2球囊擴(kuò)張術(shù)治療環(huán)咽肌失遲緩癥若干問(wèn)題探討

1、球囊擴(kuò)張術(shù)治療環(huán)咽肌失遲緩癥若干問(wèn)題探討概述：環(huán)咽肌失遲緩是位于腦干損傷導(dǎo)致的最常見(jiàn)的吞咽障礙表現(xiàn)之一。過(guò)去又是難治性吞咽障礙之一。治療方法：年，日本神戶(hù)兵庫(kù)康復(fù)中心醫(yī)院的等首先報(bào)道對(duì)例歲的延髓背外側(cè)綜合癥引起的吞咽障礙病人進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療，證實(shí)球囊擴(kuò)張可有效治療環(huán)咽肌失弛緩引起的咽下困難。年，等對(duì)六例患者環(huán)咽肌失弛緩患者進(jìn)行擴(kuò)張治療，例患者即時(shí)吞咽就得到改善，其中例在隨后周的擴(kuò)張中吞咽功能持續(xù)改善，例患者吞咽困難得以徹底解決。國(guó)內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)代表性應(yīng)用研究有：年竇祖林教授等首次報(bào)道采用號(hào)球囊導(dǎo)尿管經(jīng)鼻腔插入環(huán)咽肌擴(kuò)張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩。年萬(wàn)桂芳等發(fā)表了球囊擴(kuò)張術(shù)中球囊容積與吞咽功能恢復(fù)相關(guān)性分

2、析。年孟玲等報(bào)道改良雙腔球囊導(dǎo)管在環(huán)咽肌失弛緩癥患者中的應(yīng)用。球囊擴(kuò)張術(shù)若干問(wèn)題背景我科年開(kāi)始應(yīng)用球囊導(dǎo)尿管經(jīng)鼻腔插入環(huán)咽肌擴(kuò)張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩。取得較好療效。但病人體質(zhì)、個(gè)體化的差異，我們發(fā)現(xiàn)部分病人不能耐受經(jīng)鼻插管，嘗試擴(kuò)張路徑由經(jīng)鼻插管改為經(jīng)口插管，經(jīng)口插入導(dǎo)管型號(hào)可以不受限制。另外我們還發(fā)現(xiàn)在擴(kuò)張即時(shí)有效的同一個(gè)患者中采用不同的導(dǎo)管出現(xiàn)了兩種不同的即時(shí)效果。探討不同的插入途徑，選擇不同型號(hào)管徑、不同球囊結(jié)構(gòu)的導(dǎo)尿管對(duì)腦干病變引起的環(huán)咽肌失遲緩病人進(jìn)行治療，并對(duì)療效進(jìn)行對(duì)照研究。一般資料年月至年月我科經(jīng)吞咽線(xiàn)熒光透視檢查（）確診的完全性環(huán)咽肌失遲緩患者例，發(fā)病年齡歲腦干梗塞例，腦干出血

3、例，腦干腦炎例。腦外傷例。病程一個(gè)月例，至個(gè)月例，三個(gè)月以上例。將患者隨機(jī)分為號(hào)球囊擴(kuò)張組號(hào)球囊擴(kuò)張組號(hào)改良球囊組每組例評(píng)定方法攝食吞咽功能等級(jí)評(píng)定：采用藤島一郎攝食吞咽障礙等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定方法吞咽造影檢查：行吞咽線(xiàn)熒光透視檢查，重點(diǎn)記錄擴(kuò)張治療前后的環(huán)咽肌開(kāi)放和誤吸情況。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)顯效吞咽障礙癥狀基本消失，吞咽障礙分級(jí)級(jí)，吞咽造影顯示鋇劑通過(guò)時(shí)環(huán)咽肌開(kāi)放，梨狀窩無(wú)明顯殘留，無(wú)誤吸，營(yíng)養(yǎng)狀況良好且無(wú)并發(fā)癥；有效吞咽障礙癥狀明顯改善，吞咽障礙分級(jí)級(jí)，吞咽造影顯示環(huán)咽肌部分開(kāi)放，梨狀窩部分殘留但無(wú)明顯誤吸，營(yíng)養(yǎng)狀況良好；無(wú)效吞咽障礙改善不明顯或無(wú)變化，吞咽障礙分級(jí)，吞咽造影顯示環(huán)咽肌不開(kāi)放

