呼吸機(jī)如何科學(xué)撤離

1、關(guān)于呼吸機(jī)如何科學(xué)撤離第一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容撤機(jī)失敗的原因撤機(jī)篩查試驗(yàn)自主呼吸試驗(yàn)(SBT )氣道評(píng)估尋找SBT失敗的原因術(shù)后機(jī)械通氣患者的撤機(jī)長期機(jī)械通氣(PMV ) 的撤機(jī)第二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月撤機(jī)失敗的原因機(jī)械通氣大于24h嘗試撤機(jī)失敗的患者，應(yīng)尋找所有可能引起撤機(jī)失敗的原因，尤其是那些潛在的、可逆的原因，常見的原因包括:神經(jīng)系統(tǒng)因素 呼吸系統(tǒng)因素代謝因素心血管因素心理因素第三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)系統(tǒng)因素: 位于腦干的呼吸中樞功能失常，可以是結(jié)構(gòu)上的（如腦干中風(fēng)或中樞性窒息）, 也可以是代謝方面的（如電解質(zhì)紊亂或

2、鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)）代謝性或藥物性因素也可導(dǎo)致外周神經(jīng)功能失常第四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸系統(tǒng)因素：呼吸肌方面包括廢用性肌萎縮嚴(yán)重的神經(jīng)性肌病神經(jīng)肌肉阻滯劑、氨基糖甙類藥物等藥物導(dǎo)致的肌病等第五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸負(fù)荷增加常見于機(jī)體對(duì)通氣的需求增加和呼吸力學(xué)的改變，如：嚴(yán)重感染時(shí)通氣需求增加肺水腫、炎癥、纖維化等導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降支氣管狹窄、炎癥及狹窄的氣管插管使氣道阻力增加第六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝因素：營養(yǎng)、電解質(zhì)和激素都是影響呼吸肌功能的代謝因素營養(yǎng)不良導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝和肌肉功能的減退第七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月

3、攝食過度使CO2 產(chǎn)生過多, 進(jìn)一步增加了呼吸肌的通氣負(fù)荷，故適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持能夠增加撤機(jī)成功率 電解質(zhì)缺乏也可損害呼吸肌功能，有研究表明，正常血磷水平可增加跨膈壓第八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月心血管因素: 對(duì)心功能儲(chǔ)備較差的患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰竭，其可能的機(jī)制包括: 自主呼吸時(shí)代謝增加使循環(huán)的負(fù)荷增加膈肌收縮使血液從腹腔轉(zhuǎn)移至胸腔，導(dǎo)致回心血量增加胸腔負(fù)壓增加左心室后負(fù)荷第九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月心理因素: 恐懼和焦慮是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的非呼吸因素第十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機(jī)撤離 推薦意見10 對(duì)機(jī)械通氣大于24 h 不能撤

4、機(jī)的患者, 應(yīng)盡快尋找原因。(B 級(jí))第十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月撤機(jī)篩查試驗(yàn)導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括4 項(xiàng)內(nèi)容：導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除氧合指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有自主呼吸的能力第十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除氧合指標(biāo): PaO2FiO2 150300 mmHg; PEEP58 cmH2O；FiO20.40；pH 7.25；對(duì)于COPD 患者：pH 7.30, FiO2 50 mmHg第十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化臨床上無明顯低血壓不需要

5、血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺 510 gkg-1min-1）有自主呼吸的能力第十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)影響撤機(jī)的過程及結(jié)果臨床常發(fā)生過早撤機(jī)或延遲撤機(jī)，增加再插管率再插管使患者的VAP增加8 倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加6 12 倍第十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月不必要地延長機(jī)械通氣時(shí)間增加患者感染和出現(xiàn)其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)不同類型ICU患者中再插管率的變化范圍是4% 23%，在精神和NS疾病患者中可高達(dá)33%第十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機(jī)撤離 推薦意見11實(shí)施機(jī)械通氣的原因被除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)。(A 級(jí)

6、)第十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月自主呼吸試驗(yàn)(SBT )符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者并不一定能夠成功撤機(jī)需要對(duì)患者的自主呼吸能力作出進(jìn)一步判斷，目前較準(zhǔn)確的預(yù)測撤機(jī)方法是3 min SBT, 包括3 min T管試驗(yàn)CPAP 5 cmH2OPSV試驗(yàn)第十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)施3 min SBT期間，醫(yī)師應(yīng)在床旁密切觀察患者的生命體征，當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止SBT，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：淺快呼吸指數(shù)（RVR） 8 次/min 或35 次/min；第十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月心率 140 次/min 或變化 4 ml/kg；SaO2 0.90第二十張

