妊娠晚期出血產(chǎn)前出血

1、關(guān)于妊娠晚期出血產(chǎn)前出血第一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)前出血產(chǎn)前出血約占全部妊娠的3%。多數(shù)為少量出血，并不威脅母兒的安全。但有時(shí)大出血，母親發(fā)生低血容量性休克，甚至可發(fā)生母、兒死亡。最常見的產(chǎn)前出血原因是前置胎盤及胎盤早期剝離，其他少見的有帆狀胎盤前置血管破裂，宮頸、陰道、外陰的局部原因。第二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一、前置胎盤（一）分類正常情況胎盤種植于宮體，若胎盤種植位置低，覆蓋或接近于宮頸內(nèi)口，稱為前置胎盤。根據(jù)檢查時(shí)胎盤的位置而定。內(nèi)口全部為胎盤所覆蓋為完全性前置胎盤；內(nèi)口部分為胎盤覆蓋為部分性前置胎盤；胎盤接近于宮頸口內(nèi)，但未覆蓋為低置胎盤圖1

2、前置胎盤分類A、完全性前置胎盤；B、部分性前置胎盤；C、低置胎盤第三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）發(fā)生率 約為1/200。（三）病因 尚未澄清。但觀察發(fā)現(xiàn)多產(chǎn)，孕婦高齡，合并有子宮畸形、肌瘤、疤痕，既往有過前置胎盤者，發(fā)生前置胎盤的機(jī)會(huì)增多。（四）臨床表現(xiàn)無痛性陰道出血為其重要的臨床特征。多在妊娠32周后出血，完全性前置胎盤出血發(fā)生早。初次出血一般量不多，為少量鮮紅血。隨著妊娠進(jìn)展，子宮下段發(fā)生變化，胎盤機(jī)械性地與宮壁分離，子宮血竇開放。血色多為鮮紅，反覆出血，出血量進(jìn)行性增加。完全性前置胎盤出血發(fā)生早，次數(shù)頻繁，量多，對(duì)母、兒威脅最大，約有1/4病人可發(fā)生低血容量性休克。而

3、低置胎盤可直至臨產(chǎn)才發(fā)生出血。第四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）診斷 妊娠晚期鮮紅的、無痛性的陰道出血要懷疑前置胎盤。檢查時(shí)常發(fā)現(xiàn)胎頭高浮，或?yàn)橥挝?、斜位、橫位。子宮放松，胎兒部分觸診清楚。1輔助診斷方法 B超聲胎盤定位既準(zhǔn)確又無害。有報(bào)道準(zhǔn)確率可達(dá)97%。由于妊娠后期胎盤可向上，位置有變化，因此妊娠后期分娩前需重復(fù)B型超聲檢查。2其他方法 仍使用者不多，如放射性同位素掃描；注入造曩劑至膀胱，X線攝片觀察胎頭與膀胱的距離；羊膜腔注入對(duì)比劑，X線下觀察胎盤的位置等。第五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（六）處理妊娠晚期發(fā)生陰道出血需住院觀察，并進(jìn)一步明確診斷。前置胎盤

4、的處理取決于出血量的多少及胎齡。妊娠37周前，出血不多，未正式臨產(chǎn)可行保守治療。因?yàn)樵绠a(chǎn)是圍生兒死亡的重要原因。孕婦需配血，臥床休息，密切觀察陰道出血情況，監(jiān)測(cè)胎兒生長情況及宮內(nèi)是否良好。直至胎兒成熟可考慮分娩。保守治療雖可減少早產(chǎn)引起的圍生兒死亡，但可能會(huì)有因反復(fù)出血，需多次輸血，或保守期間大出血需緊急手術(shù)等不足之處。若胎兒已成熟，或陰道大出血，需及時(shí)終止妊娠。以剖宮產(chǎn)為宜。術(shù)中配血需充分，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)血。以子宮下段直切口為宜，以減少術(shù)中出血量，術(shù)后注意宮縮情況，預(yù)防產(chǎn)后出血。疑為前置胎盤時(shí)，一般不作陰道檢查或肛查，以防引起大出血。若必要檢查時(shí)，需在備血、準(zhǔn)備好可立即手術(shù)、終止妊娠的條件下進(jìn)行。

5、第六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)容概要兇險(xiǎn)型前置胎盤的流行病學(xué)兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷要點(diǎn)兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理決策第七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月兇險(xiǎn)型前置胎盤 既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。前置胎盤伴胎盤植入兇險(xiǎn)型前置胎盤* Chattopadhyay SK, et al. Placenta previa and accreta after previous cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52:151-156.第八張，PPT共四

6、十二頁，創(chuàng)作于2022年6月前置胎盤伴胎盤植入示意圖第九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胎盤植入的產(chǎn)后診斷 病理檢查第十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率？胎盤植入ACOG估計(jì)發(fā)生率為1:2500 （2002年）美國最新報(bào)道：胎盤植入的發(fā)生率從上世紀(jì)八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的約3/1000次分娩。一、流行病學(xué)American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 266.Placenta accretaJ. Obstet Gynec

