傳染病暴發(fā)調(diào)查

1、關(guān)于傳染病暴發(fā)調(diào)查第一張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 突發(fā)事件（emergency）第二張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 分 類自然災(zāi)害（natural disasters）人為事故(man-made catastrophes)疾病爆發(fā)（outbreak of diseases）第三張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月是指在局限的區(qū)域范圍和短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生許多同類病例的現(xiàn)象，它可以看成是疾病流行的特殊形式。疾病爆發(fā)通常起初原因不明且發(fā)展迅速，欲對(duì)其進(jìn)行有效的控制需要獲得及時(shí)、真實(shí)和足夠的資料。全面、深入的爆發(fā)調(diào)查是整個(gè)工作的關(guān)鍵，爆發(fā)調(diào)查就是對(duì)疾病爆發(fā)時(shí)

2、間、地點(diǎn)、人群和發(fā)病因素進(jìn)行全面調(diào)查了解，并制定有效防治措施，以控制爆發(fā)、消除疫情。 如果一個(gè)地區(qū)歷史上位曾有過的疾病或雖然有過但已經(jīng)消滅，即使發(fā)生少數(shù)病例也可視為爆發(fā)。 一、疾病爆發(fā)（disease outbreak）第四張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、爆發(fā)和流行類型 1、同源流行 同源或共同來源流行（common source epidemic）是指易感人群同時(shí)或先后暴露于同一感染來源所引起的流行。流行中受染者一般不再傳播給其他易感者。第五張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月同源流行的傳播示意圖 第六張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月點(diǎn)源流行（poi

3、nt source epidemic） 易感人群在一個(gè)相同的短時(shí)間內(nèi)暴露于共同的傳播因素而引起的流行。第七張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 以病例發(fā)生數(shù)為縱坐標(biāo)，病例發(fā)生時(shí)間為橫坐標(biāo)，可繪出發(fā)病或流行曲線圖（epidemic curve）,它反映病例發(fā)生的時(shí)間分布。 點(diǎn)源流行的發(fā)病曲線僅出現(xiàn)一個(gè)高峰，曲線較為陡峭，可呈對(duì)數(shù)正態(tài)分布，由發(fā)病高峰時(shí)點(diǎn)（累計(jì)發(fā)生50%病例時(shí)間）向前推一個(gè)平均潛伏期，可得到點(diǎn)源流行的共同暴露時(shí)間。簡單方法是從發(fā)病高峰時(shí)點(diǎn)向前推一個(gè)常見平均潛伏期（從文獻(xiàn)記載獲得）來確定。第八張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月如圖13-2，設(shè)m1為累計(jì)發(fā)生16%

4、病例數(shù)的時(shí)間，m0為 累計(jì)發(fā)生50%病例數(shù)的時(shí)間，m2為累計(jì)發(fā)生84%病例數(shù)的時(shí)間。 a= m0-m1 ,b=m2-m0 。設(shè)推定的共同暴露時(shí)點(diǎn)為t，t=m0-x，x為平均潛伏期。 第九張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月多次暴露同源流行 易感人群在一定期間內(nèi)重復(fù)（多次）暴露于共同的傳播因素而引起的流行，流行曲線呈多峰或不規(guī)則型。第十一張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 例如一次鉤端螺旋體病的流行，由于前后兩次降大雨，居民涉水而受到感染，出現(xiàn)了兩個(gè)流行高峰。從這兩個(gè)流行高峰分別向前推一個(gè)常見潛伏期，即推定的兩次暴露日期與兩

5、次降大雨的時(shí)間是吻合的。 第十二張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2、連續(xù)傳播性爆發(fā)（蔓延流行） 是指通過宿主間傳播或人傳人所引起的流行。第十三張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月蔓延流行宿主（人或動(dòng)物）間的傳播可以是直接接觸傳播（性接觸），也可以是間接傳播（經(jīng)空氣、生活用品接觸或媒介昆蟲叮咬等）。蔓延流行從起始傳染源到新的感染者，再連續(xù)傳播給其他易感者，呈連鎖式反應(yīng)。人群免疫性產(chǎn)生群體免疫屏障，可降低易感者與感染者的接觸機(jī)會(huì)。蔓延流行中有時(shí)病例可以分批（“代”）地出現(xiàn)。潛伏期變異較大時(shí)，則“代”的區(qū)分不明顯。 第十四張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月潛伏期短

6、且容易傳播的疾病，蔓延流行的曲線可以呈單峰，與點(diǎn)源流行的曲線很相似。潛伏期較長的疾病，其蔓延流行過程發(fā)展較緩慢，流行曲線較平緩（逐漸上升和緩慢下降），發(fā)生病例數(shù)較少。對(duì)于隱性感染比例較高的疾?。ㄈ缂顾杌屹|(zhì)炎），流行曲線僅反映臨床病例，所以實(shí)際感染的蔓延傳播情形比流行曲線所反映的程度要嚴(yán)重得多。 第十五張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3、混合型流行混合型流行（mixed epidemic）是同源流行和蔓延流行的結(jié)合。點(diǎn)源流行后繼發(fā)蔓延流行，其流行曲線表現(xiàn)為陡峭的單峰曲線（點(diǎn)源流行）右側(cè)拖一長尾（蔓延流行）。例如：水型傷寒爆發(fā)（點(diǎn)源流行）后，常常繼續(xù)發(fā)生日常生活間接接觸傳播，使得發(fā)病

