醫(yī)藥-臨床-護(hù)理移植ppt課件

1、歡迎進(jìn)入學(xué)習(xí) 課堂移 植transplantation3/48概述傳說(shuō)春秋戰(zhàn)國(guó)名醫(yī)扁鵲將兩個(gè)陰盛和陽(yáng)盛的病人互換了心臟，恢復(fù)了陰陽(yáng)平衡1912年法國(guó)Carrel首創(chuàng)血管直接吻合技術(shù)并完成心臟移植動(dòng)物試驗(yàn)，獲諾貝爾獎(jiǎng)。1954年美國(guó)Murray在同卵雙生姐妹之間進(jìn)行腎移植獲得成功，獲得了1990年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。4/48概述60年代第一代免疫抑制硫唑嘌呤、強(qiáng)的松和抗淋巴細(xì)胞血清問(wèn)世。1967年12月4日，南非開(kāi)普敦巴納德醫(yī)師，首次完成了人類異體心臟移植手術(shù)，使全世界都為之驚慌與興奮。80年代后，新一代免疫抑制劑環(huán)孢素A，臨床器官移植達(dá)到飛躍階段。今天，各種器官移植，如腎、肝、心臟、肺、胰腺、小腸、

2、骨髓移植、聯(lián)合移植等已成為終末期病變的重要手段。5/48定義將一個(gè)體的細(xì)胞、組織或器官，用手術(shù)或其他方法移植到自體或另一個(gè)體的某一部位，便稱為移植(transplantation)。 移植的細(xì)胞、組織或器官稱為移植物。 提供移植物的個(gè)體稱為供體或供者，接受移植物的個(gè)體稱為受體、受者或宿主。外科由切除(Resection)，修復(fù)(Repair)走向置換(Replacement)時(shí)代。6/48器官移植對(duì)社會(huì)的影響已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的范疇，帶動(dòng)了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科如免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、病理生理學(xué)、生物工程學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展對(duì)傳統(tǒng)的社會(huì)學(xué)、法律學(xué)(腦死亡)、倫理學(xué)觀念提出了新的課題與挑戰(zhàn)(克隆人利

3、弊)。事實(shí)上，作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的集合成果，器官移植水平已成為衡量一個(gè)國(guó)家、地區(qū)整體醫(yī)學(xué)實(shí)力的重要標(biāo)志。7/48我國(guó)器官移植1960年，吳階平率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了臨床腎移植，開(kāi)辟了我國(guó)臨床器官移植的先河。70年代末期，我國(guó)掀起器官移植高潮90年代，我國(guó)器官移植出現(xiàn)復(fù)蘇2000年底，全國(guó)腎移植累積達(dá)34832例目前我國(guó)已開(kāi)展了33種臨床同種異體器官或組織移植。并在胚胎器官移植、脾移植、胰島移植等方面形成了我國(guó)自己的特色或優(yōu)勢(shì)。8/48專家呼吁盡快制訂器官移植法 如何解決移植供體供不應(yīng)求的問(wèn)題禁止人體器官買賣享受醫(yī)療保障的公民死亡后應(yīng)自愿捐獻(xiàn)器官呼吁實(shí)施“腦死亡”法，增加供體來(lái)源9/48腦死亡標(biāo)準(zhǔn)自主呼吸停

4、止，需要不停地進(jìn)行人工呼吸不可逆性深昏迷，無(wú)自主性的肌肉活動(dòng)；對(duì)外界刺激毫無(wú)反應(yīng)，但脊髓反射可以存在腦干反射消失(是臨床判斷腦死亡的關(guān)鍵)瞳孔對(duì)光反射消失角膜反射無(wú)瞬目垂直性眼球運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)固定水平性眼球運(yùn)動(dòng)固定眼心反射(手指壓迫眼球心率不減慢)阿托品試驗(yàn):1mg靜推5-10分鐘內(nèi)心率無(wú)變化(少于5次)腦電圖呈平直線(1968年提出), 持續(xù)平直6小時(shí)以上腦死亡診斷持續(xù)12小時(shí)以上。10/48“國(guó)際顯微外科之父”陳中偉11/48移植分類 按供體、受體是否為同一個(gè)體，分為自體移植和異體移植。按供、受體的遺傳學(xué)關(guān)系(移植物來(lái)源)，分為同質(zhì)移植、同種異體移植和異種移植。 同質(zhì)移植:兩者的基因完全相同，如

