小兒內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：支氣管哮喘

1、鄧麗君謝霆鋒柯受良支氣管哮喘（Bronchial asthma)哮喘-全球性疾病世界上有3億哮喘病人全世界每年死于哮喘的病人有18萬之多用于治療哮喘病的費(fèi)用已超過肺結(jié)核和艾滋病的總和我國哮喘患者3000萬90年10年1.09%1.01%患病率全國患病率20年對(duì)比3.01%2.32%1.97%1.54%00年累計(jì)患病率09/10現(xiàn)患率中國0-14歲兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查兒童哮喘發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)80%在5歲以前首次發(fā)病,50%在3歲發(fā)病男:女=2:1,青春期后性別差異消失？兒童哮喘流行病學(xué)特征授 課 提 綱定義(重點(diǎn)）病因發(fā)病機(jī)制（難點(diǎn)）病理和病理生理臨床表現(xiàn) (重點(diǎn)）輔助檢查診斷與鑒別診斷(重

2、點(diǎn)）治療(重點(diǎn)）預(yù)防哮喘的定義由多種細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥這種氣道炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸多種刺激因素時(shí)， 氣道發(fā)生阻塞和氣流受限臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、胸悶和呼吸困難等癥狀，常在清晨或夜間發(fā)作或加重多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚多因素參與遺傳因素特應(yīng)質(zhì) （Atopy）多基因遺傳,遺傳度70-80%100多個(gè)候選基因，目前研究較多的是染色體5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受體基因突變或多態(tài)性 環(huán)境因素1、呼吸道感染 病毒感染：小兒3042%，嬰幼兒高達(dá)90%，成人3% 肺炎

3、支原體和肺炎衣原體感染 細(xì)菌感染有爭(zhēng)論2、吸入性變應(yīng)原 塵螨、花粉、霉菌、寵物、蟑螂3、其他 包括非特異性刺激物，運(yùn)動(dòng)，氣候變化， 食物，藥物87.9%51.5%3.1%4.3%7.4%8.2%10.2%22.1%26.3%21.8%0%50%100%接觸寵物情緒變化勞累接觸花粉接觸屋塵特殊氣味食物運(yùn)動(dòng)天氣變化/冷空氣呼吸道感染發(fā)病規(guī)律：誘發(fā)因素70年代和80年代初哮喘發(fā)病的“痙攣學(xué)說”哮喘主要是支氣管痙攣 舒張支氣管平滑肌 支氣管舒張劑80年代末90年代初哮喘發(fā)病的“炎癥學(xué)說”哮喘是Th2驅(qū)動(dòng)的以嗜酸細(xì)胞侵潤為主的氣道炎癥 吸入糖皮質(zhì)激素哮喘的發(fā)病機(jī)制免疫學(xué)機(jī)制神經(jīng)、精神因素內(nèi)分泌因素免疫學(xué)

4、發(fā)病機(jī)制Th亞群失衡Th1: IL-2,IFN-,TNF- Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5IL-4 與 IgE 介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)肥大細(xì)胞IgE各種炎癥因子組胺,5-羥色胺,白三烯,前列腺素D2致敏原平滑肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進(jìn)哮喘發(fā)作IL-5與嗜酸性粒細(xì)胞 IL-5 嗜酸性粒細(xì)胞分化，成熟，存活 嗜酸性粒細(xì)胞堿性蛋白，過氧化物酶 氣道慢性炎癥與高反應(yīng)性 氣道神經(jīng)調(diào)節(jié):腎上腺素能, 膽堿能, 非腎腺素能非膽堿能神經(jīng)(NANC) 哮喘存在:-腎上腺素能受體功能降低, M膽堿能神經(jīng)張力亢進(jìn)神經(jīng)調(diào)節(jié)部分兒童哮喘在