7、ol, 2002, 99:16970.Publications Committee SfM-FM, Belfort MA. Placenta accreta. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2010, 203:430-439. 第十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史 前置胎盤表現(xiàn)前置胎盤伴植入（一）病史：第十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）輔助檢查： 生物物理方法：影像學(xué)診斷（重點(diǎn)）生物化學(xué)方法第十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1、前置胎盤伴植入的影

8、像學(xué)診斷1黑白超聲2彩色多普勒超聲 3三維彩色多普勒超聲 4磁共振成像(MRI) 第十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清胎盤內(nèi)異常靜脈血流第十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月子宮下段輪廓凸出提示前置胎盤及胎盤植入 可清楚地顯示子宮胎盤的關(guān)系 評(píng)價(jià)子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲 能區(qū)分輕微的胎盤滯留與粘連 反映植入性胎盤子宮外侵犯情況第十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月孕20周時(shí)常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置經(jīng)陰道超聲檢查是安全的，準(zhǔn)確性更高孕20周時(shí)胎盤位置不正常應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)隨訪對(duì)于前置胎盤患者應(yīng)注意識(shí)別胎盤植入征象RCOG G

9、uideline No. 27（2005） Placenta praevia and placenta praevia accrete: diagnosis and management. EB/OL .uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta2005.pdf,2005-10.影像學(xué)診斷時(shí)機(jī)（RCOG）：第十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷建議推薦聯(lián)合運(yùn)用黑白超聲結(jié)合彩色多普勒超聲用于常規(guī)診斷；尚無確切證據(jù)表明MRI優(yōu)于超聲檢查，并且MRI檢查費(fèi)用昂貴、大多數(shù)醫(yī)院無此設(shè)備，因此其

10、臨床應(yīng)用受到了較大限制。 第十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2、胎盤植入的輔助檢查甲胎蛋白-AFP：優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便無創(chuàng)缺點(diǎn)：特異性差1993年Kupferminc等復(fù)習(xí)了44名施行了圍生期子宮切除的患者資料，發(fā)現(xiàn)有45%（9/20）胎盤植入患者血清AFP值升高超過兩倍MoM值。Kupferminc MJ, et al. Placenta accreta is associated with elevated maternal serum alpha-fetoprotein. Obstet Gynecol,1993, 82(2):266-269.第十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于202

11、2年6月最新進(jìn)展：孕婦外周中游離胎兒DNA、胎盤mRNA、基因芯片。優(yōu)點(diǎn)：診斷率高缺點(diǎn)：成本較高第二十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、前置胎盤伴植入的處理決策優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程在什么醫(yī)院治療？合理期待治療在什么時(shí)候終止妊娠？重視圍術(shù)期處理圍術(shù)期怎么辦？產(chǎn)后出血搶救怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團(tuán)隊(duì)精神？第二十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程前置胎盤伴植入處理頗為棘手在期待過程中及時(shí)將患者成功轉(zhuǎn)至 綜合實(shí)力強(qiáng)、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì) 高水平NICU的醫(yī)療中心第二十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）合理期待治療 使用宮縮抑制劑抑制宮縮 糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟

12、酌情使用抗生素預(yù)防感染 改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血 關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況 終止妊娠時(shí)機(jī)（考慮胎兒和母親）第二十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）重視圍術(shù)期處理醫(yī)患溝通擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn) “不打無準(zhǔn)備的仗”術(shù)前醫(yī)患溝通 杜絕醫(yī)療糾紛第二十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月重視圍術(shù)期處理手術(shù)人員（勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù)）巡回護(hù)士、醫(yī)師（聯(lián)絡(luò)員、溝通員）麻醉醫(yī)師新生兒醫(yī)師 檢驗(yàn)科醫(yī)師 介入醫(yī)師、外勤工人等人員配備第二十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月重視圍術(shù)期處理備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時(shí)介入）建立恰當(dāng)靜脈通道準(zhǔn)確估計(jì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血 物資準(zhǔn)備

13、第二十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月重視圍術(shù)期處理 腹壁切口選擇 膀胱粘連的處理 避免輸尿管損傷的方法 子宮切口選擇手術(shù)技巧第二十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月重視圍術(shù)期處理保留子宮的手術(shù)方法： B-lynch法“8”字縫扎止血 宮腔填塞 子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 植入部位切除并子宮成形 介入法（急診、預(yù)防）第二十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月何時(shí)啟動(dòng)圍產(chǎn)期急癥子宮切除術(shù)？出血達(dá)到多少應(yīng)該考慮切除子宮？有指南嗎？有標(biāo)準(zhǔn)嗎？方式？第二十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)指征：無法控制的產(chǎn)后出血胎盤植入無法分離無法修補(bǔ)的子宮破裂

