醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹

1、醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹人力資源培訓(xùn)中心1主 要 內(nèi) 容一、相關(guān)政策二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 三、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn) 四、國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 2一、相關(guān)政策國(guó)發(fā)199844號(hào)“國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定” 中明確規(guī)定：1、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合 3一、相關(guān)政策1、覆蓋范圍和繳費(fèi)辦法 ：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)

2、關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。4一、相關(guān)政策 基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級(jí)以上行政區(qū)（包括地、市、州、）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，可以相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額

3、的6左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。5一、相關(guān)政策3、建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù) ： 要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶(hù)。劃入個(gè)人帳戶(hù)的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍和職工年齡等因素確定。6一、相關(guān)政策統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶謩e核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原

4、則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶(hù)中支付或由個(gè)人自付。7一、相關(guān)政策起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。8一、相關(guān)政策統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。9一、相關(guān)政策同年黔府辦發(fā)199931號(hào)“省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)貴州省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施規(guī)劃的通知 ”中指出：工公費(fèi)和

5、勞保醫(yī)療制度，對(duì)于保障職工身體健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，曾經(jīng)發(fā)揮過(guò)重要作用。但是，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和改革的深入，這種制度存在的缺陷日益顯現(xiàn)。一方面，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工個(gè)人雙方都不承擔(dān)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)責(zé)任，造成醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、財(cái)政和企業(yè)不堪重負(fù)；10一、相關(guān)政策另一方面，由于醫(yī)療保障的覆蓋面窄，社會(huì)化程度低，不同單位之間職工享受的醫(yī)療待遇差異過(guò)大，許多單位拖欠職工醫(yī)療費(fèi)的問(wèn)題日益嚴(yán)重，職工看不起病、報(bào)不了醫(yī)療費(fèi)已成為影響社會(huì)穩(wěn)定的因素 。因此，根據(jù)國(guó)發(fā)199844號(hào)文件，我省全面啟動(dòng)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療險(xiǎn)，并按照屬地管理原則實(shí)施。11二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 覆蓋范圍:本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類(lèi)企業(yè)、

6、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)法人單位（以下稱(chēng)用人單位）。用人單位的職工、“三資”企業(yè)中的中方職工及退休人員，均應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。12二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)辦法 :參保職工繳費(fèi)基數(shù)按本人工資計(jì)算，退休人員繳費(fèi)基數(shù)按本人退休費(fèi)或養(yǎng)老金計(jì)算；參保單位繳費(fèi)基數(shù)按本單位參保人員繳費(fèi)基數(shù)總和計(jì)算。參保人員個(gè)人繳費(fèi)率為2%；參保單位繳費(fèi)率為6%。13二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員本人工資（退休費(fèi)或養(yǎng)老金）低于上年度貴州省在崗職工平均工資60%的，其繳費(fèi)基數(shù)為上年度貴州省在崗職工平均工資的60%；參保人員本人工資（退休費(fèi)或養(yǎng)老金）超過(guò)上年度貴州省在崗職工平均工資300%的，其繳

7、費(fèi)基數(shù)為上年度貴州省在崗職工平均工資的300%。上年度貴州省在崗職工平均工資未公布前，按之前公布的貴州省在崗職工平均工資計(jì)算。14二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，參保單位或參保人員應(yīng)按社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理暫行辦法的規(guī)定按時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，在每月20日前足額繳納次月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。15二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù) :（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的構(gòu)成：1、單位繳納部分扣除劃入個(gè)人賬戶(hù)后的余額及利息收入；2、按規(guī)定收取的滯納金；3、財(cái)政補(bǔ)貼4、其他應(yīng)納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入。16二、城鎮(zhèn)職

8、工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（二）參保人員個(gè)人賬戶(hù)的構(gòu)成：1、參保人員個(gè)人繳費(fèi)部分；2、單位繳費(fèi)按參保人員本人繳費(fèi)基數(shù)的一定比例劃入個(gè)人賬戶(hù)。劃入個(gè)人賬戶(hù)的比例為：30周歲以下的為1%，31周歲至40周歲的為1.5%，41周歲至50周歲的為2%,51周歲以上的為2.5%。退休人員為3.5%；、其他劃入資金。17二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù) :（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的構(gòu)成：1、單位繳納部分扣除劃入個(gè)人賬戶(hù)后的余額及利息收入；2、按規(guī)定收取的滯納金；3、財(cái)政補(bǔ)貼4、其他應(yīng)納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入。18二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（一）統(tǒng)籌基金的支付范圍： 1、按有關(guān)規(guī)定支付的住院費(fèi)用

