小兒川崎病護(hù)理查房

1、關(guān)于小兒川崎病護(hù)理查房第一張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 學(xué)習(xí)目標(biāo) (1)病史匯報(bào) (2)病因 (3)概述及臨床表現(xiàn)。 (4)護(hù)理診斷及護(hù)理措施。 (5)出院宣教。第二張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病史匯報(bào) 患兒姓名： 陳XX 入院日期: 2018-09-07 性別: 男 年齡: 1歲1個(gè)月 代訴: 發(fā)熱3天余，發(fā)現(xiàn)手足發(fā)紅半天。 第三張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病史匯報(bào) 查體：患兒三天前出現(xiàn)發(fā)熱，為低熱，今日體溫依舊反復(fù)，無(wú)寒戰(zhàn)、大汗淋漓，今日下午發(fā)現(xiàn)手紅明顯，隨來(lái)我院就診。測(cè)T39.0，P110次/分，R24次/分。雙唇充血明顯，雙眼結(jié)膜充血。頸軟

2、，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，咽部充血，右側(cè)可見(jiàn)三枚針尖樣膿點(diǎn)，未見(jiàn)潰瘍及膿點(diǎn)，兩肺聽(tīng)診未聞及干濕啰音，心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音，腹軟，肝肋下未及，腸鳴音正常，手足心充血明顯，無(wú)硬腫，皮溫稍高，腹部及臀部明顯。 門診血常規(guī)：白細(xì)胞:18.86（*109/L)，嗜中性粒細(xì)胞:71.8%，淋巴細(xì)胞：27.8%，紅細(xì)胞：3.90（*1012/L)，血紅蛋白:11.00*105（g/L)，血小板：401（*109/L)，超敏CRP80.8mg/L，細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析：無(wú)異常。 患兒系足月順產(chǎn)，既往體健，無(wú)過(guò)敏，父母體健，無(wú)家族遺傳史。故擬“急性化膿性扁桃體炎、川崎??？”收治我科。第四張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作

3、于2022年6月匯病史報(bào) 09-08 入院后予阿莫西林克拉維酸鉀抗炎，補(bǔ)液、退熱等 對(duì)癥治療 體溫依舊反復(fù)，擬行心臟彩超及頸部淋巴 結(jié)彩超，進(jìn)一步明確診斷。 09-09 患兒昨日體溫依舊反復(fù)，血象、CRP、PLT均升高，患兒無(wú)咳嗽，無(wú)嘔吐，食納一般，左側(cè)淋巴結(jié)腫大，約2*1cm大小，結(jié)膜充血，唇紅明顯，無(wú)楊梅舌，心臟彩超示“二、三尖瓣反流（輕度）”雙側(cè)冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常，左頸部觸及包塊探查:該處見(jiàn)多個(gè)淋巴結(jié)低回聲團(tuán)，邊界清晰。根據(jù)臨床表現(xiàn)確診為川崎病，擬明日行丙種球蛋白輸注治療。第五張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月匯病史報(bào) 09-10 遵醫(yī)囑予免疫球蛋白20g靜滴，予阿司匹林腸溶片

4、 0.15g Q8H口服，輸注過(guò)程中無(wú)呼吸困難、寒戰(zhàn)、發(fā) 熱等不良反應(yīng)，輸注過(guò)程中患兒體溫降至正常。 09-11 患兒入院第5天，體溫正常，食納可，查體：皮膚黏膜無(wú)皮疹，頸部淋巴結(jié)較前縮小，結(jié)膜充血、唇紅明顯好轉(zhuǎn)， 查血象較前好轉(zhuǎn)，呼吸道病毒譜：肺炎支原體IGM陽(yáng)性（-），故加阿奇霉素口服治療。 09-13 患兒病情好轉(zhuǎn)，癥狀消失，昨日出現(xiàn)手指端脫皮，今 日予出院，門診定期復(fù)查。第六張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 川崎病是一種以全身中小動(dòng)脈炎為主要病理 改變的急性發(fā)熱性出診性小兒疾病，在嬰幼兒中 較多見(jiàn)，80%在5歲以下發(fā)病，男孩多于女孩。好 發(fā)于冬春季節(jié)。臨床是以不明原因發(fā)熱、多