4、，進(jìn)食流質(zhì)及糊狀食物均有誤吸現(xiàn)象。擴(kuò)張治療操作方法號(hào)球囊組、號(hào)改良球囊組：均采用經(jīng)鼻插入擴(kuò)張治療。插管前采用的丁卡因?qū)颊哌M(jìn)行鼻孔內(nèi)黏膜局部麻醉約,術(shù)后給予地塞米松、糜蛋白酶、慶大霉素霧化吸入,預(yù)防黏膜水腫。擴(kuò)張治療操作方法（錄像）號(hào)球囊組選用普通號(hào)球囊導(dǎo)尿管：導(dǎo)尿管經(jīng)口腔插入，體力較差不能保持張口患者可用一次性牙墊。球囊滑過(guò)環(huán)咽肌拉出口腔后將球囊中的水抽出，也可以單人操作，其余擴(kuò)張方法同其他兩組。插管前無(wú)需麻醉，術(shù)后不霧化。其他訓(xùn)練方法輔以吞咽電刺激治療、吞咽功能間接基礎(chǔ)訓(xùn)練。結(jié)果表：三組患者治療前后吞咽障礙分級(jí)比較組別例數(shù)吞咽障礙分級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)號(hào)球囊組治療前治療后改良球囊組治療前治療后號(hào)球囊

5、組治療前治療后注：三組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（）；號(hào)球囊組與號(hào)球囊組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（）；前兩組與改良球囊組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（）。表：三組患者治療前后評(píng)價(jià)比較組別例數(shù)環(huán)咽肌完全不開(kāi)放環(huán)咽肌不完全開(kāi)放環(huán)咽肌完全開(kāi)放誤吸肺部感染號(hào)球囊組治療前治療后號(hào)球囊組治療前治療后改良球囊組治療前治療后注:三組治療前后，治療結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異()；其中號(hào)球囊組與號(hào)球囊組治療結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（）；前兩組與改良球囊組治療結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（）。研究結(jié)果表明號(hào)球囊組與號(hào)球囊組治療效果明顯優(yōu)于改良球囊組，為了能找到更直接的證據(jù)，我們又對(duì)以下幾個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行觀察研究：不同球囊不同容積及外形比較不同

6、球囊手測(cè)抗壓力比較（錄像）表：三組導(dǎo)管球囊周長(zhǎng)、囊內(nèi)壓力容量分級(jí)比較組別囊內(nèi)容量（）球囊周長(zhǎng)（）囊內(nèi)壓力（）球囊直徑（）號(hào)球囊組號(hào)球囊組改良球囊組注：號(hào)球囊組與號(hào)球囊組球囊周長(zhǎng)、囊內(nèi)壓力、球囊直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（）；前兩組球囊周長(zhǎng)、囊內(nèi)壓力、球囊直徑與改良球囊組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（）。驗(yàn)證我們?cè)诰€(xiàn)熒光透視下對(duì)同一個(gè)病人分別用號(hào)普通球囊導(dǎo)管和號(hào)改良雙腔硅膠球囊導(dǎo)管注水進(jìn)行擴(kuò)張治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用普通球囊導(dǎo)管擴(kuò)張治療時(shí)球囊通過(guò)環(huán)咽肌時(shí)不易變形，而改良雙腔硅膠球囊導(dǎo)管通過(guò)環(huán)咽肌時(shí)易變形呈葫蘆狀有切跡，可能由于囊內(nèi)壓力低，易受不開(kāi)放的環(huán)咽肌回縮的反作用力影響產(chǎn)生變形。普通球囊和改良球囊線(xiàn)下擴(kuò)張表現(xiàn)（錄像）同一病人前后兩日不同導(dǎo)管擴(kuò)張次后即時(shí)效果（錄像）討論球囊擴(kuò)張可能通過(guò)三個(gè)方面起作用：向上牽拉球囊時(shí)促進(jìn)喉結(jié)構(gòu)上抬及前移；球囊通過(guò)環(huán)咽肌段時(shí)的機(jī)械擴(kuò)張作用，降低了環(huán)咽肌的張力；增加了吞咽活動(dòng)的順應(yīng)性，我們?cè)谙蛏蠣坷蚰視r(shí)讓患者做吞咽動(dòng)作，可明顯感到環(huán)咽肌張力較不配合吞咽動(dòng)作時(shí)低，球囊更易拉出。這也與以往的文獻(xiàn)報(bào)道相一致。討論對(duì)于不能耐受經(jīng)鼻插管的患者，改為經(jīng)口插管，可以避免經(jīng)鼻插入因其鼻粘膜出血、腫脹、疼痛，減輕擴(kuò)張治療過(guò)程中導(dǎo)管反復(fù)提拉造成的不適感。擴(kuò)張前不需局部麻醉，術(shù)后不用霧化，即可以簡(jiǎn)化流程，又增加了擴(kuò)張治療的舒適度和患者的接受度。討論球囊直