腹腔鏡闌尾切除術(共32張PPT)

1、腹腔鏡闌尾切除術第1頁，共32頁。概述1984年Semm首例腹腔鏡闌尾切除術（LA）。與普通方法相比是可行的、安全的。對于難以確診、懷疑有闌尾炎的病例，采用腹腔鏡檢查明確診斷，確診率達100%。第2頁，共32頁。適應癥急性單純性闌尾炎慢性闌尾炎急性化膿性闌尾炎疑有急性闌尾炎可能，又難以確診的病例第3頁，共32頁。禁忌癥有較嚴重心、肺疾病者全身狀況不良者既往有下腹部手術史第4頁，共32頁。相對禁忌癥急性闌尾炎合并闌尾穿孔闌尾周圍膿腫急性闌尾炎合并腹膜炎第5頁，共32頁。術前準備術前禁食水6小時血尿常規(guī)及凝血功能檢查感染性疾病篩查備皮、清潔臍部合并有化膿性腹膜炎者術前應用抗生素治療第6頁，共32頁

2、。手術步驟采用氣管插管全身麻醉病人取仰臥位，軀體應妥善捆好放置套管后探查腹腔游離闌尾，處理闌尾系膜切除闌尾及取出闌尾檢查手術區(qū)域拔出套管，縫合切口第7頁，共32頁。頭低仰臥位，患者可 稍向左傾斜。術者和助手站在 病人左側(cè)。體位及站位第8頁，共32頁。放置套管及位置臍環(huán)上緣、下緣作弧形、縱行切口制造人工氣腹，插入10mm套管， 導入腹腔鏡在右下腹及下腹正中少血管區(qū)作切口，分別插入10mm、5mm套管套管內(nèi)放置操作器械第9頁，共32頁。戳孔位置的選擇損傷腹壁下動脈損傷膀胱第10頁，共32頁。探查腹腔確定闌尾的位置排除其他疾病的可能，應包括小腸、 結(jié)腸及女性的盆腔器官有時在盆腔可見到膿液如右下腹顯示

3、不佳，可將手術臺旋轉(zhuǎn)于右側(cè)高位，使小腸移開，易于顯露盲腸和闌尾。第11頁，共32頁。腹腔探查注意事項：第12頁，共32頁。游離闌尾右下腹套管插入一把組織固定鉗， 鉗住闌尾體或尖端經(jīng)下腹套管插入另一把組織鉗， 鈍性分離炎性的粘連某些粘連偶爾需做銳性分離或用超聲刀、雙極電刀仔細凝切第13頁，共32頁。處理闌尾系膜提起闌尾，使闌尾系膜打開彎鉗在闌尾系膜靠近闌尾根部 無血管的部位戳孔處理闌尾系膜第14頁，共32頁。方法一第15頁，共32頁。方法二第16頁，共32頁。處理闌尾系膜的方法腹腔內(nèi)絲線結(jié)扎雙極電凝施夾結(jié)扎線體外打結(jié)結(jié)扎預制環(huán)狀結(jié)扎帶內(nèi)鏡釘合器第17頁，共32頁。疤痕小，符合美學要求。腹腔鏡闌尾

4、切除術較傳統(tǒng)手術相比有著諸多優(yōu)勢，其中創(chuàng)傷小、恢復快更是傳統(tǒng)手術不可比擬。排除其他疾病的可能，應包括小腸、闌尾根部壞死并涉及盲腸者。經(jīng)下腹套管插入另一把組織鉗， 鈍性分離炎性的粘連切口感染 多發(fā)生在炎癥較嚴重的病例和發(fā)生在拖出闌尾的套管切口。游離闌尾，處理闌尾系膜術后腸粘連腸梗阻等并發(fā)癥減少。血尿常規(guī)及凝血功能檢查血尿常規(guī)及凝血功能檢查合并有化膿性腹膜炎者術前應用抗生素治療臍環(huán)上緣、下緣作弧形、縱行切口切除闌尾清楚地顯露闌尾根部用圈套器于闌尾根部做兩道環(huán)扎用金屬夾夾閉環(huán)扎處遠端1cm處闌尾，電刀或內(nèi)鏡剪在金屬夾與環(huán)扎線之間切斷第18頁，共32頁。雙道環(huán)扎+金屬夾第19頁，共32頁。處理闌尾根部