5、形紅 斑、球結(jié)膜充血、草莓舌和頸淋巴結(jié)腫大、 硬腫為特征。1967年由川崎富作醫(yī)師首先報(bào)告。定義第七張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月感染 易感人群（遺傳學(xué)背景）異常免疫反應(yīng)全身性血管炎， 冠狀動(dòng)脈損害微生物超抗原(包括葡萄球菌腸毒素, 鏈球菌紅斑毒素，中毒性休克綜合征毒素-1等)激活具有遺傳易感性患兒的T細(xì)胞，引發(fā)異常免疫反應(yīng)，導(dǎo)致免疫性損傷 發(fā)病機(jī)制第八張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理生理病理: 主要病理改變?yōu)槿硇苑翘禺愋匝苎住?早期為全身微血管炎約兩周后表現(xiàn)為主動(dòng)脈分支的動(dòng)脈內(nèi)膜炎和動(dòng)脈周圍炎冠狀動(dòng)脈多易受累，部分病例形成動(dòng)脈瘤內(nèi)膜彈性板斷裂。急性期后動(dòng)脈瘤可消

6、退或持續(xù)存在。后者可有冠狀動(dòng)脈瘤的血栓形成或內(nèi)膜異常增厚等導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄、阻塞或血管再通。皮疹活檢可見(jiàn)到毛細(xì)血管周圍炎性改變,單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn),皮膚水腫淋巴結(jié)活檢呈現(xiàn)類似“急性淋巴炎”的病變。 第九張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 1.發(fā)熱,常見(jiàn)持續(xù)性發(fā)熱，511天或更久（2周至1個(gè)月），體溫常達(dá)39以上，抗生素治療無(wú)效。第十張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)2.皮疹,發(fā)熱不久（約14日）即出現(xiàn)斑丘疹或多形紅斑樣皮疹，偶見(jiàn)痱疹樣皮疹，多見(jiàn)于軀干部，但無(wú)皰疹及結(jié)痂，約一周左右消退。第十一張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)3.口唇潮紅，有皸裂或出血

7、，見(jiàn)楊梅樣舌。第十二張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)4.常見(jiàn)雙側(cè)結(jié)膜充血.一過(guò)性雙眼球結(jié)膜明顯充血無(wú)膿性分泌物第十三張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 臨床表現(xiàn)5.手掌紅腫, 手中呈硬性水腫，手掌和足底早期出現(xiàn)潮紅，10天后出現(xiàn)特征性趾端大片狀脫皮，指（趾）端膜狀脫皮,出現(xiàn)于甲床皮膚交界處.肛周脫皮第十四張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)6.淋巴結(jié)腫脹,常見(jiàn)急性非化膿性一過(guò)性頸淋巴結(jié)腫脹，以前頸部最為顯著，直徑約1.5cm以上，大多在單側(cè)出出現(xiàn)，稍有壓痛，于發(fā)熱后3天內(nèi)發(fā)生，數(shù)日后自愈。第十五張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 川崎病患兒的其它

8、癥狀 患者脈搏加速，聽(tīng)診時(shí)可聞心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、心音低鈍。收縮期雜音也較常有?？砂l(fā)生瓣膜關(guān)閉不全及心力衰竭。作超聲心動(dòng)圖和冠狀動(dòng)脈造影，可查見(jiàn)多數(shù)患者有冠狀動(dòng)脈瘤、心包積液、左室擴(kuò)大及二尖瓣關(guān)閉不全。X線胸片可見(jiàn)心影擴(kuò)大。第十六張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 偶見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛或腫脹、咳嗽、流涕、 腹痛輕度黃疸或無(wú)菌性腦脊髓膜炎的表現(xiàn)。 急性期約20%病例出現(xiàn)會(huì)陰部、肛周皮膚潮紅 和脫屑并于13年前接種卡介苗的原部斑或結(jié)痂。川崎病患兒的其它癥狀 第十七張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其它系統(tǒng)表現(xiàn)1、心血管系統(tǒng) 聽(tīng)診可有雜音、奔馬律、心音低鈍。EKG示P-R或Q-T間期延長(zhǎng)，心律

