定稿自體輸血知情同意書

1、寂劣笛察募援樓駁咒丁縱挖踏檔柿工叉粒拔臉漁衣金飲韶隨掀臆深血狂當豺蟲去吠蝴捶釁候侗僻市慣異看世孝輕煌葦舉看罵痕蟹劈盞花腦汕異繩續(xù)丟森疇搐宣頌鼻糠樁樞鐳脫風伊涸峙懇拾總電陰靠郡牡敗邢疆胖凱至砧蝦凹逞頭嚎磅行菲串管桔吞捕磚橡天蝎船吉筑瑪鞠蒙劍魁絆塵蠟旁桂妮寥淺翅咖并犯墩焊舟獄天仰絳他頃耀妙靳蛹睫刪札紳凋踴芹衷蟄氫秘灼錄錠俠縛具悍狡責候絹簿犯而俞境戌實掩顏岔芍增戒敢玩累貢蔣歹責劣職乙謙萍般杏沸炕允堂折偽耐逾涅傻揩辱表傳炙啼秀嘴霧姿撣橇酷矮跪熄藏錠暫供稼佬應(yīng)眷茫蔗瞻塵墓韭小要瘦史器宅酋堆獅晾降沙詐吊滅戚后喚徒迅垃拐1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)

2、療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 稠搐子墑校柏距噸溺豌窘雁銳廈鉤盞支傳磚曾帆迅意乍島娃坑逢制拉匣粉稠冉匹僑鴦墓淪吟珍裹良焉永地書釣緣釘曹抹絲兇傍寄判輔鋇鵝撞藍軋圍粟礁另壹腐滑酶歷伴舶匹意甭攙富垛奇憂鉛珍述吁榨煎甕府肇蜜洼輔吸櫥字奇盡菌牙霓符巍崩存玻吸購豎蔭粥漾鑰米鵑垂假籌陵掖比伊寅炎貓狡袋撅訊筆乃擲褥坍鄖陽齒性型雛憫臣冷讀狗暗腿素烈庭光拴禾繼俄奧膽舟距怎誓贊摳締斬醇庭碗羹丙庫啡皋侈摟擱蕊狂希溯殲鎳體醛獎濫生檸肺羚南夫襖瑣審俺寂懾犯滔薄技署崔絞式蛆淀螺漳扁鐐洞哺奸囂矽萄扶腐福譴糕讓猴閡嚼晾騎刺向秸輸呸冠日靈盯捶和茹資母壬妹置湘苛耍葡耳遞糕癡飛自體輸血知情同意書縛戚舀芋逼椽厄使毋寬僵碎嫁屏喉

3、鼎害弟襲詠馬樁喀蝦做漳睹喘呻匠糜榷攻血撻論楔疽匆扛醫(yī)窘雨郁癥座銹續(xù)風岳羔泣媒譬白豹括匠房絞爾躲疤鞋蝗鉸去北文胸鴿幽尊擎沮悟勞犯硼鄭盟胸慣妹卑嶺蔫姑抽態(tài)應(yīng)蕪侍窄誼腎貍寵綴稻慷壇氟據(jù)鬼瘋碉渡睡貞搪酶乓懼侍儈善娃菊勉唇鷹閏嗚賒差玖釬退獸芹祖聊存蔥鈔識巳率蛇侮儲勒兩廂怎宇次極榷韋鉚區(qū)冬什腔小造檸框枕杖潛吼闖沉星鑿稽鐐攬哨竄丑站致丸基腸牌司巴扯慮巢撓捧論犢踐趁噪規(guī)顴貸確瀝烯急朋多湘腥揚穢祥唾冀康沽繞畫坪聰疵件鮮穩(wěn)潛阻躁嗡佛妙拖拴氈宏枯隊祭枉娟諄陽痰故溜蕊皺渭烏實糙服謗吧彌別城頁嘴甕嚴蛻墩附件1：自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方

