葉志中講機(jī)械通氣

1、機(jī)械通氣的一些基礎(chǔ)知識葉志中1機(jī)械通氣的定義以呼吸機(jī)替代或輔助呼吸肌肉的作用為呼吸支持治療的一種對微弱的自主呼吸起輔助或替代作用通過模式與參數(shù)設(shè)定來實現(xiàn)2機(jī)械通氣目的 維持有效的肺泡通氣改善氧合功能(增加供氧)減少呼吸做功(緩解呼吸肌疲勞) 最終目標(biāo)期望： 恢復(fù)有效/正常的自主呼吸3有創(chuàng)正壓通氣生理效應(yīng)： 呼吸系：雙相改變（吸氣、呼氣）合并癥: 氣壓傷、容量傷: 氣胸、縱隔氣腫 靜脈回流減少(循環(huán)低血容量變化): 休克（注意容量支持） 如充血性心衰-改善4應(yīng)用指征(是否上機(jī)?) 適應(yīng)癥:各種原因?qū)е碌暮粑ソ呋咀C據(jù)： 自主呼吸不能維持正常通氣 （PH7.25最可靠） 高FiO2仍低氧血癥 （

2、PaO250%）5應(yīng)用指征(二) 臨床依據(jù)： 呼吸肌疲勞證據(jù)（表現(xiàn)，PaCO2增高） 意識狀態(tài)差（意識模糊，煩躁和衰竭程度增加） 分泌物清除困難 心功能不全表現(xiàn)6應(yīng)用指征(三)其他相關(guān)因素： 清醒患者的合作 基礎(chǔ)疾病 成功撤機(jī)的可靠性 是否多臟器功能衰竭 既往對通氣的反應(yīng)7呼吸機(jī)的合理使用了解模式及參數(shù)含義 (觸發(fā)、轉(zhuǎn)換、容量、流量、時間、壓力)了解病人的生理病理特點.觀察上機(jī)后反應(yīng) (氧合改善、通氣適宜、人機(jī)協(xié)調(diào))8幾個通氣模式掌握各模式的特點是保證呼吸機(jī)合理正確使用的前提氧合改善、通氣適宜、人機(jī)協(xié)調(diào)是呼吸機(jī)支持治療的基本要求9CV模式（控制通氣） 概念：不管病人自主呼吸如何，呼吸機(jī)按預(yù)置參

3、數(shù)進(jìn)行通氣醫(yī)師預(yù)設(shè):潮氣量（TV）、Rate、I/E完全由呼吸機(jī)控制，與自主呼吸無關(guān)10CV模式(二) 優(yōu)缺點：可以最大限度減少呼吸功消耗 長期易致呼吸肌肉萎縮，難以撤機(jī)如有自主呼吸，會人機(jī)不協(xié)調(diào) 增加鎮(zhèn)靜劑或肌松劑之使用機(jī)會11CV模式(三) 臨床應(yīng)用： （1）中樞嚴(yán)重抑制或重度呼吸泵衰竭 如：手術(shù)麻醉、中樞神經(jīng)病變（2）急性肺損傷或ARDS （需用藥抑制自主呼吸）12A/C模式（輔助/控制通氣） 概念：是AV和CV特點的結(jié)合應(yīng)用： 自主呼吸可觸發(fā)時，就屬輔助通氣 如不能觸發(fā)則為控制通氣醫(yī)師預(yù)設(shè)：潮氣量、頻率、流速及波形、觸發(fā)靈敏度13A/C模式(二)呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)參數(shù)提供通氣支持 (潮氣量、

4、呼吸方式：完全由呼吸機(jī)控制)預(yù)設(shè)頻率作為備用（“安全閥”）： 自主觸發(fā)備用頻率，通氣頻率按患者呼吸頻率 如不能觸發(fā)或觸發(fā)備用頻率，通氣頻率即備用頻率14A/C模式(三) 優(yōu)缺點：提供較為安全的通氣支持有利于人機(jī)協(xié)調(diào)如流速或觸發(fā)靈敏度預(yù)設(shè)不當(dāng)，可增加呼吸功隨著自主呼吸的加快，易發(fā)生通氣過度（設(shè)頻率與分鐘通氣量上限報警）15A/C模式(四) 臨床應(yīng)用： 現(xiàn)代呼吸機(jī)多用此取代單純AV或CV可與PSV、PEEP合用16SIMV模式（同步間歇指令通氣） 概念：在維持隨意呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率、潮氣量，間歇提供指令通氣，如指令通氣與自主呼吸同步則稱SIMV，不同步為IMV。醫(yī)師預(yù)設(shè)：潮氣量、頻率、

5、流速及波形、觸發(fā)靈敏度17SIMV模式(二)指令通氣IMV可提供0-100%水平的通氣支持(機(jī)控)兩次指令通氣之間，允許患者自由的呼吸: 自主呼吸時，由患者決定潮氣量與頻率，呼吸機(jī)不提供通氣輔助18SIMV模式(三) 優(yōu)缺點：與A/C模式相比，過度通氣發(fā)生降低減少人機(jī)對抗，患者舒適有利于呼吸肌維持和鍛煉自主呼吸需克服呼吸管道阻力預(yù)設(shè)頻率或潮氣量過低，可致通氣不足自主呼吸突然停止，致急性通氣不足19SIMV模式(四) 臨床應(yīng)用：（1）用于有自主呼吸，但中樞驅(qū)動不足或呼吸力度不夠的患者，提供部分通氣支持。（2）作為一種撤機(jī)手段（3）常與PSV合用20PCV模式（壓力控制通氣） 吸氣相向呼氣相轉(zhuǎn)換采