7、數(shù)下降緩慢，流行持續(xù)較長，后一部分形成流行曲線的“尾巴”。 第十六張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三、爆發(fā)調(diào)查的主要目的確定疫情性質(zhì)，就是確定本次爆發(fā)的性質(zhì)查清爆發(fā)危害程度，就是疾病三間分布查明病因和爆發(fā)影響因素，如傳染源和傳播途徑等確定高危人群，并且予以有效的保護(hù)制定切實(shí)措施，控制疾病爆發(fā)和流行，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免此類事件再次發(fā)生在多數(shù)情況下，首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)采取常規(guī)初步措施，然后在爆發(fā)調(diào)查過程中不斷修正。爆發(fā)調(diào)查中的干預(yù)主要是實(shí)用性的，因?yàn)榍闆r緊急，以及由于倫理的原因也不太可能設(shè)對(duì)照，所以研究性往往不強(qiáng)。第十七張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月四、爆發(fā)調(diào)查的步驟全面

8、聽取疫情匯報(bào)。 主要是為了迅速了解基本情況，初步確認(rèn)爆發(fā)。確認(rèn)流行是否發(fā)生，需要排除以下假象：人口增加引起病例數(shù)增加，但發(fā)病率（侵襲率）并未增加；誤診、重復(fù)報(bào)告、新診斷程序敏感性增加、漏報(bào)減少、老病例誤做新病例等，使得報(bào)告病例數(shù)增加；常年水平的季節(jié)波動(dòng)，可以同往年相同季節(jié)的發(fā)病率比較，簡單的不同時(shí)間的病例數(shù)比較，而不是基于人群的發(fā)病率比較；特別調(diào)查和減少漏報(bào)的努力，將可能使發(fā)病率高于通常報(bào)告發(fā)病率，導(dǎo)致所謂的“虛構(gòu)流行”。第十八張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 對(duì)病例結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室和流行病學(xué)資料進(jìn)行綜合分析判斷，作出診斷，尤其是首例和首批病例。防疫工作者接到爆發(fā)信息后，必須仔細(xì)

9、核查信息的真實(shí)性，排除疫情被人為地夸大和縮小。此時(shí)可從三方面入手：盡快從多個(gè)渠道收集信息，將不同來源的信息進(jìn)行比較。及時(shí)向發(fā)病單位的衛(wèi)勤領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生和衛(wèi)生員等詳細(xì)了解有關(guān)情況。經(jīng)驗(yàn)豐富的公共衛(wèi)生醫(yī)師進(jìn)行快速的現(xiàn)場訪問，根據(jù)臨床特征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室證據(jù)判斷爆發(fā)信息的確鑿性。 準(zhǔn)備和組織，區(qū)域的確定和劃分；人員的選擇；統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)指令；物資籌備與后勤供應(yīng)；實(shí)驗(yàn)室支持。 2. 核實(shí)診斷。第十九張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月其中包括首例病人、發(fā)病情況調(diào)查，標(biāo)本收集、送驗(yàn)和保存，人口和環(huán)境情況調(diào)查。在現(xiàn)場調(diào)查時(shí)，應(yīng)該安全預(yù)防 ；病例發(fā)現(xiàn)；采集標(biāo)本；個(gè)案（例）調(diào)查；探索傳染源和傳播途徑。 3. 初步

10、調(diào)查。第二十張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月其中個(gè)案調(diào)查方法很重要。個(gè)案研究或調(diào)查是從整體上對(duì)一個(gè)研究對(duì)象（個(gè)案）進(jìn)行詳細(xì)考察的方法。它是社會(huì)學(xué)研究的經(jīng)典定性方法。主要優(yōu)點(diǎn)：對(duì)研究對(duì)象可做深入的定性（質(zhì)的）研究，徹底把握研究對(duì)象的全貌；主要缺點(diǎn)：個(gè)案研究資料可能缺乏代表性，難以推論到有關(guān)總體。這里的個(gè)案調(diào)查針對(duì)傳染病又稱個(gè)案疫源地調(diào)查，是指對(duì)單個(gè)的病例及其家庭（居所）和周圍環(huán)境進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查和有關(guān)處理措施，查明病例發(fā)生的原因和疫源地的情況，以便預(yù)防續(xù)發(fā)病例和控制疫情。第二十一張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月調(diào)查表的內(nèi)容應(yīng)包括如下信息：個(gè)人資料：姓名、年齡、性別、民族、

11、住址、居住年限和職業(yè)等；臨床資料：發(fā)作、住院、痊愈或死亡的日期，診斷依據(jù)（疾病癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果），疾病目前結(jié)局；流行病學(xué)資料：既往史、接種史、接觸史、可能暴露的日期、可能的傳染源或傳播途徑等；處理措施：臨床治療情況，預(yù)防處理情況等。第二十二張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月包括資料的整理（描述疾病過程，計(jì)算疾病癥狀、體征的頻率，計(jì)算疾病輕重型的比例，計(jì)算后遺癥發(fā)生率和死亡率；計(jì)算各種罹患率，描述三間分布，繪制發(fā)病曲線；計(jì)算人群感染率，計(jì)算隱性感染和顯性感染所占的比重，評(píng)價(jià)危險(xiǎn)人群的免疫水平。）確定流行類型（一次同源性暴露，病例常集中在一個(gè)最短、最長潛伏期；多次暴露，同源多

