人工肝血漿置換

1、關(guān)于人工肝血漿置換第一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月緒論1第二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月什么是人工肝血漿置換術(shù)定義：血漿置換療法通過血漿分離器，將血細(xì)胞與血漿進(jìn)行分離，血漿棄之，血細(xì)胞與置換液混合后再輸給病人。及其原理 原理治療原理：將患者的血液引出體外，經(jīng)過膜式血漿分離方法將患者的血漿從全血中分離出來棄去，然后補(bǔ)充等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液，這樣便可以清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子，從而達(dá)到治療目的。由于血漿置換法不僅可以清除體內(nèi)中、小分子的代謝毒素，還清除了蛋白、免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)，因此對有害物質(zhì)的清除率遠(yuǎn)比血液透析、血液濾過、血液灌流為好

2、。同時又補(bǔ)充了體內(nèi)所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)，較好的替代了肝臟某些功能。第三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月緒論人工肝的治療方法具體步驟如下：建立血管通路，采用股靜脈置管（均采用單針雙腔置管），使用百特BM25（美國）凈化系統(tǒng)及山東潔瑞分離器，在密閉循環(huán)的條件下進(jìn)行血漿置換術(shù)，置換液采用新鮮血漿及5%的白蛋白液，血流量在150200毫升/小時，置換液速率7090毫升/分鐘，無出血傾向者應(yīng)用普通肝素鈉抗凝治療，有出血傾向者采用無肝素治療法。整個治療時間約為3小時。第四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥（1）重型病毒性肝炎: 原則上以早、中期為好，凝血酶原活動度控制

3、在2040之間血小板50109為宜，晚期重型肝炎和凝血酶原活動度第七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1.向患者及家屬講清人工肝治療的必要性、方法和過程，治療中的保證和搶救措施，取得理解和配合，以保證患者治療心態(tài)良好接受治療，并保證術(shù)前休息及配合準(zhǔn)備 2.飲食指導(dǎo)：以高熱量、高維生素、低鹽、低脂的清淡、半流質(zhì)飲食為主，在治療2472小時需控制蛋白質(zhì)的攝入，少量多餐。 3.休息活動指導(dǎo) :術(shù)前協(xié)助患者鍛煉床上大小便，術(shù)后置管導(dǎo)管者絕對臥床休息，床上大小便。 第八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3護(hù)理第九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前準(zhǔn)備（1）詳細(xì)了解病人基本資料

4、，如病情、診斷、藥物過敏史； （2）了解患者的心理狀況,將治療的目的、方法、適應(yīng)癥、治療中應(yīng)如何配合及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等,耐心細(xì)致地告訴病人介紹國內(nèi)外最新報告,注意強(qiáng)調(diào)正面影響,使病人對人工肝治療充滿信心協(xié)助病人對需置管靜脈肢體用溫水浸泡,使動靜脈充盈,教病人通過想象、與人交談等方法分散注意力,緩解穿刺時的疼痛感。（3）因治療時間長，術(shù)中不適宜活動，要指導(dǎo)患者排空大小便第十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）詳查病人血管狀態(tài)，人工肝支持治療依賴通暢穩(wěn)定的體外血液循環(huán)，體外循環(huán)順暢治療就順利，否則會延誤治療甚至使治療中斷。治療前要仔細(xì)查看外周血管情況，選好作為血液出路的橈動脈或足背動

5、脈及作為血液回路的周圍大靜脈，用內(nèi)瘺穿刺針在嚴(yán)格無菌操作下行直接動靜脈穿刺，盡量避免反復(fù)穿刺以免形成血腫，指導(dǎo)病人家屬測量雙下肢大小腿周徑，并仔細(xì)記錄，以便日后觀察與比較。（5）檢查機(jī)器設(shè)備的運行情況。（6）治療當(dāng)日應(yīng)指導(dǎo)患者盡量少飲水，進(jìn)食高熱量早餐第十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈插管準(zhǔn)備人工肝治療依賴通暢穩(wěn)定的體外血液循環(huán)通路，血流速度在80120ml/min，血流過慢容易引起跨膜壓（TMP）在體外發(fā)生凝血造成分離器堵塞，選擇良好的血管通道是順利治療完成的前提，因此，治療前要仔細(xì)查看外周血管情況，主要是作為血流出路的橈動脈及作為回路的肘正中靜脈，查看局部有無出血及血腫、

