蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指南

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指南 【概述】 蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidlemorrhage，SAH)是指顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而致。顱腦損傷引起的稱為外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。因腦實質(zhì)出血血液穿破腦組織而進入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。本節(jié)只介紹原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，簡稱SAH。蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因依次為顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)血管畸形和高血壓性動脈硬化。少見的病因有腫瘤、血液病、腦動脈炎、結(jié)締組織病、抗凝治療并發(fā)癥等。 【臨床表現(xiàn)】 部分患者發(fā)病前有一定的誘發(fā)因素，如體力勞動、咳嗽、排便、奔跑、飲酒、情緒激動、性生活等。 (一)急性起病者 多為急驟起病，主訴劇烈頭痛，位于前額

2、、后枕或整個頭痛，并可延及頸、肩、背、腰等部位，頭痛發(fā)生率為70100。老年人頭痛較輕，偶可主訴頭昏或眩暈。半數(shù)以上患者伴惡心及嘔吐，多為噴射性嘔吐。約3381的患者有意識障礙，多為起病后立即發(fā)生，程度可從輕度意識模糊至昏迷。持續(xù)時間可自數(shù)分鐘至數(shù)天。老年人意識障礙較重?？捎械⑽饭?、少動、言語減少等，有的患者出現(xiàn)譫妄、幻覺、妄想躁動等。 部分患者有癲癇發(fā)作，可發(fā)生在出血時或出血后，表現(xiàn)為全身性或部分性發(fā)作。個別患者可以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀。 體格檢查時可見頸項強直，Kernig征和Brudzinski征陽性。少數(shù)患者在發(fā)病早期Kernig征可以陰性。 眼底檢查可見一側(cè)或雙側(cè)玻璃體下出血，在發(fā)

3、病數(shù)小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)，約于2周內(nèi)逐漸吸收和消失。玻璃體下出血的發(fā)現(xiàn)有診斷價值。可見到一側(cè)或雙側(cè)視乳頭水腫。 此外，在體格檢查中，可以見到不同程度的局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。如顱神經(jīng)麻痹：以一側(cè)動眼神經(jīng)最多見，可有面神經(jīng)麻痹、視和聽神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹。偏癱和偏身感覺障礙：可出現(xiàn)短暫或持久的肢體單癱、偏癱、四肢癱、偏身感覺障礙等局限性癥狀和體征。 亦可見到自主神經(jīng)和內(nèi)臟功能紊亂，如體溫升高、血壓升高、心電圖ST段降低、巨大波改變以及應(yīng)激性潰瘍、呼吸功能紊亂或急性肺水腫等。 (二)遲發(fā)性神經(jīng)功能缺損 遲發(fā)性神經(jīng)功能缺損(delayed neurological deficits)或稱作后期并發(fā)癥，包

4、括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。再出血以511天為高峰，81發(fā)生在1個月內(nèi)。臨床表現(xiàn)為在病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙加重，原有局灶癥狀和體征亦可重新出現(xiàn)。血管痙攣通常在出血后35天發(fā)生，持續(xù)12周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后又出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識障礙。腦血管痙攣嚴重時可導致腦梗死，主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)惡化或進行性加重；意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)后又加重至嗜睡或昏迷；出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征；出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高癥狀；腰椎穿刺無再出血的表現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血后1周左右可見腦室開始擴大，發(fā)生急性或亞急性腦室擴大和

5、腦積水。晚期可出現(xiàn)正常顱壓腦積水，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。 【診斷要點】 (一)診斷 突然發(fā)生的劇烈頭痛和嘔吐、腦膜刺激征陽性、癲癇發(fā)作、顱神經(jīng)損害特別是動眼神經(jīng)麻痹，或輕偏癱等局限性體征，若眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體下出血即可診斷SAH。 (二)輔助檢查 1腦脊液檢查均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，起病1天后紅細胞開始破壞，腦脊液逐步變黃，持續(xù)23周，故腦脊液黃變提示蛛網(wǎng)膜下腔陳舊出血可能。腦脊液壓力增高，白細胞計數(shù)輕度增高。 2影像學檢查 (1)CT檢查：可以顯示蛛網(wǎng)膜下腔、腦池、腦溝內(nèi)高密度影的蛛網(wǎng)膜下腔出血，以及繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦室出血、腦積水、腦水腫、腦梗死等，顱底、鞍上

6、池、側(cè)裂等處可見高密度影，在發(fā)病開始后5天內(nèi)陽性率較高。MRI診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的實用價值沒有CT高，但磁共振血管造影MRA可發(fā)現(xiàn)動脈瘤等。CT和MRI也可排除非動脈瘤SAH的病因，如腫瘤或血管畸形等。 (2)腦血管造影：數(shù)字減影動脈造影(DSA)和磁共振血管造影(MRA)已廣為應(yīng)用，是確定蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的重要手段，可確定出血的病因、部位、性質(zhì)，如動脈瘤、動靜脈畸形及血管痙攣等。MRA可在任何時候進行，DSA選擇出血3天內(nèi)或3周后進行為宜。 (三)鑒別診斷 包括腦膜炎、偏頭痛急性發(fā)作、高血壓腦病、腦實質(zhì)內(nèi)出血、腦室出血、顱內(nèi)腫瘤等。 【治療方案及原則】 治療原則為盡早明確病因，對因治療，防

7、止繼發(fā)性血管痙攣，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，防止再出血和并發(fā)癥等。 (一)一般治療 絕對臥床休息，避免情緒激動和用力，維持生命體征穩(wěn)定，維持水、電解質(zhì)平衡，保持大小便通暢。應(yīng)盡早請神經(jīng)外科會診，完成病因檢查和積極早期介入或手術(shù)治療。沒有條件的地區(qū)和醫(yī)院應(yīng)當立即告知病情的危險性，并絕對臥床34周。 (二)控制血壓 血壓過高是再出血的危險因素之一，過低可致腦缺血，故應(yīng)使血壓控制在正常偏低(參考腦出血章節(jié))。 (三)控制顱內(nèi)壓 可予20甘露醇125250ml，靜脈滴注，每68小時1次，注意尿量、血鉀及心、腎功能。也可應(yīng)用甘油果糖250500ml緩慢靜脈滴注，每812小時1次,注意血糖和和血鈉。也可適量應(yīng)用速尿（參考腦出血章節(jié)）。 (四)抗纖溶藥物 為防止血塊溶解引起的再出血，應(yīng)用較大劑量的抗纖溶藥物，常用包括：6一氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)等。但抗纖溶藥物易引起深靜脈血栓形成、肺動脈栓塞和腦積水，以及誘發(fā)和加重腦血管痙攣等。近年來，對該類藥物的應(yīng)用尚有爭議。 (五)預(yù)防和治療腦血管痙攣 可應(yīng)用鈣通道拮抗劑如尼莫地平緩慢靜滴治療14天，手術(shù)處理動脈瘤后，在保證無再出血的情況下，可在嚴密觀察下進行短期擴容、增高血壓和增加心排出量的治療。 (六)