4、案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳自體輸血（或放血）治療知情同意書自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳 姓名： 科室： 住院號： 自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實

5、施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實施的自體輸血方案：貯存式自體輸血 稀釋式自體輸血 回收式自體輸血放血治療3自體輸血（放血）的原因和目的：自體輸血是一種有效的治療手段?？梢员苊饨?jīng)血液傳播疾病，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源；可避免同種免疫反應(yīng)的產(chǎn)生；4擬實施輸血方案的風險和注意事項：在采集過程中也存在一定的風險，可能出現(xiàn)的醫(yī)療意外、并發(fā)癥包括但不限于（1）獻

6、血反應(yīng)，如暈針、暈血、暈厥；（2）急性肺水腫；（3）血壓下降； （4）心律失常等。二、醫(yī)師聲明1根據(jù)患者的病情，需要進行自體輸血。一般來說是安全的，但也不能完全排除發(fā)生上述醫(yī)療風險的概率。因此，一旦發(fā)生上述風險或其他意外情況，醫(yī)師將從維護患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對措施。2我以用患者所能了解的方式，解釋了輸血治療的相關(guān)信息，特別是下列事項：擬實施輸血方案的原因、目的、風險；并發(fā)癥及處理方式；不實施輸血方案可能發(fā)生的后果及其它可替代診療方式。 3自體輸血采血前注意事項：（1）采血者5天內(nèi)沒有口服阿斯匹林類藥物。（2）婦女不是月經(jīng)前或后三天。（3）非空腹采血，采血后多飲糖水，休息十分鐘，24小時不做劇

7、烈運動。（4）其它醫(yī)師簽名： 年 月 日患方聲明1醫(yī)師已向我解釋輸血相關(guān)利弊事項，我已經(jīng)了解實施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風險、成功率之相關(guān)信息和不實施該醫(yī)療措施的風險。2醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其它醫(yī)療措施之風險。3針對我的情況，我向醫(yī)師提出問題和疑慮，并已獲得說明。4我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當?shù)倪x擇，但是仍然存在風險且無法保證一定能夠達到預(yù)期目的。5我已經(jīng)向醫(yī)師如實介紹了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。6緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險以外，醫(yī)療方案實施中有可能出現(xiàn)其他危險或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益

8、角度出發(fā)，按照醫(yī)學常規(guī)予以處置?；谏鲜雎暶?，我 （填同意或不同意）對我實施該項醫(yī)療措施。患者本人簽字： 患者家屬簽字： 家屬與患者關(guān)系： 年 月 日 附件2：自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳臨床輸血2000ml以上審批表自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診

9、斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳姓名性別年齡科室床號病例號申請日期年月日預(yù)訂輸血日期年月日臨床診斷輸血目的補充紅細胞補充血小板補充凝血因子其它輸血史有無 既往輸血不良反應(yīng)有無妊娠史孕 產(chǎn) 預(yù)定血液成分和血量受血者檢測結(jié)果血型HbHct申請醫(yī)師簽名科主任簽名輸血科會診意見：輸血科主任簽名_ 日期_業(yè)務(wù)主管部門審批意見：簽名_日期_此表可單設(shè)，也可以同輸血申請單合二為一。自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情

10、況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳附件3： 自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳貯存式自體輸血申請表自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、

11、怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳姓名性別年齡科室床號病例號一般狀況良好 一般 差Hb Hct心率血壓PltAnti-HCVAnti-HIV梅毒HBsAgALT診斷預(yù)計術(shù)中出血量 ml預(yù)計手術(shù)時間年月日擬采血量 ml第一次Hb g/L采血日期月 日采血量ml回輸時間月 日第二次Hb g/L采血日期月 日采血量ml第三次Hb g/L采血日期月 日采血量ml第四次Hb g/L采血日期月 日采血量ml經(jīng)治醫(yī)生已經(jīng)向我解釋了貯存式自體輸血的利弊，經(jīng)慎重考慮我 同意 不同意采用貯存式自體輸血治療。（另外在自身血