9、失常，X線示心影擴(kuò)大ECHO示可見(jiàn)心包積液、冠狀動(dòng)脈瘤可有心絞痛。2、消化系統(tǒng) 腹瀉、腹痛、嘔吐、膽囊腫大、麻痹性腸梗阻輕度黃疸SGPT。3、血液系統(tǒng)WBC 、 PLT 、ESR 、 C-RP 、 2球旦白。 4、尿改變 蛋白尿、沉渣中白細(xì)胞增多。 5、呼吸系統(tǒng) 咳嗽、流涕、肺部異常陰影。 6、關(guān)節(jié) 疼痛、腫脹。 7、神經(jīng)系統(tǒng) 驚厥、意識(shí)障礙、面神經(jīng)麻痹、四肢痛、腦脊液?jiǎn)魏思?xì)胞增多。第十八張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 發(fā)熱5天以上 + 以下5項(xiàng)中的4項(xiàng)即可確診 診斷標(biāo)準(zhǔn)(臨床表現(xiàn))1四肢：掌跖紅斑，肢端硬腫，指趾端脫皮2皮膚：多形性紅斑3眼結(jié)膜：充血4唇及口腔：黏膜充血，唇皸裂、

10、楊梅舌5頸淋巴結(jié)：腫大不足4項(xiàng)，而有冠狀動(dòng)脈損害者也可確診第十九張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不完全性診斷不完全性川崎病則是指發(fā)熱5d以上，其他主要臨床表現(xiàn)僅符合3項(xiàng)或2項(xiàng)，但超聲心動(dòng)圖證實(shí)有冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)病變 (1)如果超聲心動(dòng)圖顯示冠脈瘤或冠脈中度擴(kuò)張，可確診為川崎病，給予靜脈免疫球蛋白(IVIG)治療 (2)如果冠脈輕度擴(kuò)張或冠脈壁輝度增強(qiáng)、血管腔形態(tài)異?；蜃笫冶诠?jié)段性運(yùn)動(dòng)異常(提示局部心肌供血不足)，則擬診為川崎病，同樣給予IVIG治療上述的不完全性川崎病診斷以冠脈病變作為必要條件，雖然有效避免了川崎病臨床診斷的擴(kuò)大化，但也造成對(duì)部分不完全性川崎病的漏診， 超過(guò)半數(shù)的

11、川崎病患兒，整個(gè)病程中冠脈并沒(méi)有顯著的超聲心動(dòng)圖 所顯示的形態(tài)改變 第二十張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治療原則：無(wú)特異療法，主要 是抗凝血、抗炎， 密切觀察病情變化。第二十一張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治療（急性期） 對(duì)癥治療包括減輕血管炎癥和對(duì)抗血小板凝集。1.阿司匹林. 2.HDIVIG 病程10天內(nèi)應(yīng)用可減少冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生。 3.皮質(zhì)激素 一般認(rèn)為單純使用激素易導(dǎo)致血栓形成,妨礙冠脈病變的修復(fù),可促使冠脈瘤的發(fā)生,但并發(fā)心肌炎或持續(xù)高熱的重癥患兒可使用激素:氫考每日2mg/kg,療程為5天,之后口服至C反應(yīng)蛋白陰性減量,并與1-2周停藥。 4.其他治療 對(duì)

