人衛(wèi)版外科學肝疾病第五、六、七節(jié)課件

1、第三十八章 肝疾病第五節(jié) 原發(fā)性肝惡性腫瘤第六節(jié) 轉移性肝腫瘤第七節(jié) 肝良性腫瘤重點難點熟悉了解掌握原發(fā)性肝癌的診斷，鑒別診斷和治療原則肝良性腫瘤和轉移性肝腫瘤的治療原則肝良性腫瘤和轉移性肝腫瘤的分類原發(fā)性肝惡性腫瘤第五節(jié)1.肝細胞癌（簡稱肝癌，約占90%）2.肝內膽管癌（約占10%）3.肝肉瘤（罕見）外科學（第9版）分 類原發(fā)性肝惡性腫瘤外科學（第9版）肝 癌發(fā)病年齡多為4050歲，男性多見 死亡率占腫瘤死亡率的第二位 肝癌肝硬化其它：亞硝胺、寄生蟲、飲酒、遺傳等化學致癌物：黃曲霉素病毒性肝炎病 因外科學（第9版）外科學（第9版）病 理結 節(jié) 型巨 塊 型彌 漫 型 最常見，多伴有肝硬化呈單

2、發(fā)大結節(jié)，也可由多結節(jié)融合而成最少見，全肝布滿灰白色小結節(jié)（大 體 分 型）門靜脈肝靜脈淋巴管直接蔓延肝癌轉移途徑外科學（第9版）外科學（第9版）臨 床 表 現(xiàn) 肝區(qū)疼痛全身和消化道癥狀肝腫大 多為首發(fā)癥 狀，為持續(xù) 性鈍痛、刺 痛或脹痛牽涉痛、急腹癥 乏力、消瘦、 食欲減退、 腹脹等 晚期：貧血、黃疸、 腹水、惡異質 中晚期多見， 質硬，不規(guī) 則，表面呈 結節(jié)或巨塊早期無典型臨床表現(xiàn)外科學（第9版）發(fā)熱: 中、低度發(fā)熱（抗生素無效）特殊表現(xiàn)（癌旁表現(xiàn)）：低血糖、紅細胞增多癥、高血鈣、高膽固醇血癥其他：如發(fā)生肺轉移可出現(xiàn)咳嗽，腦轉移可出現(xiàn)頭痛、頭昏，骨轉移出現(xiàn)病變處疼痛等其 他 臨 床 表 現(xiàn)

3、 外科學（第9版）病史及臨床表現(xiàn)腫瘤標志物檢測影像學檢查診 斷外科學（第9版）肝癌血清標志物甲胎蛋白（AFP）AFP異質體癌胚抗原（CEA）CA19-9外科學（第9版）影像學檢查超聲CT掃描磁共振成像肝動脈造影外科學（第9版）肝臟三維重建技術以特定電腦軟件對薄層CT或MRI二維圖像進行三維重建，可以真實、直觀地展現(xiàn)肝臟及肝內管道系統(tǒng)的真實信息，有利于術前確定手術方案 肝臟三維重建外科學（第9版）其他檢查及鑒別診斷肝穿刺活檢腹腔鏡繼發(fā)性肝癌肝硬化良性腫瘤鄰近肝區(qū)腫瘤肝膿腫外科學（第9版）治 療早治療提高療效的關鍵以手術切除為主的綜合治療手術治療 介入治療 化學藥物治療 中醫(yī)中藥治療 早診斷消融治

4、療放射治療靶向治療生物治療外科學（第9版）治療肝癌的首選和最有效的方法開腹/腹腔鏡/機器人輔助下腹腔鏡切除術后5年生存率30%50%腫瘤數(shù)目/血管侵犯/AFP水平等因素影響手術治療效果部分肝切除手術治療外科學（第9版）手術安全性評估病人一般情況較好，無明顯心、肺、腎、腦等重要臟器器質性病變 肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬A級；或肝功能分級屬B級，經短期護肝治療后肝功能恢復到A級；ICG正常評估術后殘肝體積；通常不小于全肝的50%，術后足夠維持肝功能外科學（第9版）腫瘤可切除性評估 沒有肝外多處轉移單發(fā)微小肝癌或小肝癌 單發(fā)外生性生長的大肝癌或巨大肝癌，包膜完整，周圍界限較清楚，受腫

5、瘤破壞的肝組織少于30% 多個腫瘤，但少于3個，且局限于肝的一段或一葉內 外科學（第9版）CT檢查外科學（第9版）35個腫瘤，局限于相鄰23個肝段或半肝內，無瘤肝組織明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上；如腫瘤分散，可分別作局限性切除 左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界清楚，第一、二肝門未受侵犯，無瘤側肝明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上 位于肝1段或肝中央?yún)^(qū)（4、5、8段）大肝癌或巨大肝癌 符合下述條件者僅可作姑息性肝切除 外科學（第9版）外科學（第9版）肝門部有淋巴結轉移者，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，可行腫瘤切除，同時進行肝門部淋巴結清掃 周圍臟器（結腸、胃、膈肌或右腎上腺等）受侵犯

