人衛(wèi)版外科學(xué)上肢骨、關(guān)節(jié)損傷課件

1、第五十九章上肢骨、關(guān)節(jié)損傷第一節(jié) 鎖骨骨折第二節(jié) 肩鎖關(guān)節(jié)脫位 第三節(jié) 肩關(guān)節(jié)脫位 第四節(jié) 肱骨近端骨折 第五節(jié) 肱骨干骨折 第六節(jié) 肱骨髁上骨折 第七節(jié) 肘關(guān)節(jié)脫位 第八節(jié) 橈骨頭半脫位 第九節(jié) 前臂雙骨折 第十節(jié) 橈骨遠(yuǎn)端骨折 鎖骨骨折第一節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握鎖骨骨折的臨床表現(xiàn)、診斷和治療鎖骨骨折常見的移位方式及機(jī)制鎖骨骨折分型1.鎖骨是上肢與軀干的連接和支撐裝置，呈S形。2.鎖骨骨折（fracture of the clavicle）多發(fā)生在兒童及青壯年，多為間接暴力引起。外科學(xué)（第9版）一、概述3.發(fā)生率占全身骨折的 510，占肩關(guān)節(jié)損傷的44%，其中男女比例約為21。外科學(xué)（第9版

2、）二、骨折分型型為中1/3骨折：約占所有鎖骨骨折中的80%，由于胸鎖乳突肌的牽拉，近折端可向上、后移位，遠(yuǎn)折端則由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牽拉，使骨折遠(yuǎn)折端向前、下移位，并有重疊移位1967年，Allman等將鎖骨骨折分為三型：型為外1/3骨折：約占15%，常因肩部的重力作用，使骨折遠(yuǎn)端向下移位，近端則向上移位，移位程度較大者，應(yīng)懷疑喙鎖韌帶損傷型為內(nèi)1/3骨折：僅占5%，治療時(shí)需了解胸鎖關(guān)節(jié)有無(wú)損傷外科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)和診斷鎖骨位于皮下，位置表淺，一旦發(fā)生骨折，即出現(xiàn)局部腫脹、瘀斑，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)使疼痛加劇。檢查時(shí)，可捫及骨折端有局限性壓痛及骨摩擦感。根據(jù)物理檢查和癥狀，可對(duì)鎖

3、骨骨折作出正確診斷。上胸部的正位X線平片是不可缺少的檢查方法。鎖骨后有臂叢神經(jīng)及鎖骨下血管經(jīng)過，若暴力作用強(qiáng)大，骨折移位明顯，局部腫脹嚴(yán)重，有可能合并其他部位骨折。在體檢時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查上肢的神經(jīng)功能及血供情況，以便對(duì)鎖骨骨折合并神經(jīng)、血管損傷作出正確診斷。鎖骨下血管分布外科學(xué)（第9版）四、治療1.兒童的青枝骨折及成人的無(wú)移位骨折可不作特殊治療。僅用三角巾懸吊患肢36 周即可開始活動(dòng)。2.一般認(rèn)為80%90%鎖骨中段骨折可采取非手術(shù)的方法進(jìn)行治療，即手法復(fù)位，橫形“8”字繃帶固定，復(fù)位后2 周內(nèi)應(yīng)經(jīng)常檢查固定是否可靠，及時(shí)調(diào)整固定的松緊度。橫行“8”字繃帶固定（一） 保守治療外科學(xué)（第9版）（二）

4、手術(shù)治療在以下情況時(shí)，可考慮行切開復(fù)位內(nèi)固定： 病人不能忍受“8”字繃帶固定的痛苦； 復(fù)位后再移位，影響外觀； 合并神經(jīng)、血管損傷； 開放性骨折； 陳舊骨折不愈合； 鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂。根據(jù)骨折部位、骨折類型及移位情況選擇鋼板、螺釘或彈性釘、克氏針等固定。鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折肩鎖關(guān)節(jié)脫位第二節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)、診斷和治療維系肩鎖關(guān)節(jié)的主要韌帶肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型1.肩鎖關(guān)節(jié)由肩峰的鎖骨關(guān)節(jié)面與鎖骨外端的肩峰關(guān)節(jié)面構(gòu)成關(guān)節(jié)，部分關(guān)節(jié)內(nèi)存在纖維軟骨盤。2.暴力是引起肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要原因，以直接暴力更多見。外科學(xué)（第9版）一、概述3.依據(jù)暴力的大小，可僅發(fā)生關(guān)節(jié)