6、用時間切換: 吸氣時，呼吸機(jī)正壓氣流使氣道壓力升高，達(dá)到預(yù)置壓力水平后，流速減慢，并維持預(yù)置壓力水平至吸氣末（時間切換），隨后轉(zhuǎn)為呼氣。屬控制通氣醫(yī)師預(yù)置：送氣壓力、頻率、吸氣時間21PCV模式(二) 優(yōu)缺點：氣道內(nèi)壓可以控制，減少氣壓傷發(fā)生可使萎陷或充水的肺泡復(fù)張改善氣體在肺內(nèi)的分布潮氣量不穩(wěn)定（隨胸肺順應(yīng)性與阻力變化）22PCV模式(三) 臨床應(yīng)用：（1）常與A/C或SIMV模式合用： 用于A/C：所有呼吸（機(jī)控或自主觸發(fā)），全部為時間切換、壓力限制。 用于SIMV：機(jī)控通氣為時間切換、壓力控制，自主呼吸時，則為壓力支持.（2）用于ARDS等肺順應(yīng)性差者，可減少氣壓傷23PSV模式（壓力支

7、持通氣） 概念： 在自主呼吸的前提下，由自主呼吸觸發(fā)，呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)水平的吸氣壓力支持，并維持整個吸氣過程，而流速呈遞減波，當(dāng)流速降至峰值25%時轉(zhuǎn)為呼氣（流速轉(zhuǎn)換）。屬輔助通氣 24PSV模式(二)輔助自主呼吸達(dá)到預(yù)設(shè)壓力水平呼吸頻率、吸氣時間：由自主呼吸決定潮氣量、流速：自主呼吸為主，與支持壓力共同決定25PSV模式(三) 優(yōu)缺點：幫助患者克服呼吸管道與氣道阻力改善同步性，患者舒適增加自主呼吸潮氣量如自主呼吸能力改變，可發(fā)生通氣不足或過度26PSV模式(四) 臨床應(yīng)用：低水平PS（5-10cmH2O）： 與其他模式合用，為自主呼吸提供支持 降低氣流通過氣管插管及呼吸管道的作功 撤機(jī)前的壓力

8、支持高水平PS：提高PS（20cmH2O以上） 可使自主呼吸的TV達(dá)到10ml/kg用于自主呼吸、中樞驅(qū)動良好的通氣支持27PEEP（呼氣末正壓） 概念： 機(jī)械通氣基礎(chǔ)上，呼氣末時，對氣道施加一個阻力，使呼氣末氣道內(nèi)壓維持一定正壓水平，即機(jī)械通氣時，呼氣末肺泡壓大于零。28PEEP示意圖29PEEP(二) 生理效應(yīng)：增加功能殘氣量，改善氧合預(yù)防或治療肺泡群萎陷低水平PEEP可降低呼吸管道和氣道阻力對血流動力學(xué)影響（高水平PEEP）30PEEP(三) 臨床應(yīng)用：(1)用于急性肺損傷、ARDS、肺水腫的治療(2)用于呼氣性氣道阻塞性疾病，如COPD，哮喘 (對抗內(nèi)源性PEEP 3-5cmH2O)3

9、1一些新通氣模式ASV（Adaptive Support Ventilation）=P-SIMV+PSV適應(yīng)性支持通氣VAPSV (volume assured pressure support ventilation)容量保障壓力支持通氣PRVCV（pressure regulated volume control ventilation）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣VSV（volume support ventilation，） =PRVCV +PSV容量支持通氣APV(Adaptive Pressure Support ) 適應(yīng)性壓力通氣32機(jī)械通氣的實施(步驟)建立人工通道應(yīng)用簡易人工氣囊作輔

10、助呼吸連接呼吸機(jī)前的準(zhǔn)備: 核準(zhǔn)呼吸機(jī)的連接 調(diào)整好呼吸機(jī)的模式與參數(shù)33常規(guī)參數(shù)設(shè)置（定容）潮氣量TV 7-9ml/kg或分鐘通氣量in.TV 6-8L吸氣流速 Flow 40-60Lpm減速波通氣頻率ate 16-20bpm吸氧濃度FiO2 100-40觸發(fā)敏感度（sensitivity）：自主呼吸觸發(fā)的模式必需34常規(guī)參數(shù)設(shè)置（定壓）吸氣壓力insp.press 15-20cmH2O吸氣時間insp.Time 0.8-1.2Sec通氣頻率ate 16-20bpm吸氧濃度FiO 100-40觸發(fā)敏感度（sensitivity）：自主呼吸觸發(fā)的模式必需35機(jī)械通氣的實施(二)連接呼吸機(jī)后觀察 觀察患者對通氣的反應(yīng): 瞳孔變化及心率、血壓監(jiān)測 通氣過程中的監(jiān)測: 是否人機(jī)協(xié)調(diào)? 氧合、通氣情況如何?36呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷(一)氣壓傷：高壓引起，肺泡破裂容量傷：TV過高中、高水平PEEP值預(yù)防對策“肺的保護(hù)策略”37呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷(二) “肺的保護(hù)策略”1、降低氣道峰壓（PIP） P