冠心病社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范

1、關(guān)于冠心病社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范第一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎(chǔ)知識(shí)冠心病定義：是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化造成管腔狹窄或阻塞，或在此基礎(chǔ)上合并痙攣、血栓形成加重管腔阻塞，引起營(yíng)養(yǎng)心臟的冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌缺血、缺氧或發(fā)生梗死的一種心臟病。 冠心病分型：（1）無癥狀型冠心病； （2）心絞痛型冠心病；（3）心肌梗死型冠心??；（4）缺血性心肌病型冠心病；（5）猝死型冠心病。第二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心絞痛：是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠心病最常見的表現(xiàn)。通常見于冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄

2、在50%以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血而發(fā)作心絞痛，休息或含服硝酸甘油可緩解。 正常冠脈冠脈內(nèi)斑塊形成管腔狹窄第三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心絞痛分型：勞累性心絞痛穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型心絞痛惡性型心絞痛自發(fā)性心絞痛臥位型心絞痛變異型心絞痛中間綜合癥梗死性心絞痛混合性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛：指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化。 第四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月急性冠脈綜合征（ACS）：是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的癥候群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)

3、致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，可將ACS區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死，后者包括不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死。第五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）是PCI的基本技術(shù)，它是經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑，通過一只頭端帶有精細(xì)球囊的導(dǎo)管，送入冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)狹窄病變處，在體外給球囊加壓，使球囊膨脹，撐開狹窄的血管壁，使這部分血管的血流恢復(fù)暢通，從而緩解心絞痛發(fā)作，挽救缺血心肌。但6個(gè)月內(nèi)再狹窄發(fā)生率達(dá)30%50%。臨床更為普及的是冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)，就是將一網(wǎng)絡(luò)

4、狀的金屬支架縮緊，預(yù)裝在收緊的球囊外，在送達(dá)病變血管狹窄部位并準(zhǔn)確定位后，將金屬支架擴(kuò)張釋放，使其緊貼在血管內(nèi)壁上，支架支撐起了狹窄的血管，保證了血流的暢通。第六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月裸金屬支架（BMS）藥物洗脫支架（DES）缺點(diǎn)：再狹窄，20%30%。在金屬支架上涂一層藥物，使支架成為一個(gè)局部藥物釋放系統(tǒng)，預(yù)防再狹窄，再狹窄率10%。缺點(diǎn)：晚發(fā)血栓形成 植入的支架分為裸金屬支架（BMS）和藥物洗脫支架（DES）第七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）： 俗稱冠狀動(dòng)脈搭橋，是治療冠狀動(dòng)脈疾病的常用手術(shù)。是取一段自身血管，在主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈

5、狹窄或堵塞病變的遠(yuǎn)端之間做一主動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈的搭橋，從而使主動(dòng)脈的血液通過移植的血管供應(yīng)到冠狀動(dòng)脈狹窄或堵塞的遠(yuǎn)端，以恢復(fù)相應(yīng)心肌的血流供應(yīng)，改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)，解除心絞痛、心肌梗死等癥狀。第八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素： 1. 高血壓； 2. 年齡和性別：男性55歲，女性65歲； 3. 吸煙； 4. 血脂異常：總膽固醇TC5.7mmol/L（220mg/dl）或低密度脂蛋白膽固 醇LDL-C3.6mmol/L（140mg/dl）或高密度脂蛋白膽固醇HDL-C 1.0mmol/L（40mg/dl）； 5. 早發(fā)心血管病家族史：一級(jí)親屬發(fā)病年齡50歲；

6、、 6. 腹型肥胖或肥胖： 腹型肥胖：男性腰圍85cm，女性腰圍80cm； 肥胖：體質(zhì)指數(shù)BMI28kg/m2 7. 缺乏體力活動(dòng)； 8. 高敏C反應(yīng)蛋白3mg/L或C反應(yīng)蛋白10mg/L。第九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)所有慢性穩(wěn)定性心絞痛、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后和冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）術(shù)后的患者。第十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月服務(wù)內(nèi)容 1. 健康檔案的登記信息； 2. 門診就診的患者； 3. 從三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者； 4. 定期到居委會(huì)收集、核實(shí)的患者。 一、患者篩查途徑第十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性穩(wěn)定性心

