分析手術(shù)核查PDCA

1、分析手術(shù)核查PDCA成立日期：2018年6月01日組長：徐善玉秘書：香 寰組 員：方淑慧、吳泉玲、徐紅玲、王前莉、林中稀、嚴建浩 一、組員介紹二、研究背景1、手術(shù)安全核查制度是國家衛(wèi)生部在2010年3月出臺的行業(yè)規(guī) 章，通過制度規(guī)范參與手術(shù)操作的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士三方人員在麻醉實施前、手術(shù)開始前、手術(shù)患者離開手術(shù)室前對患者基本信息和手術(shù)信息進行安全核查，確?；颊呤中g(shù)中正確身份、正確手術(shù)部位及正確手術(shù)方式。2、手術(shù)安全核查單在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，也是醫(yī)方舉證的重要資料。3、我院因種種原因?qū)е略诘诙径炔閷χ贫葯z查中，手術(shù)安全核查缺陷排名靠前，存在巨大安全隱患。因此，我科運用PDCA循環(huán)理論

2、進行質(zhì)量控制，持續(xù)改進手術(shù)安全核查單的質(zhì)量，杜絕各種手術(shù)安全隱患，保障手術(shù)安全。月份周期2018年6月2018年7月2018年8月方法責任人地點活動項目1w2w3w4w1w 2w3w4w1w2w3w4w1.主題選定 5、3、1評價法徐善玉多功能室2.擬定活動計劃書 甘特圖香寰多功能室3.把握現(xiàn)狀 查檢表法方淑慧多功能室4.目標設(shè)定 專用公式吳泉玲多功能室5.解析頭腦風暴魚骨圖徐紅玲多功能室6.對策擬定頭腦風暴魚骨圖林中稀多功能室7.對策實施PDCA嚴建浩多功能室8.效果確認柏拉圖雷達圖香寰多功能室9.標準化制定要求徐善玉多功能室10.檢討與改進頭腦風暴王前莉多功能室A10%三、活動計劃甘特圖四

3、、把握現(xiàn)況 1、調(diào)查時間: 2018年6月4日6月26日 2、調(diào)查方式: 根據(jù)手術(shù)安全核查缺陷查檢表， 分析手術(shù)安全核查缺陷發(fā)生的原因及人數(shù)。 3、調(diào)查人：每天巡回護士對自己的手術(shù)病人依據(jù)查檢表進行調(diào)查及登記。 4、總手術(shù)例數(shù): 550例 5、存在問題例數(shù): 76 例 6、缺陷率=缺陷例數(shù)/總手術(shù)例數(shù) =76/550 =13.82%五、查檢表設(shè)計備注：三方核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士共同進行。手術(shù)安全核查單缺陷查檢表（初稿）編號手術(shù)科室患者姓名住院號手術(shù)名稱三方共同進行核查核查時病人是否為有效應(yīng)答核查項目是否齊全是否提前填寫核查單核查次數(shù)是否齊全記錄缺項其他五、查檢表設(shè)計手術(shù)安全核查單

4、缺陷查檢表（定稿）六、主要問題分析缺陷主要問題分析表檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比三方未共同進行核查3039.47%39.47%提前填寫核查單2431.58%71.05%核查項目不全1215.79%86.84%核查時無相關(guān)人員應(yīng)答45.26%92.11%核查次數(shù)不全33.95%96.05%記錄缺項22.63%98.68%其他11.32%100.00%合計76七、目標值計算現(xiàn)況值：13.82%改善重點值：86.84%目標圈能力：76.25%姓名0-10分徐善玉9香 寰8方淑慧8吳泉玲8徐紅玲7王前莉7林中稀7嚴建浩7合計61目標圈能力=合計/（圈員*滿分） =61/（8*10）

5、=76.25% 目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值-理想值）*改善重點*圈能力) =13.82%-（13.82%-0%)*86.84%*76.25%） =13.82%-9.15% =4.67%改善幅度=（現(xiàn)況值-目標值）現(xiàn)況值 = （13.82%-4.67%）13.82% = 66.21 %66.21%改善幅度八、設(shè)定理由法環(huán)人機人文環(huán)境物理環(huán)境醫(yī)護人員對手術(shù)病人關(guān)注不足麻醉醫(yī)生其他醫(yī)護人員缺乏人員培訓(xùn)制度對核查流程不夠清楚手術(shù)電梯等待時間較長手術(shù)間時鐘與病房不一致器械護士未主動提醒同時負責多臺手術(shù)未和病人同時進入手術(shù)室缺乏相關(guān)監(jiān)督機制三方未共同進行核查手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)室對核查重要性認識不足

6、請外來教授手術(shù)，時間緊同時負責多臺手術(shù)忙于病房，不予重視巡回護士對核查重要性認識不足對核查內(nèi)容不清晰忙于準備其他手術(shù)用物料對手術(shù)安全核查單重要性的書面宣傳資料不完善手術(shù)安全核查單填寫內(nèi)容較多缺乏細節(jié)化流程對核查重要性認識不足醫(yī)護人員對核查重要性認識不足九、原因分析科室主任未加以強調(diào)手術(shù)病人害怕手術(shù)間的環(huán)境三方未共同進行核查的真因柏拉圖三方未共同進行核查真因柏拉圖檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認識不足1136.67%36.67%手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間620.00%56.67%缺乏相關(guān)監(jiān)督制度310.00%66.67%麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)310.00