5、囊挫傷、破裂、韌帶挫傷、部分?jǐn)嗔选⑼耆珨嗔鸦蛩好摴钦?、半脫位或完全脫位。外科學(xué)（第9版）二、肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型型：肩鎖關(guān)節(jié)囊、韌帶挫傷，尚未斷裂。型：肩鎖關(guān)節(jié)囊破裂，部分韌帶損傷或斷裂，關(guān)節(jié)半脫位。型：肩鎖關(guān)節(jié)囊、韌帶完全斷裂，關(guān)節(jié)完全脫位。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型外科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)和診斷型：肩部有打擊或跌倒受傷史，肩鎖關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹、肩活動(dòng)時(shí)疼痛加重。局部壓痛明顯。肩鎖關(guān)節(jié)X 線拍片未發(fā)現(xiàn)明顯移位。型：除有型的臨床表現(xiàn)和體征外，用手指按壓鎖骨外端有彈性感。X線拍片可見鎖骨外端向上撬起，為半脫位。型：除有型的臨床表現(xiàn)和體征外，肩外上方腫脹嚴(yán)重，與對(duì)側(cè)比較有時(shí)可發(fā)現(xiàn)患側(cè)明顯高起，按壓時(shí)彈性感

6、更加明顯，肩活動(dòng)受限。X線拍片可見鎖骨外端完全離開肩峰的相對(duì)關(guān)節(jié)面，為完全性脫位。外科學(xué)（第9版）四、治療對(duì)于型損傷，用三角巾懸吊患肢23周后開始肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。型損傷有學(xué)者主張手法復(fù)位、加墊外固定，但固定常不可靠，易并發(fā)壓瘡，或演變?yōu)殛惻f性脫位。對(duì)有癥狀的陳舊性半脫位及型病人，尤其是肩鎖關(guān)節(jié)移位超過2cm者，可選擇手術(shù)治療。手術(shù)方法可選擇切開復(fù)位張力帶鋼絲固定、或鋼板內(nèi)固定加韌帶重建術(shù)。肩關(guān)節(jié)脫位第三節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握肩關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)、診斷和治療肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位方法及注意事項(xiàng)肩關(guān)節(jié)脫位分型1.肱盂關(guān)節(jié)是參與肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的重要關(guān)節(jié)。將肱盂關(guān)節(jié)脫位稱為肩關(guān)節(jié)脫位2.創(chuàng)傷是肩關(guān)節(jié)脫位的主要原因，多

7、為間接暴力所致。外科學(xué)（第9版）一、概述3.當(dāng)上肢處于外展外旋位跌倒或受到撞擊時(shí)，暴力經(jīng)過肱骨傳導(dǎo)到肩關(guān)節(jié)，使肱骨頭突破關(guān)節(jié)囊而發(fā)生脫位。4.若上肢處于后伸位跌倒，或肱骨后上方直接撞擊在硬物上，也可發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位。外科學(xué)（第9版）二、肩關(guān)節(jié)脫位分型根據(jù)肱骨頭脫位的方向可分為前脫位、后脫位、上脫位及下脫位四型。前脫位時(shí)，肱骨頭可能位于：鎖骨下喙突下肩前方及關(guān)節(jié)孟下肩關(guān)節(jié)前脫位的三種類型外科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)和診斷肩關(guān)節(jié)前脫位，方肩畸形上肢外展外旋或后伸著地受傷史，肩部疼痛、腫脹、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，病人有以健手托住患側(cè)前臂、頭向患側(cè)傾斜的特殊姿勢(shì)即應(yīng)考慮有肩關(guān)節(jié)脫位的可能。檢查可發(fā)現(xiàn)患肩呈方肩