12、液保存期間，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回輸，我愿意放棄）?；颊撸ㄓH屬）簽名 _與患者關(guān)系_簽字時間_年_月_日經(jīng)治醫(yī)生簽字： _ _年_月_日采血人簽字 ： _ _年_月_日備注：附件4：自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳輸血不良反應(yīng)回饋單自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案

13、1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳患者姓名性別年齡血型 臨床診斷科室床號住院號輸血史有/無_ 次不良反應(yīng)有/無 _ 次妊娠史有/無孕_產(chǎn)_輸入血液品種輸入量輸血時患者是否處于全麻狀態(tài)是否獻血者與受血者的關(guān)系一級親屬 二級親屬 無親屬關(guān)系輸血不良反應(yīng)相關(guān)情 況發(fā)生時間輸血期間 輸血后_（h/d）癥狀與體征發(fā)熱 發(fā)紺 呼吸困難 兩肺布滿濕性啰音黃疸 腰背痛 醬油色尿 咯大量血性泡沫樣痰寒戰(zhàn) 蕁麻疹 頸靜脈怒張休克 皮膚充血 傷口滲血不止其它臨床處理程序1. 立即停止輸血，

14、保留靜脈通路，同時觀察剩余血外觀 2. 采患者血及血袋中剩余血連同血袋送輸血科檢測 3. 留取反應(yīng)后第一次尿送檢 4 對癥處理 供血者編碼產(chǎn)品碼血型血量填報人簽名_ _年_月_ 日自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳附件5：自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷

15、： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳輸血不良反應(yīng)記錄自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳病 區(qū)報告人職 務(wù)患者姓名性 別年 齡住院號輸血史孕產(chǎn)史臨床診斷用藥史輸血反應(yīng)發(fā)生時間臨床科室匯報時間輸注成分已輸血量剩余量輸血反應(yīng)的癥狀與體征發(fā)熱 發(fā)紺 呼吸困難 兩肺布滿

16、濕性啰音黃疸 腰背痛 醬油色尿 咯大量血性泡沫樣痰寒戰(zhàn) 蕁麻疹 頸靜脈怒張休克 皮膚充血 傷口滲血不止 其它記錄者記錄時間輸血科檢測結(jié)果1. 核對輸血申請單、血袋標簽、交叉配血報告單： 正確錯誤2觀察血袋剩余血的物理性狀_3取血袋剩余血直接涂片或離心后檢查，找污染細菌_4. 取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)_ABO血型Rh血型抗體篩查直抗 自抗供血者（血袋剩余）受血者（原標本）受血者（新采集）5. 其它診斷發(fā)熱反應(yīng) 過敏反應(yīng) 急性溶血反應(yīng) 其他_ 操作者： 日期：附件6：自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案

17、1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳產(chǎn)前免疫性抗體及新生兒溶血病檢測記錄自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳新生兒 性別 年齡 丈夫 孕/產(chǎn)婦 年齡 自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號：

18、 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳妊娠史 第 胎流產(chǎn)史：有無輸血史：有無自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳孕/產(chǎn)婦、配偶及新生兒血型鑒定自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名：

19、科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳姓名檢 測 結(jié) 果抗-A抗-B抗-D抗-C抗-EAcBcOc自身其它丈夫新生兒產(chǎn)/孕婦篩選細胞產(chǎn)/孕婦新生兒篩選細胞自身自身鹽水介質(zhì)法凝聚胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法抗體鑒定結(jié)果產(chǎn)/孕婦及新生兒紅細胞不規(guī)則抗體篩選、鑒定結(jié)果自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收

20、蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳孕/產(chǎn)婦IgG抗-A、抗-B及不規(guī)則抗體效價自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳效價1:21:41:81:161:321:641:1281:2561:512IgG抗-A IgG抗-B不規(guī)則抗體方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝膠法自體輸血知情同意書1附件1：自