6、動脈搏動及彈性等，初步判斷穿刺難度及血管的血流情況，對不宜臨時穿刺外周血管的患者及有肝性腦病的患者要及時通知醫(yī)師，術(shù)前常規(guī)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺并留置大口徑單腔、雙腔或三腔導(dǎo)管，并注意末端的處理。第十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月排空大小便 人工肝血漿置換治療時間較長，術(shù)中血流動力學(xué)變化大，為減少術(shù)中不必要的活動，要在術(shù)前排空大小便，必要時術(shù)前灌腸或?qū)?。藥物使用血漿置換治療一旦開始，患者血漿中物質(zhì)將被排除體外，因此，當(dāng)天進(jìn)行治療，除特殊需要治療中應(yīng)用的藥物外，應(yīng)放在術(shù)后應(yīng)用，尤其白蛋白等貴重藥等。第十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 清點物品包括術(shù)中知情同

7、意書、血漿、藥物、一次性耗材等，開機(jī)設(shè)置參、裝置、沖洗管路等。 物品準(zhǔn)備第十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前心理護(hù)理尋求家屬配合,使其盡快適應(yīng)深靜脈置管的心理護(hù)理在給患者做心理疏導(dǎo)的同時，及時尋求家屬的支持和配合，共同給患者營造一個寬松和藹的心理氛圍，引導(dǎo)患者放下包袱，正視現(xiàn)實，以平和的心態(tài)積極配合治療，盡力消除消極情緒，減輕心理焦慮，與家屬共同努力，使患者及早擺脫心理危機(jī)，輕松地配合患者知情同意書等簽署工作。首先使患者及家屬明白治管的目的及意義，指導(dǎo)、交代患者在進(jìn)行深靜脈穿刺術(shù)中的配合技巧。由于深靜脈置管術(shù)后要求患者絕對臥床休息，盡量平臥，指導(dǎo)患者在床上活動，如不能自主活動，

8、則指導(dǎo)家屬幫助，使之盡快適應(yīng)置管后的不便，以平和心態(tài)接受各種治療及護(hù)理。第十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中護(hù)理1 執(zhí)行操作規(guī)程，循序漸進(jìn) 管路安裝要到位，各位銜接緊密，按要求進(jìn)行，準(zhǔn)確高設(shè)定機(jī)器正常選擇參數(shù)和總量，靜脈穿刺時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，制作輕準(zhǔn)穩(wěn)，盡量減輕病人痛苦。 2 嚴(yán)密觀察病情，確保治療順利進(jìn)行 患者采取仰臥位，全程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，每30 min記錄一次生命體征及循環(huán)過程中的各種收據(jù)，隨時觀察有無出血、凝血等情況。3 過敏反應(yīng)的觀察及處理 由于一次性少量異體血漿的輸入，加強(qiáng)觀察患者極易發(fā)生過敏反應(yīng)，如皮疹、皮膚瘙癢等癥狀，術(shù)前1020 min遵醫(yī)囑用少劑量抗過敏藥，如

9、已出現(xiàn)輕度過敏癥狀，就先將血流過度暫時調(diào)整并遵醫(yī)囑及時做好抗過敏或工作處理，畏寒者可給予保暖，大都不會影響治療。第十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月4 熟練掌握儀器的情況 出現(xiàn)故障及時排除。5 及時準(zhǔn)確完成有關(guān)記錄 人工肝治療的患者病情危重，變化很快。及時準(zhǔn)確客觀的術(shù)中記錄，有利于治療醫(yī)師判斷病情，病區(qū)醫(yī)師了解一些治療過程，判斷預(yù)后，對防范醫(yī)療糾紛也十分重要。第十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理一般護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理對癥護(hù)理用藥護(hù)理病情觀察第十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后留置導(dǎo)管者絕對臥床休息，床上進(jìn)行大小便（不要用力解大便）。下床走動過

