個案查房模板副本

1、個案查房模板副本概述患者基本信息一住院期間主要診療過程二主要護理診斷與護理措施三主要討論內(nèi)容四一、患者根本信息 患者潘某，女，22歲，患者因“絞傷致右手拇、中、環(huán)指疼痛流血1小時于今日急診入院。 入院診斷： 1. 右手絞傷：右手環(huán)指離斷傷； 2. 右手拇、中指裂傷T：3，R：20次/分，BP：120/70mmHg，HR：88次/分，SPO2：100%。清醒，呼之能應，雙側(cè)瞳孔等大等圓一、患者根本信息體查 1.右手絞傷：右手環(huán)指離斷傷 2.右手拇、中指裂傷一、患者根本信息入院診斷二、住院期間主要診療過程關(guān)鍵時軸完 11:15 11:39返回病房完善檢查 送手術(shù)室辦理住院 13：00 17：15

2、既往史:患者無嚴重根底病如高血壓、冠心病等病史，無手術(shù)史、外傷史、無藥物過敏史。二、住院期間主要診療經(jīng)過1、10月15日在臂叢麻下行左中指、清創(chuàng)、斷指再植、血管、神經(jīng)、肌腱探查修復、骨折復位內(nèi)固定、石膏托外固定術(shù),術(shù)后予絕對臥床休息、抗炎、抗痙攣、抗凝對癥治療。 三、患者患指變化過程2021-7-21術(shù)中術(shù)后1、疼痛：與手術(shù)傷口有關(guān)2、血運障礙的危險：與術(shù)后各種刺激因素及血管痙攣動靜脈回流不暢等有關(guān)3、焦慮：顧慮預防及缺乏相關(guān)手術(shù)知識4、自理才能低下：與傷肢疼痛及須絕對臥床休息有關(guān)四、主要護理診斷六、主要的護理措施護理診斷依據(jù)護理措施護理評價P1疼痛與創(chuàng)傷及術(shù)后各種刺激有關(guān)1、保持病室安靜環(huán)境

3、舒適。2、囑家陪多陪同患者，多與患者交談，分散注意力；3、常規(guī)應用止痛劑。訴輕度疼痛，能忍受六、主要的護理措施護理診斷依據(jù)護理措施護理評價P2：有指端血運障礙的危險與術(shù)后各種刺激因素及血管痙攣、動靜脈回流不暢等有關(guān)1、病室要求：室溫、濕度適宜；2、注意給予肢體保暖，并保持合適體位，避免患肢壓迫；3、觀察患肢的顏色、血運、溫度、腫脹程度、感覺情況；4、絕對臥床休息，禁煙；5、應用止痛、解痙藥。指端血運良好六、主要護理措施護理診斷依據(jù)護理措施護理評價P3焦慮：顧慮預后及缺乏相關(guān)手術(shù)知識 1、告知患者及家屬病情、治療措施，多與患者交談、耐心傾聽其恐焦慮的原因，評估其程度，減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性因

4、素，適當關(guān)心體貼、尋求家屬的支持。2、把成功病例向患者介紹，使患者對手術(shù)增加信心。患者情緒穩(wěn)定護理診斷依據(jù)護理措施 護理評價P4自理能力低下與傷肢疼痛及臥床休息有關(guān)1、協(xié)助病人日常生活護理2、大小便后及時清潔，隨時更換濕、污染的被衣。3，使用床欄，專人護理?；颊呷粘Ｉ畹玫阶o理 1、斷指再指術(shù)后常規(guī)護理 七、查房討論問題： xx護士：室溫保持在26攝氏度左右，常規(guī)要臥床休息，48H內(nèi)取平臥位，以后根據(jù)情況取健側(cè)臥位，但仍以平臥位為主，制止向患側(cè)翻身，臥位，患肢下墊軟枕高于心臟位置15-30，有利于淋巴和靜脈的回流。禁煙，術(shù)后右橈骨60-100W的照明燈照射再植體，燈距為33-50厘米，使局部血

5、管擴張。xx實習生：皮膚顏色紅潤，蒼白，動脈危象。皮膚顏色紅潤，紫紅，靜脈危象。xx實習生：1.注意觀察病人的指端血運，液體的出入量。2.應注意寒冷天氣下防止血管痙攣。3.正確的體位 主要是為了防止吻合的血管發(fā)生扭曲移位。4.認真對待夜間的護理。5.注意觀察局部情況的改變。例如皮膚顏色，皮膚溫度，腫脹程度，毛細血管的充盈度等。6.假設發(fā)生疼痛，應進展的護理措施。7.注意用藥的觀察和護理。xx輪科生：疼痛多發(fā)生在術(shù)后0-2天，一般情況下，術(shù)后2-3天緩解，5-7天病人多能適應。告知病人在疼痛難忍時及時說出，疼痛病人應妥善保護患肢，制動患肢，預防性的應用止痛措施。我科常用止痛泵，可持續(xù)48-72H。保持大便通暢，多食粗纖維易消化的食物。多吃香蕉，芹菜，火龍果等水果和蔬菜。飯前應先喝湯