7、%76.67%手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視26.67%83.33%麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚26.67%90.00%巡回護士忙于準備其他手術(shù)用物26.67%96.67%其他14.82%101.49%合計30法環(huán)人機人文環(huán)境物理環(huán)境醫(yī)護人員對手術(shù)病人關(guān)注不足麻醉醫(yī)生其他醫(yī)護人員缺乏人員培訓(xùn)制度對核查流程不夠清楚手術(shù)電梯等待時間較長手術(shù)間時鐘與病房不一致器械護士未主動提醒同時負責多臺手術(shù)未和病人同時進入手術(shù)室缺乏相關(guān)監(jiān)督機制提前填寫核查單手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)室對核查重要性認識不足請外來教授手術(shù)，時間緊同時負責多臺手術(shù)忙于病房，不予重視巡回護士對核查重要性認識不足對核查內(nèi)容不清晰忙于準備其

8、他手術(shù)用物料對手術(shù)安全核查單重要性的書面宣傳資料不完善手術(shù)安全核查單填寫內(nèi)容較多缺乏細節(jié)化流程對核查重要性認識不足醫(yī)護人員對核查重要性認識不足九、原因分析科室主任未加以強調(diào)手術(shù)病人害怕手術(shù)間的環(huán)境提前填寫核查單的真因柏拉圖提前填寫核查單的真因柏拉圖檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認識不足833.33%33.33%缺乏相關(guān)監(jiān)督制度729.17%62.50%手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間312.50%75.00%麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)28.33%83.33%手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視14.17%87.50%麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚14.17%91.67%科

9、室主任未加以強調(diào)核查重要性14.17%95.83%其他14.82%100.65%合計24法環(huán)人機人文環(huán)境物理環(huán)境醫(yī)護人員對手術(shù)病人關(guān)注不足麻醉醫(yī)生其他醫(yī)護人員缺乏人員培訓(xùn)制度對核查流程不夠清楚手術(shù)電梯等待時間較長手術(shù)間時鐘與病房不一致器械護士未主動提醒同時負責多臺手術(shù)未和病人同時進入手術(shù)室缺乏相關(guān)監(jiān)督機制提前填寫核查單手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)室對核查重要性認識不足請外來教授手術(shù)，時間緊同時負責多臺手術(shù)忙于病房，不予重視巡回護士對核查重要性認識不足對核查內(nèi)容不清晰忙于準備其他手術(shù)用物料對手術(shù)安全核查單重要性的書面宣傳資料不完善手術(shù)安全核查單填寫內(nèi)容較多缺乏細節(jié)化流程對核查重要性認識不足醫(yī)護人

10、員對核查重要性認識不足九、原因分析科室主任未加以強調(diào)手術(shù)病人害怕手術(shù)間的環(huán)境核查項目不全的真因柏拉圖核查項目不全的真因柏拉圖檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認識不足433.33%33.33%巡回護士對核查內(nèi)容不清晰325.00%58.33%缺乏相關(guān)監(jiān)督制度18.33%66.67%麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)18.33%75.00%手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視18.33%83.33%麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚18.33%91.67%其他14.82%96.49%合計12真因解析小結(jié)1.通過組員的工作經(jīng)驗、書籍查閱、文獻參考等方 式找出可能原因。2.經(jīng)由要因評價表找出

11、發(fā)生手術(shù)安全核查表缺陷的主要要因。3.經(jīng)過查檢表調(diào)查，找出問題的真因： 手術(shù)醫(yī)生對核查表的重要性認識不足。 手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間。 缺乏相關(guān)監(jiān)督制度。 巡回護士對核查內(nèi)容不清晰。對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，做到三方共同進行核查。 真因手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認識不足。 改善前： 手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，認為只要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生或者巡回護士單方便做好核查即可，不需要三方共同進行核查。對策內(nèi)容：1.加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.加強手術(shù)人員責任心；3.加強法律教育；4.加強醫(yī)護溝通。對策實施：1.完善手術(shù)安全核查重要性書面相

12、關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；2.組織學(xué)習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3.責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務(wù)人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學(xué)習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。 負責人：香寰 實施時間：2018.7.52018.8.3 實施地點：各手術(shù)科室、多功能室 對策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，

13、盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科室；2.每月定期組織手術(shù)人員學(xué)習手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護間的溝通工作。 對策效果確認： 手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾?認識不足，未做到三方共 同進行核查的發(fā)生率PDCA十、對策擬定及實施（一）對策二對策名稱要求手術(shù)醫(yī)生必須與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間，以便做好三方共同進行核查。 真因手術(shù)醫(yī)生未與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間。 改善前： 手術(shù)醫(yī)生由于病房工作繁忙，或者是請外來教授進行手術(shù)，時間緊迫，未能與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間。對策內(nèi)容：1.要求手術(shù)醫(yī)生必須與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間；2.手術(shù)醫(yī)生未到手術(shù)間，麻醉醫(yī)生不能予病人進行麻醉；3.加強手術(shù)人員的責任心；4.加