5、青春期緩解月經(jīng)期,懷孕時(shí)哮喘加重甲狀腺素亢進(jìn)時(shí)哮喘加重肥胖與哮喘的相關(guān)性是目前研究熱點(diǎn)內(nèi)分泌因素遺傳傾向環(huán)境因素氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道狹窄臨床癥狀水腫支氣管痙攣粘液分泌呼吸道感染過敏原運(yùn)動(dòng)免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制神經(jīng)精神調(diào)節(jié)病理和病理生理1、支氣管痙攣3、粘液分泌增多黏液栓形成 2、管壁腫脹氣道狹窄 氣流受阻是哮喘病理生理改變的核心支氣管痙攣管壁炎癥性腫脹 氣道狹窄黏液栓形成 氣流受阻氣道重塑 氣道高反應(yīng)是哮喘基本特征之一病理和病理生理Asthma is a variable disease 哮喘是一種可變性反復(fù)性疾病 1.急性發(fā)作期（exacerbation)2.慢性持續(xù)期(persistent)3

6、.臨床緩解期(remission)臨床分期1.急性發(fā)作期（exacerbation)2.慢性持續(xù)期(persistent)3.臨床緩解期(remission)臨床分期前驅(qū)表現(xiàn)咳嗽喘息胸悶呼吸困難呼氣相延長,呼氣相的哮鳴音急性發(fā)作期表現(xiàn)定義： 哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或 進(jìn)行性呼吸困難者臨床表現(xiàn)： 呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安，端坐呼吸、語 言不連貫、嚴(yán)重紫紺、意識(shí)障礙及心肺功能不全 氣道嚴(yán)重阻塞-閉鎖肺、沉默肺哮喘危重狀態(tài) (status asthmaticus)合并癥/并發(fā)癥表現(xiàn) 肺炎 肺不張 氣胸 縱膈氣腫1.急性發(fā)作期（exacerbation)2.慢性持續(xù)期(pe

7、rsistent)3.臨床緩解期(remission)臨床分期慢性持續(xù)期表現(xiàn) 慢性持續(xù)期是指近3月內(nèi)不同頻度和（或） 不同程度出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀?；純?，男，14歲反復(fù)哮喘嚴(yán)重發(fā)作桶狀胸1.急性發(fā)作期（exacerbation)2.慢性持續(xù)期(persistent)3.臨床緩解期(remission) 癥 狀、 體 征 消 失 ,兒 童 肺 功能 恢 復(fù)：FEV1 或 PEF 80預(yù) 計(jì) 值并維 持 三月 以 上臨床分期小 結(jié)哮喘的本質(zhì)與特征 -氣道慢性炎癥 -氣道高反應(yīng)性哮喘的病因 -遺傳和環(huán)境因素共同作用哮喘的臨床表現(xiàn) -急性發(fā)作期表現(xiàn) -哮喘危重狀態(tài)一、呼吸功能檢測(cè)肺功能檢

8、查 1.舒張?jiān)囼?yàn) 2.激發(fā)試驗(yàn)呼出氣一氧化氮（FeNO）二、特應(yīng)質(zhì)檢測(cè)皮膚過敏原試驗(yàn)嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)血清過敏原特異性IgE三、其他檢查X線檢查血?dú)夥治鲚o助檢查哮喘診斷肺功能檢查診斷哮喘體格檢查病史除外其他喘息性疾病 1994年,WHO17個(gè)國家提出 全球哮喘防治創(chuàng)議 (GINA) 2002年 GINA 2005年 GINA 2006年 GINA 2007年 GINA 2008年 GINA 2009年 GINA 2010年 GINA 2012年 GINA 2014年 GINAPRACTALL EAACI / AAAAI(歐洲變態(tài)反應(yīng)臨床免疫學(xué)會(huì)/美國變態(tài)反應(yīng)、哮喘和臨床免疫學(xué)會(huì)) 兒童哮喘診斷和治

9、療共識(shí)報(bào)告Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.兒童哮喘國際共識(shí) (ICON)（International Consensus on Ped Asthma)反復(fù)發(fā)作喘息、氣促、胸悶或咳嗽發(fā)作時(shí)以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長支氣管舒張劑有明顯療效除外其他喘息、胸悶和咳嗽等疾病對(duì)癥狀不典型的患兒，可采用：舒張?jiān)囼?yàn)：沙丁胺醇吸入或腎上腺素皮下注射：FEV115% （+）兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作1月，常在夜間或清晨發(fā)作，無感染證據(jù)或足療程抗生素治療無效支氣管舒張劑治療咳嗽緩解（基本診斷條件）有個(gè)人或家庭過敏史、氣道高反應(yīng)性、皮膚變應(yīng)原（+

