好，可降低耳毒性。V.KARAJAALA,et al.Minerva Anestesiol 2009;75:251-25

6、7第十七張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 減輕水、鈉負(fù)荷 防治使用ACEI、ARB時(shí)的高鉀血癥對(duì)合并慢性心功能不全，有殘余腎功能的ESRD患者，透析間期使用改善心功能。 三、利尿劑在CKD中應(yīng)用第十八張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 判斷機(jī)體容量狀態(tài)，個(gè)體化處理 四、利尿劑在腎綜中應(yīng)用判定患者血容量狀況血容量不足膠體液擴(kuò)容利尿劑血容量正常/增加利尿劑第十九張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用 白蛋白+呋噻米 靜滴，可提高利尿效果但白蛋白輸入后24-48h內(nèi)即基本上由尿液排出體外，且可加重腎小球?yàn)V過(guò)即近曲小管蛋白重吸收負(fù)擔(dān)，引起腎小球上皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致“蛋白超負(fù)荷腎

7、病” （Protein overload nephropathy）1，加重腎損傷且嚴(yán)重腎綜常存在一定程度的間質(zhì)積液，輸注血漿蛋白過(guò)快過(guò)多易引起肺毛細(xì)血管壓上升，出現(xiàn)肺水腫 關(guān)于輸注白蛋白爭(zhēng)議Weening JJ,et al.Am J Pathol 1987,129:64-73第二十張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 利尿劑應(yīng)用原則及注意事項(xiàng)第二十一張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1.限鹽是基礎(chǔ) 減少 利鈉后的鈉潴留及鈉平衡 減輕 利尿劑抵抗 2.個(gè)體化用藥，力避過(guò)快過(guò)猛 從小劑量開(kāi)始，觀察利尿反應(yīng)。緩慢利尿，避免過(guò)度利尿?qū)е碌牡脱萘俊㈦娊赓|(zhì)紊亂及血栓第二十二張，PPT共二

8、十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3.增加劑量可提高利尿強(qiáng)度 袢利尿劑具量效反應(yīng)特性，療效與劑量成正比。4.改進(jìn)用藥方法： 1）延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間 持續(xù)靜滴優(yōu)于單次靜注 2）不同作用部位/機(jī)制藥物聯(lián)合使用 3）間歇用藥 改善腎小管間質(zhì)電解質(zhì)分布 促進(jìn)腎臟恢復(fù)對(duì)利尿劑的反應(yīng)第二十三張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 5.關(guān)注不良反應(yīng): 血容量異常、電解質(zhì)紊亂 6.重度難治性水腫： 血液凈化超濾脫水，水腫減輕后有可能 改善對(duì)利尿劑的抵抗第二十四張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 主要作用于遠(yuǎn)曲小管，屬中效利尿劑一般水腫 常規(guī)劑量 25-50mg 1-2次/d 最大劑量 100-200mg

9、/d高血壓 小劑量：12.5-25mg/d 除利尿排鈉作用外，還有腎外降壓機(jī)制： 1）減少血管壁Na+，擴(kuò)張血管 2）增加胃腸道對(duì)Na+的排泄氫氯噻嗪Hydrochlorothiazide第二十五張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 主要作用于髓袢升支粗段，屬高效能利尿劑兼有一定擴(kuò)血管效應(yīng)抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，從而具有擴(kuò)張血管作用。注射液為堿性液 pH8.0，宜用鹽水稀釋，而不宜用糖水靜注 單次劑量不宜80 mg，時(shí)間應(yīng)2分鐘，大劑量靜脈注射時(shí)每分鐘不超過(guò)4mg，以避免耳毒性呋塞米Furosemide第二十六張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 劑量與用法呋塞米第二十七張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 藥效學(xué)：