7、絞痛患者的檢查項(xiàng)目胸痛的評(píng)估：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式。體格檢查：心率、血壓、體重指數(shù)、心臟聽診、頸動(dòng)脈雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖、血脂、血紅蛋白、甲狀腺功能、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，胸痛較明顯的患者查心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶及同工酶。心電圖檢查胸部X線檢查超聲心動(dòng)圖、核素心室造影心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心肌負(fù)荷顯像CT造影冠狀動(dòng)脈造影第十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的藥物治療改善預(yù)后的藥物阿司匹林：75150mg/d氯吡格雷：維持劑量75mg/d受體阻滯劑： 藥品名稱 常用劑量服藥方法普奈洛爾1020mg每日23次口服美托洛爾25100mg每日2次口服

8、美托洛爾緩釋片50200mg每日1次口服阿替洛爾2550mg每日2次口服比索洛爾510mg每日1次口服阿羅洛爾510mg每日2次口服第十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4.調(diào)脂治療：首選他汀類藥物 LDL-C目標(biāo)值2.60mmol（100mg/dl）藥品名稱 常用劑量服藥方法洛伐他汀2540mg晚上1次口服辛伐他汀2040mg晚上1次口服阿托伐他汀1020mg晚上1次口服普伐他汀2040mg晚上1次口服氟伐他汀4080mg晚上1次口服舒瑞伐他汀510mg晚上1次口服血脂康600mg每日2次口服第十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）藥品

9、名稱 常用劑量服藥方法卡托普利12.550mg每日3次口服伊那普利510mg每日2次口服培哚普利48mg每日1次口服雷米普利510mg每日1次口服貝那普利1020mg每日1次口服西那普利2.55mg每日1次口服賴諾普利1020mg每日1次口服福辛普利1020mg每日1次口服第十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月減輕癥狀、改善缺血的藥物受體阻滯劑硝酸酯類： 藥物名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油舌下含服噴霧劑皮膚貼片0.50.6mg0.4mg5mg一般連用不超過3次，每次相隔5min15min內(nèi)不超過1.2mg每日1次，注意要定時(shí)揭去二硝酸異山梨酯普通片緩釋片或膠囊1030mg2040

10、mg每日34次口服每日12次口服單硝酸異山梨酯普通片緩釋片或膠囊20mg4060mg每日2次口服每日1次口服第十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.鈣拮抗劑藥品名稱 常用劑量服藥方法硝苯地平控釋片3060mg每日1次口服氨氯地平510mg每日1次口服非洛地平510mg每日1次口服尼卡地平40mg每日2次口服貝尼地平28mg每日1次口服地爾硫卓普通片3090mg每日3次口服地爾硫卓緩釋片或膠囊90180mg每日1次口服維拉帕米普通片4080mg每日3次口服維拉帕米緩釋片120240mg每日1次口服第十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病二級(jí)預(yù)防措施阿司匹林（Aspiri

11、n）ACEIARBA受體阻滯劑控制血壓（BP Control）控制體重（BMI Control）B調(diào)脂治療（Cholesterol）戒煙（Cigaretee Quitting）中醫(yī)中藥（Chinese Medicine）C控制糖尿?。―iabetes Control）合理膳食（Diet）補(bǔ)充復(fù)合維生素（Decavitamin ）D健康教育（Education）運(yùn)動(dòng)（Exercise）調(diào)節(jié)情緒（Emotion）E第十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、人群管理 1. 慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪與管理隨訪內(nèi)容 隨訪間隔 建立電子健康檔案輸入臨床信息系統(tǒng) 治療的第一年一年后門診隨訪了解患

12、者日常狀況，包括： 1. 體力活動(dòng)水平下降與否 2. 治療耐受程度 3. 是否有新的伴隨疾??；已有的伴隨疾病的嚴(yán)重 程度；對(duì)其治療是否加重了心絞痛 4. 心絞痛發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度加重與否 5. 是否成功地消除了危險(xiǎn)因素并增加了對(duì)危險(xiǎn)因 素的認(rèn)識(shí) 每4-12個(gè)月一次每4-12個(gè)月一次門診隨訪評(píng)估患者當(dāng)前使用的各種藥物及抗血小板治療情況 每4-12個(gè)月一次每4-12個(gè)月一次門診隨訪評(píng)估患者生活方式、血糖、血脂、血壓的控制情況以及心功能情況每4-12個(gè)月一次每4-12個(gè)月一次體檢（體重、血壓、脈搏、頸靜脈、頸動(dòng)脈，心臟、肺、血管、肝臟、有無浮腫等） 每4-12個(gè)月一次每年一次第十九張，PPT共三十