14、強醫(yī)護溝通。對策實施：1.從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強調(diào)三方核對的重要性，督促手術(shù)醫(yī)生按時進入手術(shù)室；2.組織學(xué)習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。 負責人：徐善玉 實施時間：2018.7.52018.8.3 實施地點：各手術(shù)科室、多功能室 對策處置：1.與醫(yī)務(wù)科做好溝通；2.告知各手術(shù)科室，手術(shù)醫(yī)生未到手術(shù)間麻醉醫(yī)生不予病人進行麻醉；3.定期組織手術(shù)人員學(xué)習，加強責

15、任心；4.做好醫(yī)護間的溝通工作。 對策效果確認： 手術(shù)醫(yī)生因未與手術(shù)病人同時 進入手術(shù)間，未做到三方共同 進行核查的發(fā)生率PDCA十、對策擬定及實施（二）對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。 真因手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認識不足。 改善前： 手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，經(jīng)常出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。對策內(nèi)容：1.加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.加強手術(shù)人員責任心；3.加強法律教育；4.加強醫(yī)護溝通。 對策實施：1.完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；2.組織學(xué)習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認

16、識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3.責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務(wù)人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學(xué)習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。 負責人：香寰 實施時間：2018.7.52018.8.3 實施地點：各手術(shù)科室、多功能室 對策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科室；2.每月定期組織手術(shù)人員學(xué)習手術(shù)安全核查的重要性及

17、相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護間的溝通工作。 對策效果確認： 手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾?認識不足，提前填寫核查 單的發(fā)生率PDCA十、對策擬定及實施（三）對策一對策名稱建立及完善各種相關(guān)監(jiān)督制度，避免出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。 真因缺乏各種相關(guān)監(jiān)督制度。 改善前： 手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，經(jīng)常出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。對策內(nèi)容：1.加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.制定細節(jié)化標準操作流程；3.成立監(jiān)督小組；4.加強醫(yī)護溝通。 對策實施：1.繼續(xù)宣講手術(shù)安全核查流程，讓各醫(yī)師在日常工作中按照流程規(guī)范核查，及時在手術(shù)安全核查表上簽字，養(yǎng)成良好工作習慣；2.從書籍

18、、互聯(lián)網(wǎng)查閱相關(guān)資料，借鑒其他醫(yī)院的具體流程，取長補短；3.成立以手術(shù)室護長、護士為主的監(jiān)督小組，隨機現(xiàn)場督察，即時錯誤，即時現(xiàn)場指導(dǎo)改正；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。 負責人：方淑慧 實施時間：2018.7.52018.8.3 實施地點：各手術(shù)科室、多功能室 對策處置：1.加強宣講手術(shù)安全核查相關(guān)知識；2.制定出標準流程后發(fā)放于各手術(shù)科室，遵照流程執(zhí)行；3.監(jiān)督小組應(yīng)按規(guī)定做好監(jiān)督工作；4.做好醫(yī)護間的溝通工作。 對策效果確認： 因缺乏各種相關(guān)監(jiān)督制度，

19、 提前填寫核查單的發(fā)生率PDCA十、對策擬定及實施（四）對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)核查項目不全的現(xiàn)象。 真因手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認識不足。 改善前： 手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，常出現(xiàn)對手術(shù)病人核查項目不全的現(xiàn)象。對策內(nèi)容：1.加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.加強手術(shù)人員責任心；3.加強法律教育；4.加強醫(yī)護溝通。 對策實施：1.完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；2.組織學(xué)習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3.責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰

20、舉證，但醫(yī)務(wù)人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學(xué)習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。 負責人：香寰 實施時間：2018.7.52018.8.3 實施地點：各手術(shù)科室、多功能室 對策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科室；2.每月定期組織手術(shù)人員學(xué)習手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護間的溝通工作。 對策效果確認： 手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾?認識不足，核

21、查項目不全 的發(fā)生率PDCA十、對策擬定及實施（五）對策一對策名稱提高手術(shù)護士對安全核查單的內(nèi)容熟悉度，避免出現(xiàn)核查項目不全的情況。 真因巡回護士對手術(shù)安全核查單的內(nèi)容不清晰。 改善前： 部分護士對手術(shù)安全核查單的內(nèi)容不熟悉，導(dǎo)致出現(xiàn)核查項目不全的情況。對策內(nèi)容：1.提高手術(shù)護士對安全核查單內(nèi)容的熟悉度；2.加強手術(shù)人員責任心；3.加強法律教育；4.加強醫(yī)護溝通。 對策實施：1.組織科內(nèi)護士學(xué)習安全核查單的內(nèi)容；2.組織學(xué)習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3.責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務(wù)人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學(xué)習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。 負責人：徐善玉 實施時間：2018.7.52018.8.3 實施地點：各手術(shù)科室、多功能室 對策處置：1.不定期抽查護士對手術(shù)安全核查單的熟悉情況；2.每月定期組織手術(shù)人員學(xué)習手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護間的溝通工作。 對策效果確認： 因巡回