5、其它方法施夾：金屬夾不可靠，有脫落的可能。內(nèi)鏡釘合器：方法簡單、可靠，但明顯增加了費用。絲線結(jié)扎（3-0或2-0）或荷包縫合，操作難度增加。第20頁，共32頁。取出闌尾從下腹部套管中取出（或12mm戳卡)。闌尾太粗，不能通過套管時，用標本袋套住闌尾后取出。第21頁，共32頁。檢查手術區(qū)域闌尾以及系膜殘端有無出血點。闌尾壞死或穿孔的病例必須注意檢查有無糞石脫出。有滲液者應徹底吸凈滲液，不必放引流。腹膜炎嚴重或膿腫形成者應行腹腔沖洗，必要時放置腹腔引流。第22頁，共32頁。拔出套管 縫合切口操作器械及操作套管應在腹腔鏡直視下撤出排凈腹部CO2氣體穿刺處的筋膜均應縫合，避免切口疝的可能發(fā)生第23頁，

6、共32頁。術后處理抗生素的應用進食時間出院時間第24頁，共32頁。術中應注意的問題插入氣腹針和套管尋找闌尾的方法分離闌尾逆行切除闌尾沖洗腹腔及放置引流中轉(zhuǎn)開腹時機的選擇第25頁，共32頁。中轉(zhuǎn)開腹時機的選擇對某些闌尾穿孔或形成局限性膿腫的病例。闌尾根部壞死并涉及盲腸者。闌尾炎癥較重，鄰近組織結(jié)構(gòu)被炎癥波及，間隙模糊不清時。不明原因的不可控制的出血時。手術時間過長，或手術技巧不足時。第26頁，共32頁。手術并發(fā)癥以及處理切口感染 多發(fā)生在炎癥較嚴重的病例和發(fā)生在拖出闌尾的套管切口。一旦發(fā)現(xiàn)切口紅腫、有分泌物時，應拆除縫線以利引流。適當應用抗生素以及換藥處理。第27頁，共32頁。手術并發(fā)癥以及處理

7、腹腔臟器及血管的損傷 多由于氣腹針或套管穿刺不當所致。術中嚴格按照常規(guī)操作可避免引起損傷，一旦發(fā)生應中轉(zhuǎn)開腹手術。第28頁，共32頁。拔出套管 縫合切口用金屬夾夾閉環(huán)扎處遠端1cm處闌尾，電刀或內(nèi)鏡剪在金屬夾與環(huán)扎線之間切斷血尿常規(guī)及凝血功能檢查有滲液者應徹底吸凈滲液，不必放引流。腹膜炎嚴重或膿腫形成者應行腹腔沖洗，必要時放置腹腔引流。術中嚴格按照常規(guī)操作可避免引起損傷，一旦發(fā)生應中轉(zhuǎn)開腹手術。疤痕小，符合美學要求。疑有急性闌尾炎可能，又難以確診的病例疑有急性闌尾炎可能，又難以確診的病例從下腹部套管中取出（或12mm戳卡)。闌尾壞死或穿孔的病例必須注意檢查有無糞石脫出。闌尾炎癥較重，鄰近組織結(jié)

8、構(gòu)被炎癥波及，間隙模糊不清時。排除其他疾病的可能，應包括小腸、右下腹套管插入一把組織固定鉗， 鉗住闌尾體或尖端用圈套器于闌尾根部做兩道環(huán)扎疼痛輕，一般不用止痛劑，術后當天即可恢復行動及飲食。住院天數(shù)明顯縮短。疤痕小，符合美學要求。切口感染率低，LA在整個手術過程中炎癥病灶不與腹壁接觸，闌尾切除后從套管中取出，因而降低了了切口感染率。術后腸粘連腸梗阻等并發(fā)癥減少。LA手術較傳統(tǒng)手術的優(yōu)勢第29頁，共32頁。腹腔鏡闌尾切除術較傳統(tǒng)手術相比有著諸多優(yōu)勢，其中創(chuàng)傷小、恢復快更是傳統(tǒng)手術不可比擬。LA術應該作為（急性）闌尾炎的常規(guī)治療方法之一，并逐步推廣?？偨Y(jié)第30頁，共32頁。實現(xiàn)LA在基層醫(yī)院成為常用的手術操作。腹腔鏡腹腔探查成為常規(guī)開展既是