12、次暴露的發(fā)病曲線具有兩個(gè)以上高峰，而連續(xù)性暴露則發(fā)病曲線具有兩個(gè)以上高峰或者持續(xù)高峰）。 4. 資料初步分析。第二十三張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月包括資料的整理（描述疾病過程，計(jì)算疾病癥狀、體征的頻率，計(jì)算疾病輕重型的比例，計(jì)算后遺癥發(fā)生率和死亡率；計(jì)算各種罹患率，描述三間分布，繪制發(fā)病曲線；計(jì)算人群感染率，計(jì)算隱性感染和顯性感染所占的比重，評(píng)價(jià)危險(xiǎn)人群的免疫水平。）確定流行類型（一次同源性暴露，病例常集中在一個(gè)最短、最長潛伏期；多次暴露，同源多次暴露的發(fā)病曲線具有兩個(gè)以上高峰，而連續(xù)性暴露則發(fā)病曲線具有兩個(gè)以上高峰或者持續(xù)高峰）。 4. 資料初步分析。第二十四張，PPT共一

13、百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月暴露日期推算：有兩種方法針對(duì)已知病原：流行曲線高峰倒推一個(gè)平均潛伏期。已知最長和最短潛伏期推算。兩點(diǎn)之間一種是求平均潛伏期推算暴露日期=M。-x回憶：平均潛伏期（X）(M2M0 )(M0M1 ) / (M2M0 )(M0M1 )M1：病例數(shù)所占總數(shù)比例16時(shí)點(diǎn)；M0：50時(shí)點(diǎn)；M2：84時(shí)點(diǎn)、暴露日期M0X第二十五張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果，形成假說，然后進(jìn)行病例對(duì)照、隊(duì)列研究和流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究等，最后闡明爆發(fā)原因及流行特點(diǎn)和規(guī)律，以采取有效防治措施。 5. 形成假說，進(jìn)一步調(diào)查。 6. 采取措施和效果評(píng)價(jià)。 7. 撰寫調(diào)查報(bào)

14、告。確認(rèn)爆發(fā)終止。根據(jù)調(diào)查結(jié)論提出相應(yīng)控制措施, 并可對(duì)早期的應(yīng)急措施做調(diào)整或補(bǔ)充。采取控制措施并評(píng)價(jià)其效果，可用日發(fā)病率下降作為爆發(fā)得到逐步控制的指標(biāo)。但要注意發(fā)病率的自然下降，包括流行高峰后下降，感染來源自然消除，大部分易感者已經(jīng)發(fā)病或感染，或者大量隱性感染獲得了免疫力等。實(shí)施措施后，經(jīng)過一個(gè)最長潛伏期，若不再發(fā)生新病例可認(rèn)為防疫措施正確。第二十六張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月爆發(fā)調(diào)查應(yīng)注意的幾個(gè)問題爆發(fā)調(diào)查的自始至終必須同步進(jìn)行爆發(fā)控制；爆發(fā)調(diào)查既應(yīng)運(yùn)用法律武器，獲得法律支持，又應(yīng)接受法律的制約和限制；爆發(fā)調(diào)查應(yīng)講究工

15、作方法，爭取各個(gè)部門的協(xié)作，獲得群眾的支持；在爆發(fā)調(diào)查進(jìn)行過程中，還應(yīng)不斷向上級(jí)衛(wèi)生行政和業(yè)務(wù)部門匯報(bào)疫情，以便集思廣益，統(tǒng)一指揮或調(diào)整調(diào)查策略和控制措施。 第二十八張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月傳染病暴發(fā)調(diào)查 2005 年 6 月下旬以來，四川省某市相繼發(fā)生了以急性起病、高熱、伴有頭痛等全身中毒癥狀，重者出現(xiàn)中毒性休克、腦膜炎為主要臨床表現(xiàn)的病例。 7 月 16 日起，發(fā)病明顯增多， 22 日達(dá)到高峰， 19 25 日發(fā)病穩(wěn)定在較高的水平， 7 月 28 日開始下降，累計(jì)發(fā)生病例 204 例，死亡 38 例。這些病例臨床上起病急，多為突起高熱，肢體遠(yuǎn)端部位出現(xiàn)疲點(diǎn)、疲斑，早期

16、多伴有胃腸道癥狀、休克，病情進(jìn)展快，很快轉(zhuǎn)入多器官衰竭，如呼吸窘迫綜合征，心力衰竭，彌散性血管內(nèi)凝血和急性腎衰等，預(yù)后較差，病死率極高。 問題 1 ：針葉這種原因未明的疾病，假如派你去現(xiàn)場進(jìn)行處理疫情，你準(zhǔn)備首先做哪些工作，組織哪些專業(yè)的專家前往現(xiàn)場？ 問題 2 ：暴發(fā)調(diào)查的基本步驟有哪些？ 該疫情發(fā)生后，各部門迅速組織各專業(yè)的專家組深人疫點(diǎn)，進(jìn)行疫情調(diào)查和處理。 第二十九張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、暴發(fā)地核實(shí) 到達(dá)現(xiàn)場后，迅速開展流行病學(xué)調(diào)查。初步調(diào)查結(jié)果表明，從 6 月 24 日到 7 月 21 日該省某市幾所醫(yī)院陸續(xù)收治了 20 例不明原因疾病病人，病人發(fā)病初期均出