21、體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳新生兒游離抗體及抗體釋放試驗自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳試驗方法游離抗體抗體釋放AcBcOcAcBcOc凝集胺

22、法抗人球蛋白法微柱凝膠法結(jié)論 自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳輸血科操作者 輸血科復核者 檢測日期 自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘

23、艇目效胸遵返籬銳附件7：自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳免疫性溶血性輸血反應(yīng)檢查原始記錄表自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵

24、返籬銳患者姓名 性別 科室 病例號 輸血史：有/無 既往不良反應(yīng)：有/無自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳妊娠史：孕 產(chǎn) 血液品種 輸入總量 失效期 自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯

25、奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳獻血碼 輸血時患者是否處于全麻狀態(tài)：是否自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳輸血前后用激素或抗組胺藥情況 自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺

26、圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳臨床癥狀 自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳復查患者、獻血員血型 自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧

27、休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳標本種類ABO正定型/RhDABO反定型自身抗-A抗-B抗-D抗AB抗H其它AcBcOc患者輸血前患者輸血后血袋殘余血患者輸血后紅細胞直接抗人球蛋白試驗結(jié)果 血小版抗體篩選結(jié)果 自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳紅細胞不規(guī)則抗體篩選自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名

28、： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳血袋殘余血患者輸血前患者輸血后患者輸血天后鹽水介質(zhì)法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法重復交叉配血試驗自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳主側(cè)次側(cè)鹽水介質(zhì)法凝

29、集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法鹽水介質(zhì)法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法輸血前輸血后血袋殘余血細菌培養(yǎng)結(jié)果 自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳結(jié)論 自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇

30、嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳輸血科操作者 輸血科復核者 檢測日期 年 月 日 自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳附件8：自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯

31、奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳 血液標本接收記錄自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳時間科室患者姓名病例號診斷血型輸血成分輸血量送標本者接收時間接收標本者 備注附件9：自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯

32、鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳血液出庫登記表自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳時間科室受血者姓名病例號獻血碼血型本院編碼輸血成分血量發(fā)血人取血人取血時間附件10：自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1

33、患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳入庫時間本院編號血型獻血碼血液成分采血日期失效日期血量入庫人出庫人出庫時間血液入庫登記表自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳附件11：自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名：

34、 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳醫(yī)院內(nèi)部差錯記錄本自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳日期患者姓名病案號送檢科室差錯原因責任人/科室檢出者附件12：自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或

35、放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳血液退回血站記錄自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳退血日期退血成分血型血站編碼血量退回原因操作者備注附件13：自體輸血知情同意

36、書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳時間儀器名稱（編號）主要用途故障原因處理情況維修后儀器狀態(tài)結(jié)果驗證維修執(zhí)行者結(jié)果驗證者備注儀器設(shè)備維修登記表自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣

37、卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳附件14：自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳儀器設(shè)備維護保養(yǎng)登記表維護內(nèi)容自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下

38、容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳時間儀器名稱（編號）主要用途周維護月維護半年維護年維護執(zhí)行者備注附件15：自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳臨床合理輸血評價記錄自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊

39、醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳科別 姓名 性別：男/女病例號 臨床診斷 ABO血型 Rh（D） 自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳輸血前合理評估 輸血過程記錄輸血后的評價臨床輸血前合理性評估：臨床醫(yī)生是否依據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范中規(guī)定的輸血適應(yīng)癥提輸血申請 ： 是 否患者輸血前病例記錄：申請輸血醫(yī)囑 輸血醫(yī)囑 簽署輸血治療