10、頻 ,可導(dǎo)致插管的脫落移位或影響拔管后傷口的愈合。（1）休息1.一般護(hù)理我拉，我拉，我拉拉拉臥床休息，有助于傷口盡早愈合第十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月多食新鮮蔬菜及水果，忌食辛辣刺激性事物。12 h給予高碳水化合物、高維生素、低蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、少渣、軟食,少量多餐. 嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)1 g/(kgd)攝入，以防血氨濃度升高。有腹水并發(fā)癥患者應(yīng)控制鈉的攝入，每日食鹽量不超過5克。為保持排便通暢，可使用乳果糖（清除腸道積血和調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)，減少血氨的吸收）。 限制豆類及容易引起鈣鹽沉積的食品。第二十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）生活護(hù)理1、每日用生理鹽水漱口2

11、-3次防口腔感染，如口唇干燥涂石臘油；2、每日用溫水擦洗,及時更換內(nèi)衣、床單，保持床單位整潔干爽，皮膚清潔干燥；3、向病人及家屬交代其注意事項，防褥瘡護(hù)理；4、保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣。第二十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月注意對患者的交接 治療結(jié)束后，治療護(hù)士與病區(qū)護(hù)士的交接應(yīng)清楚明了，交接重點為生命體征、治療過程、有無過敏反應(yīng)，應(yīng)用的藥物用法及穿刺部位的壓迫和有無出血和血腫等：2.病情觀察 （1）生命體征監(jiān)測 嚴(yán)密觀察患者的神志、意識、瞳孔變化，并持續(xù) 心電監(jiān)護(hù)體溫、心電、血壓、呼吸及血氧飽和度，1530min觀察一次并記錄。（3）穿刺部位的觀察 觀察穿刺部位外敷料是否干

12、燥，有無出血、滲血等現(xiàn)象，每天更換一次敷料.如出現(xiàn)外敷料滲濕或有滲血，應(yīng)及時更換敷料.如大量滲血，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理，穿刺點局部保持清潔干燥，避免大小便污染，平時盡量保持平臥位. （2）觀察患者有無腹痛、腹脹、頭昏、惡心、臉色蒼白；尿量有無驟減，有無黑便，皮膚粘膜有無出血點。（4）加強(qiáng)巡視（或者交代家屬要隨時有人陪護(hù)），及早發(fā)現(xiàn)異常情況，及時處理。第二十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月略第二十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3.對癥護(hù)理(1) 穿刺點出血、血腫：病人凝血功能差，穿刺處分別予以創(chuàng)可貼、無菌紗布卷加壓包扎1 h左右，拆除加壓膠布時要輕壓紗布卷，觀察10

13、min后再完全拆除。術(shù)后注意觀察穿刺部位有無出血、血腫。若出現(xiàn)血腫，應(yīng)排除積血，再重新壓迫（食、中、無名指三指墊23塊紗布壓迫30min，輕重以指腹感到血管搏動和皮膚穿刺點無滲血為度）。然后用繃帶加壓包扎。必要時用沙袋壓迫。穿刺側(cè)肢體制動24h。第二十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）局部感染： 肝衰竭患者多數(shù)免疫功能低下，容易并發(fā)肺部、腹腔等部位的感染，一旦出現(xiàn)感染，病情迅速加重，因此應(yīng)密切觀察病情變化，有無腹脹、壓痛等，同時口腔護(hù)理及靜脈留置針局部及消毒也十分重要。保持床單元的清潔干燥，用朵貝爾氏液和口泰漱口液交替做口腔護(hù)理，防止因護(hù)理不當(dāng)造成的感染。（3）水腫 人工肝進(jìn)行

14、的血漿置換，肝衰竭時病人肝臟對 醛固酮的滅活能力低下，白蛋白合成能力下降，使血漿的滲出壓降低，可及時告知醫(yī)師進(jìn)行利尿或補(bǔ)充蛋白，同時注意尿量的觀察及水腫的局部皮膚有無發(fā)生潰爛。保持床單位整潔干爽，皮膚清潔干燥，向病人及家屬交代其注意事項，防褥瘡護(hù)理，第二十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥的護(hù)理1)低血容量，低血壓：主要是有效循環(huán)血容量減少，血漿蛋白減少，膠體滲透壓下降，血管水分移至組織間隙或血管迷走神經(jīng)反應(yīng)。處理：補(bǔ)充血容量。(2)高血容量，心功能不全：常見于快速輸入20白蛋白,使血漿膠體滲透壓上升，水分由組織問隙至血管內(nèi)而引起高血容量。 處理：利尿，減慢輸液滴速，減慢血漿分