13、五頁，創(chuàng)作于2022年6月 隨訪內(nèi)容 隨訪間隔 健康教育與行為干預(yù) 每4-12個(gè)月一次每年一次心電圖 每3-6個(gè)月一次或需要時(shí) 每年一次或需要時(shí) 檢測(cè)血脂（總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇） 降脂治療后6-8周一次，以后4-6個(gè)月一次 每4-6個(gè)月一次 檢測(cè)血糖（無糖尿病患者）每年一次每年一次檢測(cè)糖化血紅蛋白（有糖尿病的患者） 每年一次每年一次檢測(cè)腎功能 、肝功能需要時(shí)需要時(shí)檢測(cè)肝功能、肌酶（服降脂藥者） 降脂治療前基線、6-8周后各查一次，以后需要時(shí) 需要時(shí) 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（臨床狀態(tài)沒有變化） 每3年一次或酌情第二十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 經(jīng)皮

14、冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后患者的隨訪與管理 裸支架 藥物洗脫支架 抗血小板制劑 阿司匹林100mg/日，長(zhǎng)期服用。加氯吡格雷75mg/日，至少服用1個(gè)月，最好12個(gè)月。阿司匹林過敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代。 阿司匹林100mg /日，長(zhǎng)期服用。加氯吡格雷75mg/日，至少服用12個(gè)月。阿司匹林過敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代。 觀察內(nèi)容 心絞痛發(fā)作情況活動(dòng)能力有無勞力性呼吸困難 同左 復(fù)查心電圖 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，每月一次或胸痛發(fā)作時(shí) 術(shù)后9個(gè)月內(nèi)，每月一次或胸痛發(fā)作時(shí) 其它隨訪與管理項(xiàng)目參照“慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪與管理” 第二十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 冠狀動(dòng)

15、脈旁路移植（CABG）術(shù)后患者的隨訪與管理抗血小板或抗凝藥物治療 阿司匹林100mg/日，長(zhǎng)期服用；或者術(shù)后第1年服氯吡格雷75mg/日，以后改服阿司匹林100mg/日，長(zhǎng)期服用。阿司匹林過敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代。硝酸酯類藥物 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)繼續(xù)服用，但劑量不宜過大，3個(gè)月后根據(jù)病情和活動(dòng)量決定是否繼續(xù)服用。 受體阻滯劑 術(shù)后可逐漸減少劑量。心梗病人仍需繼續(xù)服用，避免突然停藥，但嚴(yán)重心動(dòng)過緩須及時(shí)處理。 觀察內(nèi)容心絞痛發(fā)作情況活動(dòng)能力有無勞力性呼吸困難 輔助檢查 每次復(fù)診做心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查必要時(shí)血管造影復(fù)查 其它隨訪與管理項(xiàng)目參照“慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪與管理”第二十二張，PP

16、T共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、患者轉(zhuǎn)診 對(duì)符合下列指征的患者，向綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診。 1. 首次發(fā)生心絞痛； 2. 無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動(dòng)態(tài)異常改變； 3. 首次發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死； 4. 可疑心肌梗死； 5. 不穩(wěn)定心絞痛； 6. 有新近發(fā)生的心力衰竭； 7. 正在惡化的慢性心力衰竭；第二十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月8. 需要調(diào)整治療方案者 （1）心律失常治療藥物的調(diào)整； （2）經(jīng)強(qiáng)化藥物治療但仍有一般活動(dòng)明顯受限； （3）需要藥物治療的危險(xiǎn)因素控制不理想； （4）需要介入治療； （5）需要外科搭橋手術(shù)治療； （6）抗凝治療藥物調(diào)整。9. 需要作進(jìn)一步檢查