8、畸形，肩胛盂處有空虛感，上肢有彈性固定。Dugas 征陽(yáng)性：即將患側(cè)肘部緊貼胸壁時(shí)，手掌搭不到健側(cè)肩部，或手掌搭在健側(cè)肩部時(shí)，肘部無(wú)法貼近胸壁。X 線正位、側(cè)位片及穿胸位片可確定肩關(guān)節(jié)脫位的類型、移位方向及有無(wú)撕脫骨折懷疑有肱骨頭骨折者可行CT 掃描。外科學(xué)（第9版）四、治療對(duì)肩關(guān)節(jié)前脫位應(yīng)首選手法復(fù)位加外固定治療；對(duì)肩關(guān)節(jié)后脫位手法往往不能順利復(fù)位，可行切開復(fù)位加外固定方法治療。手法復(fù)位前應(yīng)準(zhǔn)確判斷是否有骨折，以防漏診。1.手法復(fù)位：一般采用局部浸潤(rùn)麻醉，用Hippocrates 法復(fù)位。此法復(fù)位動(dòng)作切忌粗暴，以防損傷臂叢神經(jīng)。2.固定方法：?jiǎn)渭冃约珀P(guān)節(jié)脫位復(fù)位后可用三角巾懸吊上肢，肘關(guān)節(jié)屈

9、曲90，腋窩處墊棉墊固定3 周，合并大結(jié)節(jié)骨折者應(yīng)延長(zhǎng)12 周。3.部分病例關(guān)節(jié)囊破損明顯，或肩帶肌肌力不足者，宜用搭肩位胸肱繃帶固定。搭肩位胸肱繃帶固定肱骨近端骨折第四節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握肱骨近端骨折的臨床表現(xiàn)、診斷和治療肱骨近端骨折的治療原則肱骨近端骨折分型1.肱骨近端包括肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨外科頸三個(gè)重要的解剖部位2.肱骨近端骨折可發(fā)生于任何年齡，但以中、老年人為多。外科學(xué)（第9版）一、概述3.骨折多因間接暴力引起，由于暴力作用的大小、方向、肢體的位置及病人的骨質(zhì)情況等，可發(fā)生不同類型的骨折。外科學(xué)（第9版）二、肱骨近端骨折分型Neer分型，根據(jù)肱骨四個(gè)解剖部位，即肱骨頭、大結(jié)節(jié)，

10、小結(jié)節(jié)和肱骨干，及相互之間移位程度（移位大于1cm或成角畸形大于45為移位標(biāo)準(zhǔn)）來(lái)進(jìn)行分類一部分骨折：肱骨近端骨折，無(wú)論骨折線數(shù)量是多少，只要未達(dá)到上述移位標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明骨折部位尚有一定的軟組織附著連接，有一定的穩(wěn)定性。二部分骨折：當(dāng)肱骨近端4個(gè)解剖部位中，僅一個(gè)部位發(fā)生骨折或移位時(shí)，稱之為兩部分骨折；它有4種形式：即解剖頸骨折、大結(jié)節(jié)骨折、小結(jié)節(jié)骨折或外科頸骨折。三部分骨折：當(dāng)肱骨近端4個(gè)解剖部位中，有2個(gè)部位骨折并且移位時(shí)，稱為三部分骨折，它有2種形式，常見的是大結(jié)節(jié)、外科頸骨折、另一種是小結(jié)節(jié)、外科頸骨折。四部分骨折：當(dāng)肱骨近端4個(gè)部分都發(fā)生骨折移位時(shí)，形成四個(gè)分離的骨塊，稱為四部分骨折。此

11、時(shí)肱骨頭向外側(cè)脫位，成游離狀態(tài)；血液供應(yīng)破壞嚴(yán)重，極易發(fā)生缺血壞死。外科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)和診斷根據(jù)骨折多因間接暴力所致的病史、X線和CT檢查（包括CT三維重建），可做出明確診斷。X線檢查除了正位（或后前位）外，應(yīng)進(jìn)行穿腋間位X 線拍片。外科學(xué)（第9版）四、治療1.保守治療對(duì)于無(wú)移位的肱骨近端骨折，包括大結(jié)節(jié)骨折，肱骨外科頸骨折，可用上肢三角巾懸吊34周，復(fù)查X光片示有骨愈合跡象后，行肩部功能鍛煉。對(duì)于有輕度移位的Neer兩部分骨折，病人功能要求不高者也可使用三角巾懸吊34周，復(fù)查X光片示有骨愈合時(shí)，可行肩部功能鍛煉。2.手術(shù)治療多數(shù)移位的肱骨近端骨折的特點(diǎn)是兩部分以上的骨折，應(yīng)及時(shí)行切

