人衛(wèi)版外科學(xué)乳房疾病第六節(jié)乳房腫瘤課件

1、第二十三章 乳房疾病第一節(jié) 解剖生理概要 第二節(jié) 乳房檢查第三節(jié) 多乳頭、多乳房畸形 第四節(jié) 急性乳腺炎 第五節(jié) 乳腺囊性增生病 第六節(jié) 乳房腫瘤 乳房腫瘤第六節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握乳房腫瘤的分類乳腺癌的臨床表現(xiàn)、診斷和手術(shù)治療乳腺纖維腺瘤的臨床表現(xiàn)和治療乳腺癌的流行病學(xué)特點(diǎn)、分期、分型乳腺癌的輔助治療1. 女性乳房腫瘤的發(fā)病率高2. 良性腫瘤中以纖維腺瘤（fibroadenoma）為最多3. 惡性腫瘤的絕大多數(shù)（98%）是乳腺癌（breast cancer）4. 男性乳腺癌發(fā)病率約為女性的1%外科學(xué)（第9版）概述外科學(xué)（第9版）一、乳房纖維腺瘤 病因：1.與雌激素的過度刺激有關(guān) 2.多見于2

2、025歲性功能旺盛期女性 3.妊娠和哺乳期或絕經(jīng)前期，由于雌激素大量分泌，可使腫瘤迅速生長 臨床表現(xiàn)：1.好發(fā)于2025歲的青年女性，無痛性腫塊，多在無意中偶然發(fā)現(xiàn) 2.腫塊表面光滑、邊界清楚、質(zhì)地堅(jiān)韌、與皮膚和周圍組織無粘連，極易被推動 3.腋窩淋巴結(jié)不腫大 治療：1.手術(shù)切除是治療纖維腺瘤唯一有效的方法。術(shù)后常規(guī)送病理檢查，以排除惡性病變的可能 外科學(xué)（第9版）一、乳房纖維腺瘤 彩色多普勒超聲圖像手術(shù)大體標(biāo)本1.乳管內(nèi)乳頭狀瘤多見于經(jīng)產(chǎn)婦（4050歲） 2.75%病例發(fā)生在大乳管近乳頭的壺腹部，瘤體很小，帶蒂而有絨毛，且有很多壁薄的血管，故易出血（一）好發(fā)年齡、部位外科學(xué)（第9版）二、導(dǎo)管

3、內(nèi)乳頭狀瘤（二）臨床表現(xiàn)1.一般無自覺癥狀2.乳頭溢液：污染內(nèi)衣，溢液可為血性、暗棕色、清亮或黃色液體3.腫瘤小，常不能觸及腫塊導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)為主：病變導(dǎo)管切除術(shù), 常規(guī)進(jìn)行病理檢查排除惡變可能（三）治療外科學(xué)（第9版）二、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤外科學(xué)（第9版）三、乳房肉瘤 1. 較少見的惡性腫瘤，包括間質(zhì)肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤等2. 葉狀腫瘤（phyllode tumor）較為常見，是一種以良性上皮成分和富于細(xì)胞的間質(zhì)成分組成，其大體標(biāo)本上常表現(xiàn)為分葉狀。按其間質(zhì)成分、間質(zhì)細(xì)胞分化的程度可分為良性、交界性及惡性3. 葉狀腫瘤臨床表現(xiàn)為乳房腫塊，體積可較大，但有明顯邊界，活動度較好，皮

4、膚表面可見擴(kuò)張靜脈。腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移很少見，手術(shù)是主要的治療方式外科學(xué)（第9版）四、乳腺癌乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。在我國占全身各種惡性腫瘤的7%10%，呈逐年上升趨勢。部分大城市報(bào)告乳腺癌占女性惡性腫瘤之首位。我國乳腺癌的發(fā)病年齡較西方國家更年輕外科學(xué)（第9版）四、乳腺癌病因?qū)W/易感因素1. 雌酮及雌二醇與乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系 2. 月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、不孕及一級親屬中有乳腺癌病史者發(fā)病率相對升高 3. 營養(yǎng)過剩、肥胖、脂肪飲食者乳癌患病風(fēng)險(xiǎn)升高 4. 良性疾病、環(huán)境因素也可能影響發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 中國2015年數(shù)據(jù)WanqingChen,Rongshou Zheng, Pe

5、ter D，et al.Cancerstatistics in China, 2015. CA Cancer J Clin,2016,66:115-132.1. 非浸潤性癌：包括導(dǎo)管內(nèi)癌（癌細(xì)胞未突破導(dǎo)管壁基底膜）、小葉原位癌（癌細(xì)胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳頭濕疹樣乳腺癌（伴發(fā)浸潤性癌者，不在此列）。此型屬早期，預(yù)后較好 2. 浸潤性特殊癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細(xì)胞浸潤）、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌等 3. 浸潤性非特殊癌：包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細(xì)胞浸潤）、單純癌、腺癌等。此型是乳腺癌中最常見的類型，