17、現(xiàn)高熱、乏力，伴惡心、嘔吐；后出現(xiàn)皮下淤血 休克等癥狀。截至 7 月 21 日，有 9 例病人經(jīng)搶救無效死亡， 1 例病人出院， 10 例病人仍在住院治療中，其中 6 例病人危重。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，該地及周邊地區(qū)在此之前已有多例類似病例發(fā)生，均經(jīng)搶救無效而死亡。據(jù)群眾反映，該地區(qū)有大量的病豬死亡。這些病例臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情兇險(xiǎn)，都表現(xiàn)為多器官損害，確認(rèn)疫情存在。 第三十張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、現(xiàn)場調(diào)查 1 采集標(biāo)本對(duì)病人血、尿、糞便和咽拭子等標(biāo)本進(jìn)行了采集。 2 個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查對(duì)所有發(fā)生的病例均按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行個(gè)案調(diào)查，主要內(nèi)容有：一般情況，發(fā)病情況，主要臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢

18、驗(yàn)情況，治療情況，預(yù)后情況，近日飲食情況，飲水情況，與病死牲畜接觸史，病家周圍環(huán)境，病家周圍類似病人發(fā)生情況，病家周圍豬等動(dòng)物的病、死情況等。 3 流行病學(xué)調(diào)查隨即對(duì)疾病的三間分布進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查。 問題 3 ：可以運(yùn)用哪些流行病學(xué)方法進(jìn)行調(diào)查？以及如何進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查？ 問題 4 ：請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)流行病學(xué)調(diào)查的調(diào)查表。第三十一張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三、資料分析 （一）臨床診斷 對(duì)病人血、尿、糞便和咽拭子等標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，排除了炭疽、流行性出血熱、傷寒、瘧疾和鉤端螺旋體病等傳染病。根據(jù)病人癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室資料，結(jié)合描述性流行病學(xué)資料信息，經(jīng)專家會(huì)診，初步診斷為“感染

19、性中毒性休克綜合征”。 第三十二張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）三間分布 1 空間分布特征 ( 1 ）發(fā)病區(qū)域相對(duì)集中，主要發(fā)生在四川資陽、內(nèi)江等地。見圖 12 一 2 。 第三十三張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 (2) 疫情呈點(diǎn)狀散發(fā)。調(diào)查表明，所有疫情均發(fā)生在農(nóng)村、地處偏遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)條件較差的地區(qū)。動(dòng)物疫情也只發(fā)生在散養(yǎng)戶，且大都為養(yǎng)殖場地衛(wèi)生條件差、圈舍通風(fēng)不良、陰暗潮濕。衛(wèi)生條件相對(duì)較好的養(yǎng)殖大戶和規(guī)模化養(yǎng)殖場未見疫情報(bào)告。 (3) 從流行病學(xué)角度分析，疫點(diǎn)之間無直接相關(guān)性。據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查表明，人感染病例均與私自宰殺、加工病死豬有關(guān)。大部

20、分動(dòng)物疫點(diǎn)所處區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，只有少數(shù)疫點(diǎn)靠近交通主干道，各疫點(diǎn)間相隔較遠(yuǎn)，彼此之間無直接流行病學(xué)相關(guān)性，說明疫點(diǎn)間相互傳播的可能性不大。 第三十四張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 2 時(shí)間分布特征 調(diào)查表明， 6 一 8 月份疫情區(qū)域的氣候?qū)贊駸岫嘤昙竟?jié)。其中疫情最嚴(yán)重的資陽、內(nèi)江溫度較去年同期高近 2 ，濕度高約 2 一 5 個(gè)百分點(diǎn)。 3 人群分布特征病例均為男性農(nóng)民，年齡在 30 70 歲之間，以青壯年為主。病人間無直接聯(lián)系，無可疑飲食飲水史和外出史，但均有病死豬接觸史，有明顯的皮膚破損史。密切接觸者中無人發(fā)病，沒有發(fā)現(xiàn)人傳染人的現(xiàn)象。動(dòng)物疫情中，發(fā)現(xiàn)同群豬發(fā)病概率較小。

21、問題 5 ：疾病三間分布的描述時(shí)病因的推斷有何意義？在該三間分布描述中你認(rèn)為此疾病有何特點(diǎn)？第三十五張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）主要臨床特征 多數(shù)病例發(fā)病初期均出現(xiàn)高熱、全身不適、眩暈。臨床上起病急，多為突起高熱，肢體遠(yuǎn)端部位出現(xiàn)癖點(diǎn)、癖斑，早期多伴有胃腸道癥狀、休克，病情進(jìn)展快，很快轉(zhuǎn)人多器官衰竭，如呼吸窘迫綜合征，心力衰竭，彌散性血管內(nèi)凝血和急性腎衰等，預(yù)后較差，病死率極高。通過現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)腦膜炎癥狀為主的病例，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、高熱、腦膜刺激征陽性等。該型的臨床表現(xiàn)較輕，預(yù)后較好，病死率較低。腦膜炎型病例與“感染性中毒休克綜合征”病例的流行病學(xué)特