15、離速度第二十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(3)低血鈣：主要是應(yīng)用構(gòu)櫞酸抗凝所導(dǎo)致 (4)心律失常：多為電解質(zhì)紊亂或心功能不全所致。處理：使用抗心律失常藥物，控制電解質(zhì)紊亂。處理：改用肝素抗凝。處理：使用抗心律失常藥物，控制 電解質(zhì)紊亂。(5)發(fā)熱反應(yīng)：發(fā)生率為118。熱原藥物。 (6)感染：輸入大量血漿處理：術(shù)后使用激素及抗熱原藥物。第二十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(7)出血：由于血小板或凝血因子丟失，消耗所致。 (8)過敏反應(yīng)：發(fā)生率012。(9）溶血：膜分離時TMP過大可引起紅細(xì)胞機(jī)械損傷。處理：應(yīng)熟練掌握操作技術(shù)。處理：使用激素或抗組胺藥物。處理：補(bǔ)充血

16、小板或者凝血制劑。第二十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月留置導(dǎo)管的護(hù)理（1） 人工肝治療結(jié)束時臨時血液通路應(yīng)先拔動脈端管路（出血 端， 導(dǎo)管口應(yīng)用無菌肝素螺帽旋緊，拔管時應(yīng)注意 穿刺處的 按壓不少于10min，然后用彈性膠布固定，用自制止血棒壓迫止血，待回血后拔靜脈端血路，穿刺口壓迫不少于10min。（2）注意導(dǎo)管的妥善固定，注意保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管堵塞滑 脫，防止?jié)B液。防止導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管與皮膚用縫針固定，對于肝 昏迷患者插管處加強(qiáng)包扎以免煩躁時拉出導(dǎo)管。（3）每周更換導(dǎo)管入口的敷料3次，并保持敷料干燥無污染，置 口可涂四環(huán)素軟膏等抗生素加以保護(hù)，減少細(xì)菌侵入。（4）留置的雙腔或

17、單腔導(dǎo)管可用于輸液，但應(yīng)注意嚴(yán)格無菌技術(shù) 操作，減少螺旋肝素帽打開的次數(shù)，以減少導(dǎo)管腔內(nèi)感染，輸液時第二十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 應(yīng)有計劃地均勻輸入液體，及時調(diào)整滴速，以免液體過快。（5）每次輸液或再次做人工肝前必須用空針抽取回血3ml，用生理鹽水3ml推注后方可輸入，以防小血栓輸入，輸液完畢后用肝素鹽水2ml推入管內(nèi)2次并將末端用紗布覆蓋固定。 (6) 拔管護(hù)理 戴無菌手套拔管，拔管時動作輕柔緩慢穿刺點應(yīng)消毒，應(yīng)常規(guī)消毒10cm10cm.拔管后局部用碘伏消毒，噴射慶大霉素，覆蓋無菌紗布，由專人按壓穿刺部位30分鐘，若穿刺點無滲血，再用910cm醫(yī)用膠貼粘貼,用砂袋加壓2

18、 小時.若P-T時間過長可酌情加壓3-4小時. 人工肝靜脈通路第三十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）藥物護(hù)理注意：做好藥物過敏試驗首次用藥時滴速要慢，注意巡視病房，觀察病人有無過敏反應(yīng)1消炎藥 ：泰能第三十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月抗過敏:DXM2注意觀察其不良反應(yīng)第三十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3肝素的拮抗劑：魚精蛋白注意檢查患者的凝血功能是否正常第三十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（5）心理護(hù)理1.部分患者人工肝治療后出現(xiàn)水腫等，應(yīng)盡量向家屬及患者解釋這屬于人工肝治療的自然不良反應(yīng)，并非病情加重。2.人工肝支持治療是一項危重狀態(tài)下的特殊治療，患者及家屬都有巨大的心理壓力，擔(dān)心手術(shù)失敗或術(shù)后療效達(dá)不到，嚴(yán)重時心煩焦慮、失眠，加之費用昂貴，必要時需做多次，病人及家屬對其療效、安全性多持有懷疑態(tài)