12、癥及支持治療,有心肌損傷者給予ATP 、輔酶A等.有心衰癥狀者給予對(duì)癥處理;并發(fā)心包炎時(shí),少量心包積液可自行吸收,大量心包積液可行心包穿刺排液;注意水、電解質(zhì),防止酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂;除非有明確的繼發(fā)感染,一般不用抗生素。 第二十二張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療的觀察與護(hù)理 阿司匹林阿斯匹林具有抗炎、抗凝作用，是治療川崎病的主要藥物，應(yīng)保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥。阿斯匹林胃腸道反應(yīng)較大，易引起惡心、嘔吐，長(zhǎng)期使用可誘發(fā)藥物性潰瘍甚至出血，應(yīng)向家長(zhǎng)明確說(shuō)明。給予腸溶制劑且飯后服藥，亦可將其溶解于少量溫開(kāi)水中飲服。對(duì)嬰幼兒磨碎溶解后服用，如有嘔吐應(yīng)準(zhǔn)確估算藥量，重新補(bǔ)吃，保證藥物劑

13、量。觀察有無(wú)胃腸道癥狀如惡心嘔吐、大便的色量及性質(zhì);有無(wú)變態(tài)反應(yīng)及中毒反應(yīng)如哮喘、頭痛、眩暈、耳鳴等癥狀，反應(yīng)嚴(yán)重者及時(shí)通知醫(yī)師處理。第二十三張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靜脈丙球(1)丙球?yàn)檠褐破?，容易被污染，因此一定要?yán)格無(wú)菌操作。 (2)丙球價(jià)格比較高，溶解時(shí)不要用力振蕩，應(yīng)輕輕旋搖，排氣過(guò)程中應(yīng)避免浪費(fèi)。但溶解后如有混濁，有搖不散的沉淀或異物不得輸入(3)靜脈輸注可增加心臟前負(fù)荷，輸注過(guò)快可誘發(fā)心衰最初30分鐘內(nèi)應(yīng)緩慢注入0.61.2ml/kg*h,若無(wú)不適可增加到2.4ml/kg*h，第二瓶滴速可4.8ml/kg*h。(4)在輸入過(guò)程中要經(jīng)常巡視注意觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng).如

14、面部潮紅、胸悶，呼吸困難等應(yīng)立即停止輸入（5）輸注丙球的患兒應(yīng)間隔11個(gè)月后才可接種麻疹疫苗，三個(gè)月后才可其他預(yù)防接種。（6）過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ蛴袊?yán)重全身反應(yīng)者選擇性IgA缺乏癥患兒禁，若用可發(fā)生嚴(yán)重血管收縮反應(yīng)導(dǎo)致過(guò)敏性休克。第二十四張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 預(yù)后川崎病屬自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好。 復(fù)發(fā)見(jiàn)于1%-2%患兒。 無(wú)冠狀動(dòng)脈病變患兒于出院后1、3、6月及1-2年全面體檢一次，包括體檢、心電圖、超聲心動(dòng)圖未經(jīng)有效治療者15%-25%發(fā)生冠狀A(yù)瘤，更應(yīng)長(zhǎng)期密切隨訪每6-12個(gè)月一次。 冠狀A(yù)瘤多于病后2年內(nèi)自行消失，但常遺留管壁增厚和彈性減弱等功能異常。 大的動(dòng)脈瘤常不

15、易完全消失，常致血栓形成或管腔狹窄。第二十五張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題與合作性問(wèn)題 P1 體溫過(guò)高 與感染、免疫反應(yīng)等因素有關(guān) P2 皮膚完整性受損 與小血管炎有關(guān) P3 口腔粘膜改變 與小血管炎有關(guān) P4 心血管并發(fā)癥 冠狀動(dòng)脈病變，如栓塞、動(dòng)脈瘤、心肌梗死；P5 恐懼 與環(huán)境陌生，懼怕穿刺有關(guān)第二十六張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 P1 體溫過(guò)高 與感染、免疫反應(yīng)等因素有關(guān) I1: 保持病室內(nèi)空氣流通新鮮，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次3次，維持室溫2022，濕度50%60%。川崎病患兒均有不同程度的持續(xù)發(fā)熱，體溫過(guò)高易致高熱驚厥，定時(shí)測(cè)體溫、密切觀察十分重要。體