12、開復(fù)位鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，大部分病人可得到良好的功能恢復(fù)。對(duì)于特別復(fù)雜的老年人四部分骨折也可選擇人工肱骨頭置換術(shù)。肱骨干骨折第五節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握肱骨干骨折的臨床表現(xiàn)、診斷和治療肱骨干骨折的治療原則肱骨干骨折分類及常見的移位方向1.肱骨外科頸下12cm 至肱骨髁上2 cm 段內(nèi)的骨折稱為肱骨干骨折。2.可由直接暴力或間接暴力引起。直接暴力常由外側(cè)打擊肱骨干中段，致橫形或粉碎形骨折。外科學(xué)（第9版）一、概述3.間接暴力常由于手部著地或肘部著地，力向上傳導(dǎo)，加上身體傾倒所產(chǎn)生的剪式應(yīng)力，導(dǎo)致中下1 / 3 骨折。外科學(xué)（第9版）二、肱骨干骨折分類在三角肌止點(diǎn)以上、胸大肌止點(diǎn)以下的骨折，近折端受

13、胸大肌、背闊肌、大圓肌的牽拉而向內(nèi)、向前移位，遠(yuǎn)折端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向外、向近端移位。當(dāng)骨折線位于三角肌止點(diǎn)以下時(shí)，近折端由于三角肌的牽拉而向前、外移位；遠(yuǎn)折端因肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向近端移位。骨折端的移位取決于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牽拉方向等肱骨干骨折移位方向外科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)和診斷受傷后，上臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形，皮下瘀斑和上肢活動(dòng)障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動(dòng)，骨摩擦感，骨傳導(dǎo)音減弱或消失。X線平片可確定骨折的類型、移位方向。若合并橈神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)垂腕，各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障礙，手背撓側(cè)皮膚感覺減退或消失。

14、肱骨干合并橈神經(jīng)損傷后手部體征外科學(xué)（第9版）四、治療（一）手法復(fù)位，外固定（二）切開復(fù)位，內(nèi)固定（1）手法復(fù)位失敗，骨折端對(duì)位對(duì)線不良，估計(jì)愈合后影響功能；（2）骨折有分離移位，或骨折端有軟組織嵌人；（3）合并神經(jīng)血管損傷；（4）陳舊骨折不愈合；（5）影響功能的畸形愈合；（6）同一肢體有多發(fā)性骨折；（7）8 12小時(shí)以內(nèi)的污染不重的開放性骨折。（三）康復(fù)治療 肱骨髁上骨折第六節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握肱骨髁上骨折的臨床表現(xiàn)、診斷和治療肱骨干骨折的分類及并發(fā)癥肱骨干骨折分類及常見的手術(shù)治療方法1. 肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生的骨折。外科學(xué)（第9版）一、概述2.在肱骨髁的內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)

15、，外側(cè)有橈神經(jīng)，均可因肱骨髁上骨折的側(cè)方移位而受到損傷。3.在兒童期，肱骨下端有骨骺，若骨折線穿過骺板，有可能影響骨骺的發(fā)育，因而常出現(xiàn)肘內(nèi)翻或外翻畸形。肱骨遠(yuǎn)端神經(jīng)血管分布外科學(xué)（第9版）二、肱骨髁上骨折多為間接暴力引起，根據(jù)暴力的不同和骨折移位的方向，可分為伸直型肱骨髁上骨折屈曲型肱骨髁上骨折伸直型肱骨髁上骨折典型移位屈曲型肱骨髁上骨折典型移位外科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)和診斷（一）伸直型肱骨髁上骨折有手著地受傷史，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘部向后突出并處于半屈位檢查局部明顯壓痛，有骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動(dòng)，肘前方可捫及骨折斷端，肘后三角關(guān)系正常。肘部正、側(cè)位X線平片為必須應(yīng)特別注意觀察

16、前臂腫脹程度，腕部有無(wú)橈動(dòng)脈搏動(dòng)，手的感覺及運(yùn)動(dòng)功能等。外科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)和診斷（二）屈曲型肱骨髁上骨折受傷后，局部腫脹，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑。檢查可發(fā)現(xiàn)肘上方壓痛，后方可捫到骨折端。X線平片可發(fā)現(xiàn)骨折的存在及典型的骨折移位，即近折端向后下移位，遠(yuǎn)折端向前移位，骨折線呈由前上斜向后下的斜形骨折。外科學(xué)（第9版）四、治療（一）手法復(fù)位外固定復(fù)位后用后側(cè)石膏托在屈肘位固定45 周，X 線平片證實(shí)骨折愈合良好，即可拆除石膏，開始功能鍛煉。（二）手術(shù)治療（三）康復(fù)治療 （1）手法復(fù)位失?。?）小的開放傷口，污染不重（3）有神經(jīng)血管損傷兒童期肱骨髁上骨折復(fù)位時(shí)，橈側(cè)或尺側(cè)移位未得到糾正，或

