齊魯醫(yī)學(xué)炭疽流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表

1、精品醫(yī)學(xué)文檔 精品醫(yī)學(xué)文檔 精品醫(yī)學(xué)文檔 附表1炭疽流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼 病例編碼 ?。▍^(qū)、市） 地區(qū)（市） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（農(nóng)場、鎮(zhèn)、街道）一、基本情況1. 患者姓名：_ （如患者年齡14歲，則家長姓名：_） 2. 性別： 1男， 2女 3. 年齡：_歲 4. 民族：1漢族，2壯族，3維吾爾族，4回族，5蒙古族，6其他 5. 職業(yè)： （1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育保姆（6）飲食從業(yè)人員（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)待業(yè)（17）其他6.所在單位：_；聯(lián)系電話：

2、_7.家庭住址：_?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）_縣（市區(qū)）_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/居委會(huì)）_村（街道）二、發(fā)病情況1. 發(fā)病日期：_年_月_日 /2. 就診日期：_年_月_日 /3. 發(fā)病地點(diǎn)：_4. 住院醫(yī)院：_5. 住院號(hào)：_ 6. 住院日期：_年_月_日 /7. 出院日期：_年_月_日 /8. 入院診斷： 1炭疽疑似病例，2臨床診斷病例，3實(shí)驗(yàn)室確診病例， 4其他 9.臨床診斷日期：_年_月_日 /10. 出院診斷： 1炭疽疑似病例，2臨床診斷病例，3實(shí)驗(yàn)室確診病例， 4其他 11.臨床類型：皮膚型 腸型 肺型 其它 12. 轉(zhuǎn)歸：1 痊愈， 2 好轉(zhuǎn)， 3 死亡（日期：_年_月_日） 三、癥狀和體征及一般實(shí)

3、驗(yàn)室檢查1. 發(fā)熱最高體溫（ ）頭痛 全身不適 兩項(xiàng)以上 2. 炭疽癰 有（個(gè)數(shù) ） 無 3. 炭疽癰部位：手指手背上肢下肢足背面部其它 4. 炭疽癰屬于：水皰期 結(jié)痂期 5. 皮膚粘膜發(fā)紺 有 無 6. 惡性水腫 有（部位 ） 無 7. 腹痛、腹瀉 嘔吐 血水樣便 8. 咳嗽 血痰 胸痛 呼吸困難 9. 出血 有(出血量 ml 出血腔道 ) 無 10. 感染性休克 有 無 11. 血象：WBC總數(shù) X 109/ L N % L % 12.涂片鏡檢結(jié)果： 13.胸透或X光片結(jié)果： 四、血清學(xué)及病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果（未做者請(qǐng)注明為“未做”）項(xiàng)目標(biāo)本采集時(shí)間檢測(cè)方法檢測(cè)結(jié)果（滴度）炭疽抗體抗芽胞抗毒素細(xì)

4、菌分離注：開始使用抗菌素時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分五、既往史及家庭情況1. 既往是否患過此?。?1是，0否，9 不詳 如是，診斷單位：_，時(shí)間：_年_月_日 /2. 炭疽疫苗預(yù)防接種史： 1有，0無，9 不詳 如有 ，最近一次接種時(shí)間：_年_月_日 /3.有無家庭其他成員出現(xiàn)過類似癥狀：1有，0無，9 不詳 如有，最近一例發(fā)病時(shí)間（患者除外）：_年_月_日 /六、接觸史及有關(guān)因素調(diào)查1.可能感染來源：與病畜接觸和/或剝食病死畜 加工病死畜皮毛等 接觸、吸入污染炭疽芽胞的塵埃兩項(xiàng)以上 2.可能感染方式：接觸 食入吸入其他 3.消毒和處理情況：隨時(shí)消毒 終末消毒 4.死尸處理： 消毒 焚燒 深埋 兩項(xiàng)以上 5.在本疫點(diǎn)病例發(fā)病時(shí)間順序： 第 例 小結(jié)： 注：國標(biāo)碼為各監(jiān)