6、，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，應連同受侵犯臟器一并切除 遠處臟器單發(fā)轉移性腫瘤（如單發(fā)肺轉移），可同時切除原發(fā)癌和轉移癌 符合下述條件者僅可作姑息性肝切除 外科學（第9版）肝癌伴有門靜脈或膽管癌栓的手術治療 外科學（第9版）膽總管切開取癌栓外科學（第9版） 肝癌伴脾功能亢進和食管胃底靜脈曲張的手術治療 有明顯脾腫大、脾功能亢進（WBC3109/L，血小板50109/L） 表現(xiàn)者，可同時作脾切除術；食管胃底靜脈重度曲張者需同時行斷流術 外科學（第9版）肝移植：米蘭標準單個腫瘤直徑不超過5c 或腫瘤數(shù)目不超過3個，最大直徑不超過3c 不伴有血管及淋巴結的侵犯 外科學（第9版）消融治療借助醫(yī)學影像技術的引

7、導對腫瘤定位，局部采用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織包括射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷凍治療（Cryoablation）、無水酒精（PEI）注射等特點：微創(chuàng)、安全、簡便和易于多次施行治療途徑：經皮、經腹腔鏡手術和經開腹手術適應證：不宜手術的原發(fā)肝細胞癌，或術后復發(fā)、轉移性肝癌外科學（第9版）外科學（第9版）肝動脈栓塞或化療栓塞（TACE）放射治療：體內或體外放射分子靶向治療：索拉菲尼全身化療中醫(yī)藥治療其他治療方法外科學（第9版）TACE 消融治療 如一般情況良好，肝功能正常，病灶局限，也可再次手術切除 復發(fā)性肝癌的治療外科學（第9版）肝癌破裂出血的治療出血量不大，全身情況較好，可

8、行TAE或TACE治療 技術條件具備，也可行急診肝切除術，根據(jù)術中情況，也可選擇肝動脈結扎或紗布填塞止血等術式 外科學（第9版） 肝內膽管癌包括膽管細胞癌和膽管細胞與肝細胞混合型癌 ICC與HCV感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病相關 AFP正常，CEA或CA19-9可升高 沿膽道浸潤生長，確診時可能已有肝內或淋巴結轉移 首選手術切除，放療和化療的治療效果有限 轉移性肝腫瘤第六節(jié)外科學（第9版）轉移性肝腫瘤又稱繼發(fā)性肝腫瘤，包括轉移性肝癌和轉移性肝肉瘤 原發(fā)腫瘤主要（57%）為結、直腸癌，胃癌，胰腺癌和胃、腸平滑肌肉瘤等。肺癌、乳腺癌、腎癌、宮頸癌、卵巢癌、前列腺癌和頭頸部腫瘤等也可發(fā)生肝轉移

9、外科學（第9版）分 類早發(fā)類，病人先有轉移性肝腫瘤的臨床表現(xiàn)，或轉移性肝腫瘤先被發(fā)現(xiàn)，之后才找到原發(fā)腫瘤同步類，同時發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤和轉移性肝腫瘤遲發(fā)類，發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤或原發(fā)腫瘤手術切除數(shù)月至數(shù)年后才發(fā)生肝轉移（根據(jù)原發(fā)腫瘤與轉移性肝腫瘤發(fā)生的時間關系）外科學（第9版）臨床表現(xiàn)及診斷腫瘤較小時，一般無癥狀，隨著轉移瘤增大，可出現(xiàn)上腹或肝區(qū)不適或隱痛；病情加重時，可出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、體重下降等；晚期病人可出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水等 超聲、CT、MRI和PET等影像學檢查有重要診斷價值 AFP升高者較少；CEA、CA19-9、CA125等對消化系統(tǒng)、肺、卵巢等器官癌腫的肝轉移具有診斷價值 外科學（第9版）治

10、療對于單發(fā)的轉移性肝腫瘤，首選的、最有效的治療方法是肝切除。手術原則：完全切除腫瘤（切緣距腫瘤1cm），最大限度保留健康肝組織 同步類，如原發(fā)癌和轉移癌均可切除，可行同期手術切除 對不適應手術切除的肝轉移癌或術中發(fā)現(xiàn)不能手術切除者，根據(jù)病人全身及原發(fā)腫瘤情況，選用區(qū)域灌注化療、微波固化、射頻消融、冷凍及放射等局部治療 外科學（第9版）預 后病人預后與原發(fā)癌的性質、發(fā)生肝轉移的時間、原發(fā)和轉移癌發(fā)現(xiàn)時的嚴重程度，腫瘤對藥物治療的敏感度，以及個體因素等有關 總體上，轉移性肝癌手術切除后5年生存率為25%46% 肝良性腫瘤第七節(jié)外科學（第9版）海綿狀血管瘤最常見的肝臟良性腫瘤 常見于中年女性，腫瘤生長緩慢 腫瘤增大后主要表現(xiàn)為肝腫大或壓迫臨近器官，引起腹脹等不適 小的、無癥狀的肝海綿狀血管瘤不需治療，動態(tài)觀察 如病人臨床癥狀明顯且影響正常生活和工作，或腫瘤直徑10cm，特別是位于肝緣，有發(fā)生外傷性破裂危險者，可行手術切除 外科學（第9版）其他肝臟良性腫瘤其他良性腫瘤，如肝腺瘤、血管內皮瘤、膽管囊腺瘤、脂肪瘤、神經纖維瘤等，均少見 有效的治療方法是手術