22、征一致，均有病死豬接觸史，伴明顯的皮膚破損。 問題 6 ：從上面的描述來看此次暴發(fā)的傳染源很可能是什么？傳播途徑可能是什么？ 問題 7 ：根據(jù)上述的描述，你能作出哪些推斷？第三十六張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月四、建立病因假設(shè) 根據(jù)流行病學(xué)初步調(diào)查結(jié)果，利用求同法、共變法、排除法等病因推理法則，得出其流行病學(xué)病因假設(shè) “來源于病死豬的能產(chǎn)生較強(qiáng)毒素的細(xì)菌感染”，其感染途徑為直接接觸。與病死豬密切接觸的人群可能是該病的高危人群，尤其有傷口或皮膚破損者更易感。 第三十七張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月五、初步提出控制措施 根據(jù)初步病因假設(shè)，在調(diào)查病因的同時(shí)，提出以嚴(yán)禁

23、宰殺病死豬為主的綜合性控制措施。 1 宣傳教育采取多種形式向村民宣傳，如村民發(fā)現(xiàn)自家的豬精神萎靡、食欲不振，要及時(shí)向獸醫(yī)報(bào)告；一旦豬患病死亡，要立即報(bào)告畜牧獸醫(yī)部門；村民要做到不私自宰殺、販運(yùn)、銷售、購買、食用病豬和死豬；對(duì)死豬尸體不許亂扔，對(duì)其實(shí)行火焚或加雙層漂白粉遠(yuǎn)離水源深埋。宰殺、販運(yùn)、加工人員應(yīng)穿長袖工作衣服，戴手套，穿高靴，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，皮膚有傷者暫不要從事此工作。 2 主動(dòng)進(jìn)行傳染源監(jiān)測(cè)疾病控制機(jī)構(gòu)主動(dòng)與當(dāng)?shù)匦竽莲F醫(yī)站聯(lián)系，建立豬疫情通報(bào)機(jī)制；在炎夏高溫季節(jié)每周一次主動(dòng)到當(dāng)?shù)仞B(yǎng)豬專業(yè)戶，養(yǎng)豬場調(diào)查了解豬病情況；通過各種途徑，隨時(shí)隨機(jī)收集豬病信息。 3 主動(dòng)病人監(jiān)測(cè)報(bào)告醫(yī)院應(yīng)密切注視

24、疑似就診病人，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生局和 CDC 。 問題 8 ：在邊實(shí)施控制措施的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)哪些工作？第三十八張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月六、積極尋找病因 在疫情初期，由于缺乏病原學(xué)結(jié)果，其診斷標(biāo)準(zhǔn)主要圍繞流行病學(xué)和臨床特征來制定。但隨著實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)不斷深人，病原學(xué)結(jié)果的線索逐步清晰。在排除了炭疽、流行性出血熱、傷寒、瘧疾和鉤端螺旋體病等傳染病后，無菌操作采集患者血液、腦脊液和病死豬的內(nèi)臟（心、脾、肝、腎、淋巴結(jié)）等標(biāo)本，直接接種于血平板等培養(yǎng)基，或增菌培養(yǎng)，菌落經(jīng)革蘭染色后從形態(tài)學(xué)鑒定，同時(shí)進(jìn)行微量生化試驗(yàn)和 API 生化試驗(yàn)。從病人標(biāo)本中分離到的高度可疑菌為鏈球菌，從

25、豬標(biāo)本中分離培養(yǎng)到鏈球菌和巴斯德桿菌。病例的臨床表現(xiàn)與國外 90 年代后報(bào)道的鏈球菌中毒性休克綜合征（ STSS ）相似。通過現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)腦膜炎癥狀為主的病例，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、高熱、腦膜刺激征陽性等。 第三十九張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)， 1976 1982 年間，四川省內(nèi)江地區(qū)（現(xiàn)資陽市和內(nèi)江市）、自貢、成都、綿陽等地生豬曾發(fā)生豬鏈球菌病，發(fā)病率為 0 . 1 4 。本次疫情嚴(yán)重的 8 個(gè)地市中，資陽、內(nèi)江、自貢、成都均為歷史疫源地，占全部病死豬的 98 . 3 。四川歷史上未發(fā)生過疫情的地市此次均未發(fā)生疫情。 6 8 月份疫情

26、區(qū)域的氣候?qū)贊駸岫嘤昙竟?jié)。其中疫情最嚴(yán)重的資陽、內(nèi)江溫度較去年同期高近 2 ，濕度高約 2 5 個(gè)百分點(diǎn)。本次疫情始于 6 月 24 日，集中發(fā)生在 7 月份，與 1976 年四川原內(nèi)江地區(qū)疫情發(fā)生時(shí)間一致，與 1998 年江蘇南通地區(qū)疫情發(fā)生的時(shí)間與氣候特征也相似。 問題 9 ：根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查、病例的臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)調(diào)查，你認(rèn)為此次暴發(fā)的疾病可能是什么疾?。?問題 10 ：如果確認(rèn)此次暴發(fā)是什么原因造成的，還需做哪些工作？ 第四十張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月七、加強(qiáng)疫情防控措施 在明確此次可能是由于接觸病死豬導(dǎo)致的人一豬鏈球菌感染綜合征的暴發(fā)。各級(jí)政府迅速制定下發(fā)了 人感