17、合并了骨骺損傷，骨折愈合后，可出現(xiàn)肘內(nèi)、外翻畸形。因此，應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位，如達(dá)不到解剖復(fù)位可采用克氏針固定的方法。肘關(guān)節(jié)脫位第七節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握肘關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)、診斷和治療穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)肘關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療方法肘關(guān)節(jié)由肱骨遠(yuǎn)端、尺骨鷹嘴窩、橈骨頭及關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)副韌帶構(gòu)成。主要完成屈伸活動(dòng)及很少的尺偏、橈偏活動(dòng)。在肩、肘、髓、膝四大關(guān)節(jié)中發(fā)生脫位的幾率位列第二。外科學(xué)（第9版）一、概述外科學(xué)（第9版）二、病因及分類肘關(guān)節(jié)后脫位：當(dāng)肘關(guān)節(jié)處于半伸直位時(shí)跌倒，手掌著地，暴力沿尺、橈骨向近端傳導(dǎo)，尺骨鷹嘴處產(chǎn)生杠桿作用，前方關(guān)節(jié)囊撕裂，使尺、橈骨向肱骨后方脫出。肘關(guān)節(jié)前脫位：當(dāng)肘關(guān)節(jié)

18、處于內(nèi)翻或外翻位時(shí)遭受暴力，可發(fā)生尺側(cè)或橈側(cè)側(cè)方脫位。當(dāng)肘關(guān)節(jié)處于屈曲位時(shí)，肘后方遭受暴力可使尺、橈骨向肱骨前方移位。外科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)和診斷上肢外傷后，肘部疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙檢查發(fā)現(xiàn)肘后突畸形，前臂處于半屈位，并有彈性固定肘后出現(xiàn)空虛感，可扣到凹陷肘后三角關(guān)系發(fā)生改變肘部正、側(cè)位X線平片可發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)脫位的移位情況、有無(wú)合并骨折肘后三角及肘外側(cè)三角示意圖外科學(xué)（第9版）四、治療1.保守治療：手法復(fù)位，外固定2.手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)在功能鍛煉時(shí)，如屈曲位超過30，有明顯肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)手術(shù)重建肘關(guān)節(jié)韌帶。肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位及固定橈骨頭半脫位第八節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉掌握橈骨頭半脫位的臨床表現(xiàn)

19、、診斷和治療穩(wěn)定橈骨頭的韌帶結(jié)構(gòu)橈骨頭半脫位多發(fā)生在5歲以下的兒童由于橈骨頭發(fā)育尚不完全，環(huán)狀韌帶薄弱，當(dāng)腕手被向上提拉、旋轉(zhuǎn)時(shí)，肘關(guān)節(jié)囊內(nèi)負(fù)壓增加，使薄弱的環(huán)狀韌帶或部分關(guān)節(jié)囊嵌人肱骨小頭與橈骨頭之間，取消牽拉力以后，橈骨頭不能回到正常解剖位置，而是向橈側(cè)移位，形成橈骨頭半脫位。外科學(xué)（第9版）一、概述橈骨頭半脫位示意圖外科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)和診斷兒童的腕、手有被向上的牽位受傷史，患兒感肘部疼痛，活動(dòng)受限，不愿伸手取物。查體見前臂處于半屈位及旋前位，檢查肘部外側(cè)有壓痛。X線平片常不能發(fā)現(xiàn)橈骨頭有脫位改變。外科學(xué)（第9版）四、治療不用麻醉即可進(jìn)行手法復(fù)位：術(shù)者一手握住小兒腕部，另一手托住