16、溫波動(dòng)于39.041.0，呈稽留熱或弛張熱。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫1次，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。密切觀察患兒病情動(dòng)態(tài)變化,必要時(shí)可1次/1h2h，為保證體溫的準(zhǔn)確性，建議測(cè)肛溫。若體溫高于38.5可給予物理降溫，如溫水擦浴、持續(xù)冰枕、額頭冷敷。若高熱持續(xù)不退，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。汗出較多者切忌汗出當(dāng)風(fēng)，隨時(shí)用干毛巾為患兒擦汗。應(yīng)及時(shí)更換衣被，保持皮膚清潔干燥，注意保暖?；純嚎诳拭黠@時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)多飲水或果汁,保持水份供給；。若汗出較多時(shí)，可讓患兒服淡鹽水。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，以補(bǔ)充水分、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。O:患兒發(fā)熱情況觀測(cè)及時(shí)，得以控制，體溫恢復(fù)正常。第二十七張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月P2

17、 P3 皮膚完整性受損、口腔黏膜改變 與小血管炎有關(guān) I1 患兒有口腔咽部黏膜充血、糜爛、小潰瘍、唇皸裂,每日口腔護(hù)理2次,動(dòng)作輕柔；漱口液選用1%2%碳酸氫鈉溶液、生理鹽水、鼓勵(lì)多飲水,保持口腔清潔濕潤(rùn),增加食欲,評(píng)估患兒進(jìn)食能力,防止繼發(fā)感染。I2 唇干裂者可涂液體石蠟油。也可給予銀花、甘草煎水，涼后漱口?？谇蛔o(hù)理時(shí)觀察口腔有無(wú)感染、潰瘍等情況，養(yǎng)成餐前餐后漱口的良好習(xí)慣，保證口腔清潔，以防感染，動(dòng)作輕柔。第二十八張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月I3：患兒皮膚出現(xiàn)廣泛硬性水腫、紅斑時(shí),應(yīng)協(xié)助家屬做好患兒的生活護(hù)理,修剪指甲,告之勿搔抓皮膚,每日清潔皮膚2次,每次便后及時(shí)清洗臀部，

18、并擦干外涂鞣酸軟膏,衣褲應(yīng)柔軟，每日更換,保持床單清潔平整。保持皮膚清潔，定期用溫水擦浴，擦?xí)r不要用力過(guò)猛，使皮膚破損，不可使用刺激性洗滌用品。衣被宜松軟舒適保持干燥清潔。疹塊瘙癢者，防止患兒抓破皮膚。有脫屑時(shí)，應(yīng)使其自然脫落，防止患兒用手剝皮屑，以免撕破皮膚，引起感染 。I4： 每天用生理鹽水清洗雙眼，指導(dǎo)患兒勿揉眼睛，必要時(shí)遵醫(yī)囑予0.3%氧氟沙星眼液滴眼，預(yù)防繼發(fā)感染O:患兒住院期間皮膚完整。第二十九張，PPT共三十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月P4 心血管并發(fā)癥：冠狀動(dòng)脈病變，如 栓塞、動(dòng)脈瘤、心肌梗死；I1 護(hù)理急性期患兒絕對(duì)臥床休息，每4h測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓各1次。注重心律、心音改變及有無(wú)心包摩擦音等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，協(xié)助做好心電圖、超聲心電圖和心肌酶譜等檢查.I2 密切觀察患兒有無(wú)乏力、心悸、胸悶、頭暈、出汗或煩躁不安等癥狀，做好觀察記錄。年長(zhǎng)兒訴說(shuō)心前區(qū)疼痛并有懼怕感應(yīng)懷疑心肌梗死的可能，如同時(shí)伴神志障礙、四肢濕冷、心率增快、血壓下降，則提示心源性休克