27、染豬鏈球菌病的臨床表現(xiàn)、診療要點(diǎn)和防控措施 、 人感染豬鏈球菌病的診斷和核實(shí)程序 和 豬鏈球菌病應(yīng)急防治技術(shù)規(guī)范 ，確保各項(xiàng)防治措施得到實(shí)施。 1 建立應(yīng)急工作體系各級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)建立完善、高效的應(yīng)急工作體系。 ( 1 ）制定好應(yīng)急預(yù)案； ( 2 ）準(zhǔn)備好追蹤、調(diào)查、消毒、處理、采樣、化驗(yàn)的物資； ( 3 ）成立應(yīng)急組織：包括疫情搜集分析傳遞小組、流行病學(xué)追蹤調(diào)查小組、現(xiàn)場消毒處理小組、采樣化驗(yàn)小組和綜合調(diào)配材料小組。 第四十一張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 嚴(yán)格疫情監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，提高疫情預(yù)警預(yù)報(bào)和早期應(yīng)急反應(yīng)能力，及時(shí)制定和修訂各種技術(shù)方案，指導(dǎo)防治工作科學(xué)、規(guī)范的開展，如

28、制定人感染豬鏈球菌病流行病學(xué)調(diào)查方案、病例報(bào)告程序、疫情核實(shí)診斷流程和 豬鏈球菌 2 型感染疫情調(diào)查與監(jiān)測(cè)方案 ，規(guī)范了監(jiān)測(cè)及臨床判定標(biāo)準(zhǔn)；二是動(dòng)員各方力量，充分發(fā)揮專業(yè)機(jī)構(gòu)和人員的作用，開展拉網(wǎng)式疫情普查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理人間和動(dòng)物疫情。 2 疾病監(jiān)測(cè)與生豬檢疫病人主動(dòng)監(jiān)測(cè)報(bào)告：疾病控制機(jī)構(gòu)接到報(bào)告后，要啟動(dòng)本機(jī)構(gòu)應(yīng)急預(yù)案；發(fā)現(xiàn)病人后立即開展追蹤調(diào)查，并分析疫情，控制疫情的擴(kuò)散。流行病學(xué)調(diào)查的重點(diǎn)是病人一周內(nèi)的情況： (1) 病人從事的勞動(dòng)與活動(dòng)，去過的地方； (2) 病人家庭養(yǎng)殖情況，周圍養(yǎng)殖情況；第四十二張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 ( 3 ）病人與家畜家禽接觸情況，家畜

29、家禽發(fā)病情況； ( 4 ）病人接觸家畜家禽時(shí)的接觸方式和穿戴情況； ( 5 ）病人皮膚是否有破損、撓痕； ( 6 ）病人是否吃過畜禽肉，是否煮爛熟透，加工過程能否生熟分開； ( 7 ）病人是否接觸過其他患者，接觸方式； ( 8 ）其他情況和臨床表現(xiàn)。 建立、健全生豬疫情報(bào)告制度，對(duì)病、死豬取其病灶部位、膿灶、血液、淋巴結(jié)和各組織臟器等進(jìn)行壓片鏡檢以及病原分離與鑒定。實(shí)行生豬集中屠宰制度，統(tǒng)一檢疫，嚴(yán)禁屠宰病、死豬；同時(shí)加強(qiáng)上市豬肉的檢疫與管理，禁售病、死豬肉。 3 臨床病例診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國 CDC 1993 年制訂的鏈球菌中毒性休克綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本起疾病的特點(diǎn)修正制訂診斷標(biāo)準(zhǔn)為： (

30、1 ）鏈球菌中毒性休克綜合征； 檢出鏈球菌：從無菌部位如血液、腦脊液等處分離到鏈球菌。 第四十三張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床表現(xiàn)：血壓降低，成人收縮壓在 12kPa ( 90mmHg ）以下，伴有下列兩項(xiàng)以上的多臟器功能不全： A 腎臟功能不全； B 血液凝固障礙； C 肝臟功能不全； D 急性呼吸窘迫癥； E 全身性癖點(diǎn)、癖斑； F 軟組織壞死，筋膜炎，肌炎，壞疽。 有與病、死豬接觸史：在發(fā)病前幾天有與病、死豬密切接觸史，如屠宰、銷售等。 同時(shí)符合 、 項(xiàng)，或者 、 項(xiàng)者，并排除其他疾病，即可診斷。 ( 2 ）鏈球菌性腦膜炎型綜合征： 鏈球菌檢出。同上。 臨床表現(xiàn)：

31、a 腦膜刺激癥狀； b 腦脊液改變。 與病、死豬接觸史。同上。 同時(shí)符合 、 項(xiàng)，或者 、 項(xiàng)者，并排除其他腦膜炎，即可診斷。 問題 11 ：病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疫情的控制有何意義？ 第四十四張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 4 疫點(diǎn)和疫源地處理疾病控制機(jī)構(gòu)對(duì)于追蹤調(diào)查出的傳染源存在的豬場，在農(nóng)牧部門處理病死豬后，對(duì)于場院、舍、圈，使用 5000mg / L 有效氯的漂白粉溶液進(jìn)行噴灑、噴濕消毒，對(duì)排泄物等用生石灰覆蓋混拌，進(jìn)行消毒。對(duì)發(fā)生鏈球菌病死豬的屠宰、加工、飼養(yǎng)、販運(yùn)者，進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察 7 天，主要觀察指標(biāo)為：發(fā)熱、皮疹、頭痛、嘔吐等其他生命指征。 對(duì)病死豬要用有效消毒劑噴灑尸