14、需手術(shù)治療的宮頸癌子宮胎盤卒中嚴(yán)重子宮感染，尤其是魏氏桿菌感染多發(fā)子宮肌瘤不要求生育的婦女Diaa M.EI-Mowafi, UNIT VIII : OPERATIVE OBSTETRICS ,Obstetrics Simplified,1997第三十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月怎么切 前置胎盤或部分胎盤植入宮頸或子宮下段及宮頸有明顯異常 子宮全切除術(shù) 宮縮乏力子宮次全切除術(shù)第三十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的注意事項(xiàng)強(qiáng)調(diào)搶救團(tuán)隊(duì)，有較好的手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)生協(xié)助。切除子宮已不可避免時(shí)，可不必強(qiáng)行剝離胎盤，子宮切口可用粗絲線簡(jiǎn)單地連續(xù)全層縫閉以減少出血。

15、第三十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需遵循以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)。 對(duì)已有DIC切除子宮后盆腔廣泛出血時(shí)，在積極糾正凝血功能障礙的同時(shí)可行盆腔內(nèi)紗條填塞。PlaucheWC. Caesarean hysterectomy: indications, technique, and comp lications. Clin Obstet Gynecol, 1986, 29: 318-328 第三十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）產(chǎn)后出血搶救繼續(xù)抗休克和病因治療容量治療DIC的治療使用血管活

16、性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等）出血量1500ml三級(jí)急救處理 第三十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月新觀點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化整體輸血方案產(chǎn)后出血的復(fù)蘇在概念上與外傷后復(fù)蘇相類似，現(xiàn)代創(chuàng)傷復(fù)蘇方案主張連續(xù)用藥管理：第一,開始注入膠體-晶體液代替失去的血管容積(血容量)第二,輸入紅細(xì)胞以恢復(fù)氧氣運(yùn)送量第三,輸入凝血成分與血小板以恢復(fù)生理需要量而達(dá)到止血Burtelow M, Riley E, Druzin M, et al.How we treat:management of life-threaten

17、ing primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572第三十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月“血液包”服務(wù) -理論上是最理想的大出血的替代療法全成分的血液制品可以在不到15分鐘的時(shí)間里被收集、分配以及運(yùn)送到手術(shù)室、產(chǎn)房及急診科。被用于替換一個(gè)70KG重的人約70%全部紅細(xì)胞量以及60%循環(huán)血漿量近似于血漿與紅細(xì)胞量以60:40配比 6紅細(xì)胞4新鮮冰凍血漿1新鮮冰凍血小板第三十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于20

18、22年6月周密的診療方案充分的準(zhǔn)備：讓上級(jí)主任或醫(yī)務(wù)部知道，幫助你協(xié)調(diào)各部門與病人的溝通（多次）等產(chǎn)科成功的金科玉律：永遠(yuǎn)要提早一步問自己：每一步都做對(duì)了嗎？臨床處理體會(huì)第三十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、胎盤早剝 正常位置種植的胎盤在胎兒娩出之前與子宮壁分離，為胎盤早期剝離。（一）發(fā)生率 從0.25%2%不等。完全性胎盤早期剝離較少見，常發(fā)生于36周之前。輕度胎盤早期剝離較多見，多在臨產(chǎn)后發(fā)生。（二）病因尚不能完全肯定。但創(chuàng)傷；臍帶過短胎先露下降牽拉胎盤；慢性高血壓或妊娠高血壓患者；子宮壓力突然減少如雙胎第一胎兒娩出后，或羊水過多破膜后；下腔靜脈受壓；葉酸缺乏的孕婦，胎盤早

19、期剝離發(fā)生的機(jī)會(huì)明顯增加。前次妊娠發(fā)生過胎盤早期剝離者，再次妊娠仍有1/61/8發(fā)生胎盤早期剝離的機(jī)會(huì)。第三十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）臨床表現(xiàn)胎盤與宮壁分離后，從胎膜與宮壁之間出血經(jīng)宮頸、陰道流出為外出血（圖2）。若出血只積存于胎盤后為隱性出血。病人的癥狀取決于胎盤早期剝離的類型，剝離面的大小及失血量。病人有突然陰道出血多，伴有腹痛。嚴(yán)重的胎盤早期剝離腹痛可似刀割樣或撕裂樣。在開始可有劇烈的胎動(dòng)，繼之胎動(dòng)可停止。一般剝離面積若大于50%常發(fā)生胎兒死亡，以隱性出血為主時(shí)，常常外出血量與休克的程度不成比例，出血多入羊膜腔，羊水可為血性。圖2 胎盤早期剝離檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)子宮張力增高，有明顯的壓痛及反跳痛。隱性出血時(shí)有宮底上升，胎心消失，出血多時(shí)產(chǎn)婦可出現(xiàn)休克。輕度胎盤早期剝離出血量少，有時(shí)甚至產(chǎn)前未能發(fā)現(xiàn)。子宮易激惹，可有輕壓痛，一般不伴有胎兒窘迫，產(chǎn)后檢查胎盤可證實(shí)。第三十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）并發(fā)癥 并發(fā)癥的發(fā)生取決于出血量的多少及有無休克發(fā)生。1凝血機(jī)制異常 從胎盤后的凝血塊及創(chuàng)傷的蛻膜可以釋放凝血激酶至母循環(huán)中的，大量消耗凝集因子，發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血。約有10%的胎盤早期剝離的病人發(fā)生凝血異常，胎盤早期剝離發(fā)生胎兒