7、，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月3 min自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30120 min, 如患者能夠耐受則可以預(yù)測撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管通過SBT 30120min 的患者至少有77% 可以成功撤機(jī)第二十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)致SBT 失敗的原因有多種，但應(yīng)注意氣管插管引起的不適或CPAP 伺服閥不敏感觸發(fā)不良這些醫(yī)源性因素第二十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的耐受SBT 標(biāo)準(zhǔn)第二十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機(jī)撤離 推薦意見12通過撤機(jī)篩查試驗(yàn)的患者, 應(yīng)進(jìn)行SBT。(A級(jí))第二十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月氣

8、道評(píng)估拔管失敗的原因與撤機(jī)失敗的原因不同撤機(jī)失敗常指不能中斷呼吸機(jī)支持拔管失敗的原因多見于上氣道梗阻或患者氣道保護(hù)能力差、不能咳痰。氣管拔管后上氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)增加與機(jī)械通氣的時(shí)間、女性、創(chuàng)傷和反復(fù)性創(chuàng)傷性插管有關(guān)第二十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道通暢程度的評(píng)價(jià): 機(jī)械通氣時(shí)，將氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏, 可以用來評(píng)估上氣道的開放程度（氣囊漏氣試驗(yàn)）出現(xiàn)拔管后喘鳴的患者可以使用類固醇和(或) 腎上腺素也可用無創(chuàng)通氣和(或) 氦氧混合氣治療, 而不需重新插管第二十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月如果漏氣量較低，也可在拔管前24 h 使用類固醇和（或）腎上腺素

9、預(yù)防拔管后喘鳴應(yīng)注意，漏氣量變低可能是由于分泌物在氣管插管周圍結(jié)痂形成外皮所致，而非上氣道水腫狹窄當(dāng)漏氣量低的患者拔管時(shí)，應(yīng)將再插管的設(shè)備（包括氣管切開設(shè)備）準(zhǔn)備好第二十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道保護(hù)能力的評(píng)價(jià): 患者的氣道保護(hù)能力對(duì)拔管成功是至關(guān)重要的對(duì)患者的氣道評(píng)估包括吸痰時(shí)咳嗽的力度、有無過多的分泌物和需要吸痰的頻率（吸痰頻率應(yīng) 2 h/次或更長）第二十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的患者中，有較好的咳嗽能力時(shí)預(yù)示可以拔管第二十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機(jī)撤離 推薦意見13對(duì)通過SBT 的患者應(yīng)評(píng)估氣道通暢程度和

10、保護(hù)能力。(B 級(jí))第三十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月尋找SBT失敗的原因SBT失敗后應(yīng)立即尋找原因，常見原因有：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使用不足血容量不足支氣管痙攣心肌缺血第三十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月當(dāng)SBT失敗的原因糾正后, 每日可進(jìn)行1 次SBT, 沒有必要1 d 內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行SBT呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù), 因此, 1 d 內(nèi)頻繁的SBT 對(duì)患者沒有幫助。研究表明, SBT 的失敗原因常是呼吸系統(tǒng)機(jī)械力學(xué)的異常，而這些異常不可能迅速恢復(fù)第三十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月SBT失敗后，機(jī)械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平保證患者的呼吸肌得到充分休息，可

11、以大大縮短訓(xùn)練的時(shí)間NPPV可以避免氣管插管，也可幫助有創(chuàng)通氣的撤離第三十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機(jī)撤離 推薦意見14若SBT 失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。(A 級(jí))第三十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后機(jī)械通氣患者的撤機(jī)術(shù)后患者24 h 內(nèi)不能脫機(jī)的主要原因是呼吸驅(qū)動(dòng)力受到抑制和疼痛問題適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療有可能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間手術(shù)后患者的呼吸驅(qū)動(dòng)力不夠時(shí), 可應(yīng)用A/CV 模式對(duì)那些短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)自主呼吸的患者，可降低通氣支持水平，盡快撤機(jī)第三十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機(jī)撤離 推薦意見15術(shù)后機(jī)械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案。(A 級(jí))第三十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月長期機(jī)械通氣(PMV ) 的撤機(jī)除非有明確的不可逆疾病證據(jù)，撤機(jī)失敗3個(gè)月者即為PMVPMV 患者很少采用每日SBT，常使用輔助通氣模式并逐步降低呼吸機(jī)條件以鍛煉患者的呼吸肌。通常大約在通氣支持條件降低到一半時(shí)，患者可轉(zhuǎn)換到SBT 步驟第三十七張，PP