9、； 2、按有關(guān)規(guī)定支付的特殊門(mén)診費(fèi)用； 3、其它應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。19二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（二）個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍： 1、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診的就醫(yī)費(fèi)用； 2、在定點(diǎn)零售藥店的購(gòu)藥費(fèi)用； 3、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用； 4、其它應(yīng)由個(gè)人帳戶(hù)支付的費(fèi)用。20二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇:參保人員憑社會(huì)保障卡到市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購(gòu)藥或到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。因病情緊急未攜帶社會(huì)保障卡就醫(yī)的，應(yīng)向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)說(shuō)明參保身份，并在3個(gè)工作日內(nèi)提供社會(huì)保障卡或向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)確認(rèn)參保身份，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

10、未攜帶社會(huì)保障卡就醫(yī)且未經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。21二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇:參保人員住院治療，設(shè)置統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。年度起付標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工200元；退休人員100元。22二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇:一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金個(gè)人年度累計(jì)最高支付限額為3.5萬(wàn)元。參保人員住院費(fèi)用扣除按規(guī)定應(yīng)由本人全額自負(fù)的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為：在縣級(jí)以上（含縣級(jí)）醫(yī)院就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為20%；在縣級(jí)以下醫(yī)院就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為15%。23二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以下費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍

11、： （一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)零售藥店就診或購(gòu)藥發(fā)生的費(fèi)用。（二）參保人員就醫(yī)收費(fèi)項(xiàng)目不符合貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)住院服務(wù)設(shè)施目錄規(guī)定支付的費(fèi)用。（三）參保人員就醫(yī)收費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用超過(guò)貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分，或未列入貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的收費(fèi)項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。（四）參保人員工傷、患職業(yè)病、女職工生育醫(yī)療費(fèi)和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的費(fèi)用。24二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（五）參保人員因違法犯罪、吸（戒）毒、斗毆、自殺及自殘（精神病患者除外）等行為發(fā)生的費(fèi)用。（六）赴港、澳、臺(tái)及境外發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)。（七）應(yīng)由第三

12、方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（交通事故、醫(yī)療事故、食品中毒等）。（八）應(yīng)由公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支付的費(fèi)用。（九）其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。25二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)下列情況須向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理備案登記:（一）因病情緊急，選擇不屬于我市定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或因出差、探親、旅游外出過(guò)程中急診住院，應(yīng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理備案登記；（二）因治療需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院就醫(yī)應(yīng)憑醫(yī)院轉(zhuǎn)院證明向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理備案登記；（三）長(zhǎng)期在市外異地居住或工作的參保人員應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理備案登記。申請(qǐng)辦理備案登記的具體事項(xiàng)由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。26二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為解決參保人

13、員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額以上的大額醫(yī)療費(fèi)問(wèn)題，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上設(shè)立大額醫(yī)療保險(xiǎn)。根據(jù)中華人民共和國(guó)公務(wù)員法和國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動(dòng)保障部、財(cái)政部關(guān)于實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的意見(jiàn)的通知精神，國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。27三、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn) 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工（含退休人員），方可參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)。參保單位按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.6%繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；參保職工（含退休人員）不繳費(fèi)。繳納的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不設(shè)個(gè)人帳戶(hù)。28三、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn) 參保人員發(fā)生的住院費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

14、年度個(gè)人最高支付限額的部分，扣除本人全額自負(fù)部分后，由大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金與參保人員共同負(fù)擔(dān)。大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付20萬(wàn)元以?xún)?nèi)部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為10%。大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付20萬(wàn)元以上部分，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助85%。29四、國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍： （一）符合中華人民共和國(guó)公務(wù)員法規(guī)定，依法履行公職、納入行政編制、由財(cái)政負(fù)擔(dān)工資福利的工作人員和退休人員；（二）事業(yè)單位（包括財(cái)政全額撥款、差額撥款和自收自支的事業(yè)單位）工作人員和退休人員。符合本條規(guī)定的用人單位編制內(nèi)工勤人員30四、國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助醫(yī)療補(bǔ)助原則。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)政策相銜接，國(guó)家和公務(wù)

15、員合理分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，補(bǔ)助水平與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，基本保持公務(wù)員原有合理的醫(yī)療待遇水平不降低，并隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步提高。31四、國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金的來(lái)源：市、縣（區(qū)）財(cái)政撥款單位每年由同級(jí)財(cái)政列入預(yù)算；其他用人單位自行籌集。 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金按享受補(bǔ)助人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的5%繳納。 32四、國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金的使用：（一）用于補(bǔ)助基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的門(mén)診費(fèi)用。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按比例劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)。劃入個(gè)人帳戶(hù)的比例為：30周歲以下的為2；31歲至40周歲的為2.5；41歲至50周歲的為3；51歲以上的為3.5；