20、肘部，以拇指壓在橈骨頭部位，肘關(guān)節(jié)屈曲至90，作輕柔的前臂旋后、旋前活動(dòng)，反復(fù)數(shù)次，并用拇指輕輕推壓橈骨頭即可復(fù)位。復(fù)位成功的標(biāo)志是可有輕微的彈響聲，肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸活動(dòng)正常。復(fù)位后不必固定，但須告誡家長(zhǎng)不可再暴力牽拉，以免復(fù)發(fā)。前臂雙骨折第九節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握前臂雙骨折的臨床表現(xiàn)、診斷和治療前臂解剖及骨折不同部位的移位方向前臂雙骨折手術(shù)治療方法尺、橈骨干骨折（fracture of the radius and ulna ）可由直接暴力、間接暴力、扭轉(zhuǎn)暴力引起，有時(shí)導(dǎo)致骨折的暴力因素復(fù)雜。當(dāng)單一尺骨或橈骨骨折時(shí)，暴力可由骨間膜傳導(dǎo)到另一骨干，引起不同平面的雙骨折，或發(fā)生一側(cè)骨干骨折，另一

21、骨的上端或下端脫位。外科學(xué)（第9版）一、概述外科學(xué)（第9版）二、病因及分類1 .直接暴力 多由于重物打擊、機(jī)器或車輪的直接壓榨，或刀砍傷，導(dǎo)致同一平面的橫型或粉碎性骨折，由于暴力的直接作用，多伴有不同程度的軟組織損傷，包括肌、肌腱斷裂，神經(jīng)血管損傷等。2 .間接暴力 跌倒時(shí)手掌著地，暴力通過腕關(guān)節(jié)向上傳導(dǎo)，由于橈骨負(fù)重多于尺骨，暴力作用首先使橈骨骨折，若殘余暴力比較強(qiáng)大，則通過骨間膜向內(nèi)下方傳導(dǎo)，引起低位尺骨斜形骨折。3 .扭轉(zhuǎn)暴力 跌倒時(shí)手掌著地，同時(shí)前臂發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致不同平面的尺橈骨螺旋形骨折或斜形骨折。多為高位尺骨骨折和低位橈骨骨折。外科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)和診斷前臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、

22、畸形及功能障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動(dòng)。骨傳導(dǎo)音減弱或消失。X線平片檢查應(yīng)包括肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)，可發(fā)現(xiàn)骨折的準(zhǔn)確部位、骨折類型及移位方向，以及是否合并有橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。尺骨上1 / 3 骨干骨折可合并橈骨小頭脫位，稱為孟氏（Monteggia ）骨折橈骨干下1 / 3 骨折合并尺骨小頭脫位，稱為蓋氏（Galeazzi ）骨折。外科學(xué)（第9版）四、治療保守治療：手法復(fù)位外固定手法復(fù)位注意事項(xiàng)：在雙骨折中，若其中一骨干骨折線為橫形穩(wěn)定骨折，另一骨干為不穩(wěn)定的斜形或螺旋形骨折時(shí)，應(yīng)先復(fù)位穩(wěn)定的骨折，通過骨間膜的聯(lián)系，再?gòu)?fù)位不穩(wěn)定的骨折則較容易。若尺、橈骨骨折均為不穩(wěn)定型，發(fā)生在上1/

23、3 的骨折，先復(fù)位尺骨；發(fā)生在下1 / 3 的骨折先復(fù)位橈骨。發(fā)生在中段的骨折，一般先復(fù)位尺骨。這是因?yàn)槌吖俏恢帽頊\，肌附著較少，移位多不嚴(yán)重，手法復(fù)位相對(duì)較為容易。只要其中的一根骨折復(fù)位、且穩(wěn)定，復(fù)位另一骨折較容易成功。尺、橈骨骨干雙骨折可發(fā)生多種移位，如重疊、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位等。若治療不當(dāng)可發(fā)生尺、橈骨交叉愈合，影響旋轉(zhuǎn)功能。因此治療的目標(biāo)除了良好的對(duì)位、對(duì)線以外，特別注意防止畸形和旋轉(zhuǎn)，力求達(dá)到解剖復(fù)位。外科學(xué)（第9版）四、治療2.切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)指征（1）手法復(fù)位失??；（2）受傷時(shí)間較短、傷口污染不重的開放性骨折；（3）合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷；（4）同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷；（5）陳舊骨折畸形愈合或畸形愈合。3.康復(fù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折第十節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床表現(xiàn)、診斷和治療橈骨遠(yuǎn)端骨折分類Colles骨折手法復(fù)位技術(shù)要點(diǎn)橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨下端關(guān)節(jié)面