生活飲用水衛(wèi)生許可證

1、生活飲用水衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)類別:申請(qǐng)單位：（公章）申請(qǐng)日期：安丘市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局制申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位負(fù)責(zé)人法人及法人 代表單位地址電 話職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)供水人口（萬(wàn)人）水源類別地面水（）地下水（）其他 （）郵政編碼電子郵箱申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：申請(qǐng)單位保證書(shū)本申請(qǐng)書(shū)中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、 標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一 切后果。申請(qǐng)單位（蓋章）法定代表人（簽字）年月日所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“V”）:1、生活飲用水衛(wèi)生許可申請(qǐng)書(shū)（蓋章） ；2、直接從事供管水人員健康查體合格證明復(fù)印件、衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明，人數(shù)較多

2、時(shí)可提供查體培訓(xùn)合格情況一覽表（加蓋體檢單位公章）；3、法定代表人或者負(fù)責(zé)人資格證明（董事會(huì)決議、章程或任命文件、身份證明復(fù)印件）4、企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)；5、衛(wèi)生管理組織、制度及專職衛(wèi)生管理員任命文件；6、供水管網(wǎng)平面布局圖及工藝流程簡(jiǎn)圖、供水單位（水廠）位置圖；7、水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告；8、企業(yè)的化驗(yàn)室自檢情況（配備必要的水質(zhì)檢驗(yàn)儀器、設(shè)備及人員）；9、涉水產(chǎn)品（包括管材、管件、凈水劑、消毒劑、消毒設(shè)施等）衛(wèi)生許可批件復(fù)印件 及產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告；10、衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)為有必要提供的其他材料：11、生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督量化分級(jí)評(píng)分表、衛(wèi)生審查意見(jiàn)書(shū)（由衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)出具）其他需說(shuō)明的問(wèn)題:收到申請(qǐng)日期：年 月日受理人簽名：受理日期：年月日受理人簽名：現(xiàn)場(chǎng)審核意見(jiàn)：現(xiàn)場(chǎng)審核人簽名：年月日負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽名：年月日衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審批許可項(xiàng)目：（公章）年月日發(fā)證日期及