32、體表面，并用浸有0.2 %過氧乙酸的棉球塞住口、鼻、耳等處后深埋（ 2 米），坑底鋪一層漂白粉；最好集中消毒深埋，且遠(yuǎn)離飲用水源 50 米以上。 對(duì)于發(fā)生人感染豬鏈球菌病的家庭，對(duì)地面、墻壁、門、窗使用 5000mg / L 有效氯的漂白粉溶液進(jìn)行噴灑、噴濕消毒。病人的嘔吐物、排泄物使用 5000mg / L 有效氯的漂白粉溶液混泡消毒，對(duì)使用過的餐具、生活用品使用 5000mg / L 有效氯的漂白粉溶液浸泡消毒。病人尸體要消毒后火化。對(duì)病人的密切接觸者予以 7 天的醫(yī)學(xué)觀察。 問題 12 ：為什么要進(jìn)行疫源地處理？終末消毒的流行病學(xué)意義？ 第四十五張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年

33、6月 5 落實(shí)綜合措施在當(dāng)?shù)卣念I(lǐng)導(dǎo)下，全面落實(shí)防制措施。 ( l ）加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督，做好生豬疫情與人間疫情的監(jiān)測(cè)與報(bào)告； ( 2 ）全面清理外環(huán)境，加強(qiáng)飲用水源的保護(hù)； ( 3 ）重點(diǎn)加強(qiáng)屠宰人員的管理，落實(shí)以禁宰病、死豬為主的綜合性防制措施。 ( 4 ）由公安、工商等部門牽頭，各級(jí)政府派出監(jiān)督員，分村包干，逐一落實(shí)各項(xiàng)措施。 問題 13 ：流行病學(xué)研究方法在突發(fā)性事件研究中有何作用？ 截止 8 月 4 日 12 時(shí)，四川省累計(jì)發(fā)生人感染豬鏈球菌病 204 例。病例分布在資陽、內(nèi)江、成都等 12 個(gè)市， 37 個(gè)縣（市、區(qū)） , 131 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） , 195 個(gè)村（居委會(huì)）。累計(jì)病死生

34、豬 647 頭，發(fā)生在資陽、內(nèi)江、成都、綿陽、自貢、滬州、南充、德陽等 8 個(gè)地市、 21 個(gè)縣市區(qū)、 88 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、 149 個(gè)村。從 8 月 4 日到 8 月 20 日，四川省已連續(xù) 16 天無人新發(fā)病例，累計(jì) 204 例病例中，死亡 38 例，已治愈出院 146 例，現(xiàn)住院病例 20 例，病情穩(wěn)定。從 8 月 7 日至 8 月 20 日，已連續(xù) 13 天無生豬新發(fā)病例。 第四十六張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月作業(yè)（當(dāng)堂完成后交作業(yè)）：1.疾病爆發(fā)定義2.簡述爆發(fā)調(diào)查的目的3.爆發(fā)調(diào)查的步驟第四十七張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月4.針對(duì)已知病原，暴露日期的推

35、算第四十八張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月參考答案第四十九張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月5.流行類型的推算第五十張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月參考答案流行類型（1）同源性爆發(fā) 一次暴露：病例在一個(gè)最短、最長潛伏期。流行曲線呈正偏態(tài)分布。（2）同源性爆發(fā) 持續(xù)暴露：流行曲線較快上升，但持續(xù)時(shí)間較長， 病例出現(xiàn)時(shí)間超過最長潛伏期。（3，4）多源性爆發(fā)：病例逐漸增長的趨勢(shì)，可呈波浪形，病例出現(xiàn)時(shí)間較長。第五十一張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月THANKS FOR YOUR ATTENTION !REVIEW WHAT YOU GOT ?第五

36、十二張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十三張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Outbreak Investigation: Discussion GroupEbbing Lautenbach, MD, MPHAssistant Professor of Medicine and EpidemiologySenior Scholar, CCEBAssociate Hospital Epidemiologist, HUP第五十四張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Initial CallLate June, 1997: Calls from 4 MDs rep

37、orting 6 patients with bloody diarrhea and E. coli O157:H7 infection第五十五張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Initial CallLate June, 1997: Calls from 4 MDs reporting 6 patients with bloody diarrhea and E. coli O157:H7 infection1 day later: Call from Michigan Department of Community Health (MDCH)Increase in laborat

38、ory reports of E. coli O157:H7June 1997 = 52第五十六張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月First.第五十七張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Steps in Outbreak Investigation1. Verify the Diagnosis第五十八張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1. Verify the DiagnosisEscherichia coli O157:H7 first identified as a human pathogen in 1982 in the US Sporadic inf

39、ections and outbreaks since reported from many parts of the world (e.g., N. America, Western Europe, Australia, Asia, and Africa) Cattle are the primary reservoir for E. coli O157:H7Implicated foods are typically those derived from cattle (e.g., beef, hamburger, raw milk); Infection has also been tr

40、ansmitted through contact with infected persons, contaminated water, and other contaminated food products. 第五十九張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1. Verify the DiagnosisInfection with E. coli O157:H7 is diagnosed by detecting the bacterium in the stool. Only recently has E. coli O157:H7 infection become nationa

41、lly notifiable in many parts of the U.S. 第六十張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Steps in Outbreak Investigation1. Verify the Diagnosis第六十一張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Steps in Outbreak InvestigationVerify the diagnosisConfirm the outbreak第六十二張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Trends in MDCH E. Coli O157 Cases19961997第六十三張，PPT共一百二