6、占80%，但判斷預(yù)后尚需結(jié)合其他因素 外科學(xué)（第9版）五、病理分型形態(tài)組織學(xué)分型外科學(xué)（第9版）六、轉(zhuǎn)移途徑1. 局部擴(kuò)展：癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延，繼而侵及Cooper韌帶和皮膚 2. 淋巴轉(zhuǎn)移 胸大肌外側(cè)緣淋巴管 同側(cè)腋窩淋巴結(jié) 侵入鎖骨下淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié) 胸導(dǎo)管（左）或右淋巴管 靜脈 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)淋巴管，沿著乳內(nèi)血管的肋間穿支引流到胸骨旁淋巴結(jié)，繼而達(dá)到鎖骨上淋巴結(jié)，并可通過同樣途徑侵入血流 3. 血運(yùn)轉(zhuǎn)移：早期乳腺癌已有血運(yùn)轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞可直接侵入血循環(huán)而致遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為骨、肺、肝 外科學(xué)（第9版）七、臨床表現(xiàn)一般臨床表現(xiàn)1. 早期：無痛、單發(fā)的小腫塊，

7、常是無意中發(fā)現(xiàn)。腫塊質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚 2. 局部晚期：腫瘤增大可引起乳房局部隆起 若累及Cooper韌帶，可致 “酒窩征” 若鄰近乳頭或乳暈，可使乳頭扁平、回縮、凹陷 若堵塞皮下淋巴管，可出現(xiàn)真皮水腫，皮膚呈“橘皮樣”改變 若侵入胸肌筋膜、胸肌，以致腫瘤固定于胸壁而不易推動 若癌細(xì)胞侵入皮膚，可出現(xiàn)小結(jié)節(jié)、潰破、潰瘍、惡臭或出血等3. 腋窩淋巴轉(zhuǎn)移：腫大淋巴結(jié)質(zhì)硬、無痛、可被推動；可融合成團(tuán)4. 晚期：轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀 乳腺癌橘皮樣變外科學(xué)（第9版）七、臨床表現(xiàn)特殊類型臨床表現(xiàn)炎性乳腺癌（inflammatory breast carcinoma）炎

8、性乳腺癌并不多見，特點(diǎn)是發(fā)展迅速、預(yù)后差。局部皮膚可呈炎癥樣表現(xiàn)，包括發(fā)紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高2. 乳頭濕疹樣乳腺癌（Pagets carcinoma of the breast）乳頭濕疹樣乳腺癌少見，惡性程度低、發(fā)展慢。乳頭有瘙癢、燒灼感，以后出現(xiàn)乳頭和乳暈的皮膚變粗糙、糜爛如濕疹樣，進(jìn)而形成潰瘍，有時(shí)覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮。部分病例于乳暈區(qū)可捫及腫塊濕疹樣乳腺癌炎性乳腺癌1. 病史、體格檢查以及乳腺超聲、鉬靶檢查結(jié)果是臨床診斷重要依據(jù) 2. 乳腺癌，組織活檢進(jìn)行病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn) 纖維腺瘤：腫瘤大多為圓形或橢圓形，邊界清楚，活動度大，發(fā)展緩慢乳腺囊性增生?。喝榉棵浲?，腫塊大小與質(zhì)地

9、可隨月經(jīng)周期變化。腫塊與周圍乳腺組織分界不明顯。影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑腫物，且月經(jīng)來潮后“腫塊”縮小、變軟 漿細(xì)胞性乳腺炎：乳腺組織一種無菌性炎癥，常見急性炎癥，腫塊大時(shí)皮膚可呈橘皮樣改變。也有表現(xiàn)為慢性炎癥的如乳腺腫塊，邊界不清等，可有皮膚粘連和乳頭凹陷 乳腺癌：彩超表現(xiàn)為不規(guī)則邊緣，鉬靶見毛刺樣邊緣改變，病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn) 外科學(xué)（第9版）八、診斷與鑒別診斷外科學(xué)（第9版）八、診斷與鑒別診斷乳腺癌B超表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）八、診斷與鑒別診斷乳腺癌鉬靶表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）九、乳腺癌TNM分期現(xiàn)多數(shù)采用國際抗癌協(xié)會建議的T（原發(fā)癌瘤）、N（區(qū)域淋巴結(jié)）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）分期法。內(nèi)容如下：T（原發(fā)癌瘤）

10、T0：原發(fā)癌瘤未查出 Tis：原位癌（非浸潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣乳腺癌） T1：癌瘤長徑2cm T2：癌瘤長徑2cm，5cm T3：癌瘤長徑5cm T4：癌瘤大小不計(jì)，但侵及皮膚或胸壁（肋骨、肋間肌、前鋸?。?，炎性乳腺癌亦屬之 N（區(qū)域淋巴結(jié)）N0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié) N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動 N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織粘連 N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 外科學(xué)（第9版）九、乳腺癌TNM分期根據(jù)以上情況進(jìn)行組合，可把乳腺癌分為以下各期： 0期：Tis N0M0期：T1N0M0期：