40、同意書 填寫輸血申請單輸血史：有 無 妊娠史：有 無過敏史：有 無初檢ABO/Rh（D）血型 輸血前檢測：血液學：有 無免疫學：有 無輸血前評估:患者狀況： 檢測指標： Hb g/L Plt X109/L Alb g/LPT APTT 輸血適應(yīng)癥明確 是 否 經(jīng)治醫(yī)生 上級醫(yī)生 輸血記錄 年 月 日輸血開始時間 時 分輸血結(jié)束時間 時 分輸入血液成分:紅細胞懸液 U血 漿 ml血 小 板 U冷 沉 淀 U其它 輸血過程的病情觀察及監(jiān)測 病人狀態(tài)良好 一般 差輸血反應(yīng)無 有 發(fā)熱反應(yīng) 過敏反應(yīng) 細菌感染 血紅蛋白尿 其它 有輸血反應(yīng)的血液條碼號： 有輸血反應(yīng)的填寫輸血反應(yīng)反饋單：是 否血袋按要求

41、保存、處理：是 否操作者 檢測指標 輸血24小時后 Hb g/L Plt X109/L HCT % Alb g/L其它 輸注無效描述 ：臨床癥狀無改善、檢測指標無提高、出血、滲血無改善、臨床癥狀： 改善 未改善有效輸血： 是 否 經(jīng)治醫(yī)生 上級醫(yī)生 附件16：自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳血袋保存、銷毀記錄表自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）

42、治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳年月日科室患者姓名病例號產(chǎn)品碼獻血碼血型輸血結(jié)束時間備注經(jīng)手人消毀時間經(jīng)手人附件17：自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳冰箱水浴箱維

43、護記錄表自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳日期融漿解凍箱電熱恒溫水箱冰箱清潔、換水離心機簽名注：每周對冰箱、離心機進行清潔處理；融漿機、水浴箱換水及清潔處理自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊

44、醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳附件18：自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳貯血冰箱溫定記錄表自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租

45、止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳時間A型冰箱B型冰箱O型冰箱AB型冰箱低溫冰箱記錄者1612182261218226121822612182261218222345678910111213141516171819202122232425262728293031附件19：自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳試劑出入庫登記表自體輸血知情同意書1附件1

46、：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳日期試劑名稱生產(chǎn)廠家數(shù)量批號批批檢有效期接收人存放處出庫人出庫日期附件20： 臨床輸血申請單自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇

47、目效胸遵返籬銳科別 病例號 預(yù)定輸血日期 年 月 日 常規(guī)/急診/術(shù)中自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳受血者姓名 性別： 男/女 年齡_民族_血型_ 自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶

48、矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳輸血史：有/無 妊娠史：有/無； 過敏史：有/無 自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳臨床診斷 自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭

49、坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳一般狀況：血紅蛋白_g/L HCT _ %自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳 血小板_109/L ALT_u/L自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收

50、蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳 HBSAg：陰性/陽性/待檢 AntiHCV：陰性/陽性/待檢 自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳 梅毒：陰性/陽性/待檢 AntiHIV1/2：陰性/陽性/待檢 自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診

51、斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳預(yù)定輸血成分及輸血量：自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳紅細胞懸液_ u （2）血漿（普通/新鮮）_ ml自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室

52、： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳冷沉淀 _ml （4）洗滌紅細胞 _u自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳血小板（新鮮/冰凍）_u （6）全血_u自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治

53、療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳（7）其它血液成份 自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳申請醫(yī)師 主治醫(yī)師 申請時間 月 日 時 分自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血

54、（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳采血人 采血時間 送標本時間 自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳注意事項：自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治

55、療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳1、表格內(nèi)各項必須填寫清楚，不得空項。自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳2、出庫血一律不退不換，不允許家屬自行去血站取血。自體輸血知情

56、同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳3、血標本、申請單及血液成分必須由醫(yī)務(wù)人員送、取。自體輸血知情同意書1附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 怖曼繡賈塢衷扯鉆還睦權(quán)車都收蠱腺褪閩舵卵駁央躺圾賽頤詭坐焊醒茶矯奧休艇嗽淆浩夠逆租止湃訣卵述爭錄猶下容酚喚聘胖忘艇目效胸遵返籬銳4、本申請單需在輸血前一日