42、十七頁，創(chuàng)作于2022年6月What could account for the increase in cases?第六十四張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月What could account for the increase in cases?Real increaseIncrease in population sizeChanges in population characteristicsRandom variationOutbreakArtificial increaseIncreased cx of stoolsNew testing protocolContami

43、nation of cxsChanges in reporting procedures第六十五張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Initial InvestigationNo substantial changes in population sizeNo appreciable changes in the population characteristicsNo laboratory based changesSurveillance / testing Reporting protocol第六十六張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Initial Investig

44、ationAny other way to see if there is a relationship between these E. coli isolates?第六十七張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Molecular EpidemiologyDNA fingerprintingPulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE) most common in outbreak investigationsA cluster of isolates with the same PFGE pattern suggests they arose fr

45、om the same parent (same source)Still need an epidemiologic investigation 第六十八張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PFGE pattern of E. coli Isolates第六十九張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Molecular Epidemiology of E. coli Isolates17 of the first 19 E. coli O157:H7 isolates from June-July were indistinguishable.They did not mat

46、ch any fingerprints from a convenience sample of isolates from patients with E. coli O157:H7 infection before May.第七十張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Steps in Outbreak InvestigationVerify the diagnosisConfirm the outbreak第七十一張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Steps in Outbreak InvestigationVerify the diagnosisConfirm the

47、 outbreakCase definition第七十二張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3. Develop a Case DefinitionIncubation period for E. coli O157:H7 ranges from 3-8 days with a median of 3-4 days. The infection often causes severe bloody diarrhea and abdominal cramps, but can also cause a non-bloody diarrhea or result in no sympto

48、ms. In some persons, particularly children under 5 years of age and the elderly, infection can be complicated by hemolytic uremic syndrome (occurs in about 2-7% of infections)第七十三張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Case Definition?第七十四張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Case DefinitionOutbreak investigation definition:1. dia

49、rrhea (3 loose bowel movements a day) and/or abdominal cramps 2. resident of Michigan 3. onset of symptoms between June 15 and July 15 4. stool culture yielding E. coli O157:H7 with the outbreak strain PFGE pattern.Advantages? Disadvantages?第七十五張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Case DefinitionAdvantages:Lab co

50、nfirmation increases specificity of case definitionReduces misclassification; maximizes power to detect source.Disadvantages: Lab confirmation Excludes patients who didnt see MD, were not cxd, or cxd without PFGE. Decreases the sensitivity of the case definition Possibly leads to a misrepresentation

51、 of case characteristics.Limiting cases to Michigan residents excludes visitors who became infected; inhibits recognition of extension of outbreak into other states.Dates reasonable? Need more informationCould limit the number of secondary cases included in the study that could interfere with identi

52、fication of the initial source of the outbreak.第七十六張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Steps in Outbreak InvestigationVerify the diagnosisConfirm the outbreakCase definition第七十七張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Steps in Outbreak InvestigationVerify the diagnosisConfirm the outbreakCase definitionDescriptive Epidemiology第七十

53、八張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Characterization of CasesOf the initial 38 persons who met the case definition, 26 (68%) were female with a median age of 31 years.Table 1. Age group and gender distribution for persons with E. coli O157:H7 infection (with PFGE pattern), Michigan, June 15 - July 15, 1997. (N=

54、38)第七十九張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月MI CasesFoodNet Data第八十張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Michigan countiesThe 38 cases of E. coli O157:H7 infection meeting the investigation case definition were reported from 10 counties in the lower peninsula of Michigan. 第八十一張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Epidemic CurveFigure 3. Date

55、of illness onset for persons with E. coli O157:H7 infection and the outbreak PFGE pattern, MI, June 15 - July 15, 1997. (N=38)第八十二張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Epidemic CurvesHow to set it upWhat it tells youMode of transmissionPropagatedCommon sourceTiming of exposureCourse of exposure第八十三張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于

56、2022年6月Epidemic CurvesPropagated source: single exposure, no secondary cases (e.g., measles)第八十四張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Epidemic CurvesPropagated source: secondary and tertiary cases (e.g., hepatitis A)第八十五張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Epidemic CurvesCommon source: point exposure (e.g., salmonella)第八十六張，PPT

57、共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Epidemic CurvesCommon source: Intermittent exposure (e.g., contaminated blood product)第八十七張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Epidemic CurveFigure 3. Date of illness onset for persons with E. coli O157:H7 infection and the outbreak PFGE pattern, MI, June 15 - July 15, 1997. (N=38)第八十八張，PPT共一百二十

58、七頁，創(chuàng)作于2022年6月Steps in Outbreak InvestigationVerify the diagnosisConfirm the outbreakCase definitionDescriptive epidemiology第八十九張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Steps in Outbreak InvestigationVerify the diagnosisConfirm the outbreakCase definitionDescriptive EpidemiologyDevelop a hypothesis第九十張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2

59、022年6月Developing a Hypothesis第九十一張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Ask questions!But of whom.And when.第九十二張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Determining the Probable Period of ExposureMean/Median incubation periodMinimum/maximum incubation period第九十三張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Estimating date of exposurePeakOne incubation peri

60、od Rubella = 18 daysProbable time of exposure第九十四張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Estimating date of exposureMaximum incubation 21 daysMinimum incubation 14 daysProbable time of exposure第九十五張，PPT共一百二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月E. Coli Epidemic CurveFigure 3. Average incubation period = 4 days ( range 3-8 days)第九十六張，PPT共一百二