17、者 需要做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素成像檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、多層螺旋 CT或冠狀動(dòng)脈造影檢查等；10. 病情穩(wěn)定的患者，定期到?？频某Ｒ?guī)隨訪； 11. 病人要求轉(zhuǎn)診。第二十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月有危險(xiǎn)因素?zé)o胸通且心電圖未見異常已診斷為冠心病可疑冠心病健康教育慢性穩(wěn)定性心絞痛患者PCI或CABG術(shù)后患者社區(qū)人群年度評(píng)估病情穩(wěn)定未發(fā)生事件者按原方案管理出現(xiàn)新的臨床情況后，重新分層管理發(fā)生急性冠脈綜合征綜合醫(yī)院每4-12個(gè)月隨訪一次， 重點(diǎn)開展健康教育、危險(xiǎn)因素干預(yù)和提高病人自我管理能力除了按照慢性穩(wěn)定性心絞痛患者隨訪管理外，還有特殊隨訪內(nèi)容（如抗凝和抗血小板藥物的應(yīng)用等）服務(wù)流程第二十

18、五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月考核指標(biāo)（一）應(yīng)管理人數(shù)根據(jù)北京市冠心病發(fā)病率監(jiān)測(cè)結(jié)果的推算，第一年每1萬人口應(yīng)管理冠心病患者510例，以后逐年增加。（二）規(guī)范管理率 規(guī)范管理率= 規(guī)范管理的冠心病人數(shù)/應(yīng)管理的冠心病人數(shù)100%（三）冠心病事件率1. 計(jì)算方法：年內(nèi)管理的冠心病患者發(fā)生的事件數(shù)占管理的冠心病患者人數(shù)的比例。2. 計(jì)算公式：冠心病事件率 = 年內(nèi)發(fā)生冠心病的事件數(shù)/管理的冠心病人數(shù)100%注：冠心病事件是指急性冠脈綜合征、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）和冠心病猝死。第二十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 患者編號(hào)：

19、2. 登記時(shí)間： 年 月 日3. 姓名： 4. 冠心病類型： 1=慢性穩(wěn)定性心絞痛 2=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 3=冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)5. 首次診斷冠心病的時(shí)間： 年 月 0=未診斷6. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（支架）的時(shí)間： 年 月 0=未支架7. 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（搭橋）的時(shí)間： 年 月 0=未搭橋8. 危險(xiǎn)因素和疾病伴隨情況： 1=高血壓 2=血脂異常 3=糖尿病 4=肥胖 5=早發(fā)心血管病家族史 6=腎病 7=腦卒中冠心病患者隨訪登記表（首頁）第二十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月患者編號(hào)： 姓名： 隨訪時(shí)間： 年 月 日隨訪方式： 1=面對(duì)面 2=電話冠心病管理類型： 1=

20、慢性穩(wěn)定性心絞痛 2=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 3=冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)日常狀況評(píng)價(jià) 1. 體力活動(dòng)水平是否下降？ 0=無下降 1=下降 2. 對(duì)藥物治療能否耐受？ 0=能耐受 1=不能耐受 3. 是否出現(xiàn)新的伴隨疾??？ 0=否 1=是 4. 心絞痛發(fā)作的頻率或嚴(yán)重程度是否加重？ 0=沒有加重 1=加重冠心病患者隨訪登記表（附頁）第二十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療5. 阿司匹林 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑6. 氯吡格雷： 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑7. 華法令 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=

21、無醫(yī)囑8. 阻滯劑 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑9. 調(diào)脂治療 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑10. ACE抑制劑或ARB 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑11.硝酸酯類 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑12.鈣拮抗劑 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑13.降糖藥 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑第二十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月健康教育與行為干預(yù) 14. 您是否戒煙？ 1=是 2=沒有，但比以前吸的少 3=沒有，和以前一樣 4=不吸煙或早就戒煙 15. 最近您飲食的口味是否變淡？ 0=沒有變淡 1=變淡 16. 最近您飲食中的油和脂肪與以前相比： 1=減少 2=沒有變化 3=增加 17. 最近您體力活動(dòng)的狀況與以前相比 1=減少 2=沒有變化 3=增加 18. 最近您是否按醫(yī)囑服藥？ 1=完全按照醫(yī)囑 2=部分按照醫(yī)囑 3=沒按照醫(yī)囑 4=自行停藥第三十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查 19. 體重 公斤 20. 血壓： SBP mmHg DBP mmHg 20.1 血壓水平是否達(dá)標(biāo)？ 0=未達(dá)標(biāo) 1=達(dá)標(biāo) 2