10、）可輔診支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性除外其他原因引起的慢性咳嗽咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷毛細(xì)支氣管炎支氣管異物肺結(jié)核GINA：哮喘治療模式以哮喘臨床控制為目標(biāo)的哮喘治療模式2006 GINA治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測(cè)以維持哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平治療原則 原 則：堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化 發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘 持續(xù)期：抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑 避免觸發(fā)因素、自我保健 短效吸入型2受體激動(dòng)劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長效2 激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多羅米口服激素長期預(yù)防藥物哮喘的藥物治療哮喘急性發(fā)作期治療首選：吸入型短效2受體激動(dòng)

11、劑沙丁胺醇 或聯(lián)合M受體阻滯劑異丙托溴銨霧化吸入根據(jù)病情選用：1、全身糖皮質(zhì)激素 口服：強(qiáng)的松12mg/kg/日 (40mg)X17 天 靜脈：琥珀酸氫化可的松510mg/kg/次 甲基強(qiáng)的松龍12mg/kg/次， 每日23 次2、氨茶堿： 35mg/kg/ 次GS.3050ml IV 滴2030 分鐘，每68小時(shí)重復(fù)哮喘危重狀態(tài)的處理 給氧、補(bǔ)液、糾酸 2 受體激動(dòng)劑 糖皮質(zhì)激素 抗膽堿能藥物 氨茶堿 硫酸鎂 其他治療 機(jī)械通氣機(jī)械通氣的指征 持續(xù)嚴(yán)重呼吸困難 呼吸音減低 過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動(dòng)受限 意識(shí)障礙 吸入40%的氧發(fā)紺無改善 PaCO265mmHg哮喘慢性持續(xù)期治療首選：吸

12、入型糖皮質(zhì)激素 或白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉根據(jù)病情選用：1、吸入型糖皮質(zhì)激素+長效2受體激動(dòng)劑2、吸入型糖皮質(zhì)激素+白三烯受體拮抗劑根據(jù)患兒年齡選用不同吸入裝置：1、壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)+儲(chǔ)物罐2、干粉吸入劑3、溶液霧化吸入吸入激素： 丙酸倍氯米松（必可酮） 丙酸氟替卡松（輔舒酮） 丁地去炎松 （普米克） 輔舒酮+沙美特羅（舒利迭） 普米克+ 福美特羅（信必可）吸入劑型： 壓力定量吸入氣霧劑（pMDI) 干粉吸入劑 溶液霧化吸入其他藥物與治療 抗過敏藥物：合并過敏性鼻炎時(shí)使用 抗生素：有明確細(xì)菌感染時(shí)使用 免疫調(diào)節(jié)劑：因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者 特異性免疫治療特異性免疫治療用逐漸增加劑量的變應(yīng)原提取物對(duì)過敏患者進(jìn)行注射，以改善暴露于該變應(yīng)原所引起的相應(yīng)癥狀1911年，Noon和Freeman提出脫敏治療枯草熱或過敏 性鼻炎1997年，脫敏治療-治療變態(tài)反應(yīng)性疾病的疫苗，過 敏原提取物被稱為脫敏疫苗無(或2次/周)日間癥狀無日常活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)受限無夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒無需(或2次/周)接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏＝档臀磥砘疾★L(fēng)險(xiǎn)哮喘治療的目標(biāo)預(yù) 防 提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) 配合防治、控制哮喘發(fā)作、維持長期穩(wěn)定 提高患者生活質(zhì)量哮喘教育管理內(nèi)容哮喘的本質(zhì)哮喘的病因病情監(jiān)控常用藥物作用、不良反應(yīng)MDI及儲(chǔ)霧器的應(yīng)用PEF的測(cè)定與臨床意義記錄哮喘日記與醫(yī)師