11、T01N1M0，T2N01M0，T3N0M0期：T02N2M0，T3N12M0，T4任何NM0，任何TN3M0期：包括M1的任何TN外科學(xué)（第9版）十、手術(shù)治療乳腺癌的治療采用的是以手術(shù)治療為主的綜合治療策略 對早期乳腺癌病人，手術(shù)治療是首選。全身情況差、主要臟器有嚴(yán)重疾病、年老體弱不能耐受手術(shù)者屬手術(shù)禁忌 保留乳房的乳腺癌切除術(shù)（conservative surgery）適合于臨床、期的乳腺癌病人，且乳房有適當(dāng)體積，術(shù)后能保持外觀效果者。無法獲得切緣陰性者禁忌施行該手術(shù)。原發(fā)灶切除范圍應(yīng)包括腫瘤、腫瘤周圍12cm的組織。確保標(biāo)本的邊緣無腫瘤細(xì)胞浸潤。術(shù)后必須輔以放療乳腺癌改良根治術(shù)（modi

12、fied radical mastectomy）最常用的是保留胸大、小肌。根據(jù)大量病例觀察，認(rèn)為、期乳腺癌應(yīng)用根治術(shù)與改良根治術(shù)的生存率無明顯差異，后者保留了胸肌，術(shù)后外觀效果較好，是目前常用的手術(shù)方式外科學(xué)（第9版）十、手術(shù)治療乳腺癌根治術(shù)（radical mastectomy）和乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)（extensive radical mastectomy） 乳腺癌根治術(shù)應(yīng)包括整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩、組淋巴結(jié)的整塊切除。擴(kuò)大根治術(shù)還需同時(shí)切除胸廓內(nèi)動、靜脈及其周圍的淋巴結(jié)（即胸骨旁淋巴結(jié)）。此兩種術(shù)式現(xiàn)已較少使用 4.全乳房切除術(shù)（total mastectomy）手術(shù)范圍必須切除整個(gè)

13、乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。該術(shù)式適宜于原位癌、微小癌及年邁體弱不宜作根治術(shù)者 外科學(xué)（第9版）十、手術(shù)治療前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)及腋淋巴結(jié)清掃術(shù)（sentinel lymph node biopsy and axillary lymph node dissection）臨床腋淋巴結(jié)陽性：常規(guī)行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)，范圍包括、組腋淋巴結(jié) 臨床腋淋巴結(jié)陰性：應(yīng)先行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù) 前哨淋巴結(jié)是指接受乳腺癌病灶引流的第一站淋巴結(jié)，可采用示蹤劑顯示后切除活檢。根據(jù)前哨淋巴結(jié)的病理結(jié)果判斷腋淋巴結(jié)是否有腫瘤轉(zhuǎn)移，對前哨淋巴結(jié)陰性的乳腺癌病人可不作腋淋巴結(jié)清掃 化學(xué)藥物治療（chemotherapy） 乳腺癌是實(shí)

14、體瘤中應(yīng)用化療最有效的腫瘤之一，由于手術(shù)盡量去除了腫瘤負(fù)荷，殘存的腫瘤細(xì)胞易被化學(xué)抗癌藥物殺滅輔助化療的指征：1. 浸潤性乳腺癌伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2. 腋淋巴結(jié)陰性者而有高危復(fù)發(fā)因素者，如原發(fā)腫瘤直徑大于2cm，組織學(xué)分級差，雌、孕激素受體陰性，癌基因表皮生長因子受體2（HER2）有過度表達(dá)者外科學(xué)（第9版）十一、輔助治療化學(xué)藥物治療（chemotherapy） 常用蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類聯(lián)合化療方案， 如EC（表柔比星、環(huán)磷酰胺）-T（多西他賽或紫杉醇）方案等。對于腫瘤分化較好、分期較早的病例可考慮基于紫杉類的方案如TC方案（多西他賽或紫杉醇、環(huán)磷酰胺）等。另有CMF方案（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶

15、）現(xiàn)已很少使用術(shù)前化療又稱新輔助化療，多用于局部晚期的病例，目的在于縮小腫瘤，提高手術(shù)成功機(jī)會及探測腫瘤對藥物的敏感性。藥物可采用蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類方案，一般用46個(gè)療程外科學(xué)（第9版）十一、輔助治療內(nèi)分泌治療（endocrinotherapy） 乳腺癌細(xì)胞中雌激素受體（ER）含量高者，稱激素依賴性腫瘤，這些病例對內(nèi)分泌治療有效, 而ER含量低者，稱激素非依賴性腫瘤，這些病例對內(nèi)分泌治療反應(yīng)差。因此，對激素受體陽性的病例應(yīng)使用內(nèi)分泌治療絕經(jīng)前：他莫昔芬（tamoxifen）絕經(jīng)后：芳香化酶抑制劑如阿那曲唑、來曲唑、依西美坦等外科學(xué)（第9版）十一、輔助治療放射治療（radiotherapy） 是乳腺癌局部治療的手段之一1. 保留乳房的乳腺癌手術(shù)后，放射治療是一重要組成部分，應(yīng)于腫塊局部廣泛切除后給予適當(dāng)劑量放射治療2. 乳房切除術(shù)后的病人，可根據(jù)病人年齡、疾病分期分