5、同卵雙生間的異體移植。移植后不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)。 同種異體移植:種屬相同，但基因不同，如人與人之間的移植。移植后會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)。異種移植:不同種屬之間的移植，如人與狒狒之間的移植。移植后會(huì)引起強(qiáng)烈的排斥反應(yīng)。12/48移植分類按移植物類型，分為細(xì)胞移植、組織移植和器官移植。 細(xì)胞移植:是將大量游離的某種具有活力的細(xì)胞，輸注到受體的血管、體腔和組織器官內(nèi)。例如輸注全血或濃縮紅細(xì)胞治療失血或貧血，輸注骨髓和造血干細(xì)胞治療遺傳性聯(lián)合免疫缺陷病、再生障礙性貧血、白血病等。組織移植:是將某一組織如皮膚、筋膜、肌腱、軟骨、骨、血管等，或整體聯(lián)合的幾種組織如肌皮瓣等，移植到受體的某一部位，以修復(fù)組織的缺損。

6、器官移植:是將有活力、有功能的某一器官移植到受體，以治療受體原有器官的致命性疾病。13/48移植分類按移植方法游離移植:如皮膚、骨、血管。帶蒂移植:如皮瓣移植。吻合移植:如肝、移植。輸注移植:如輸血、骨髓移植、胰島移植、胎肝細(xì)胞移植、造血干細(xì)胞移植。按移植后功能:活體移植；結(jié)構(gòu)移植(又叫支架移植，如凍干血管、骨庫(kù)存骨，目的是提供機(jī)械性解剖結(jié)構(gòu)，不發(fā)生排斥反應(yīng))。按移植物部位:原位、異位(輔助)、原位旁移植14/48器官移植的基本問(wèn)題要使移植的器官長(zhǎng)期存活，必須具備三個(gè)先決條件:血管吻合技術(shù)移植器官保持著活性排斥反應(yīng)的控制。15/48血管吻合技術(shù)現(xiàn)代外科已經(jīng)解決了血管吻合技術(shù)，不存在困難。一般先

7、吻合靜脈，再吻合動(dòng)脈。用5-0 Dexon無(wú)損傷縫線，采用兩定點(diǎn)或三定點(diǎn)吻合法，其間再連續(xù)縫合，每一針都必須穿透血管內(nèi)膜，均勻緊密對(duì)合，閉合吻合口之前用肝素生理鹽水灌入腔內(nèi)，排除血塊和空氣。吻合畢，先開(kāi)放靜脈，再開(kāi)放動(dòng)脈。16/48器官保存器官移植要求移植一個(gè)活的器官。手術(shù)切取的、已沒(méi)有血液供應(yīng)的器官，在35-37的常溫下(稱為熱缺血)短期內(nèi)失活腎臟的熱缺血時(shí)間只有30-60min，肝臟只有15-20min。低溫保存原則:低溫可以減少細(xì)胞對(duì)氧的需要，延長(zhǎng)對(duì)缺血的耐受性，從37降至0可使細(xì)胞新陳代謝率下降1/12。表面降溫不行，必須用器官保存液(Collins液、UW液，0-4)快速灌洗器官，盡

8、可能將血液沖洗干凈。灌洗壓力保持在60-100cmH2O。肝的灌注量約2-3L，腎灌注量約200-500ml。然后保存于2-4盛有保存液的容器中，直至移植(稱為冷缺血)。17/48臟器保存 原則是“低溫”，即由熱缺血迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槔淙毖１４娣椒ㄊ抢滟A存法，可采用單純低溫灌洗保存法或高壓氧倉(cāng)低溫灌洗保存法，用特制的保存液（04）先短暫沖洗，使中心溫度降至10以下，然后保存于24，直至移植。1969年Collins等創(chuàng)用“仿細(xì)胞內(nèi)液型”溶液，國(guó)際通用有Collins C2液、Eur-Collins液、Ross-Collins液和我國(guó)上海的HC-A液、武漢的WMO-1液等，但Collins保存肝不過(guò)1

9、0h，胰腺6h。1988年美國(guó)Wisconsin大學(xué)Belzer創(chuàng)制了UW液，可保存胰腎達(dá)72h、肝達(dá)2024h，現(xiàn)在UW液及其改良液已在國(guó)際上日益廣泛通用。 18/48UW冷保存液的組成 注:溶液在室溫下用NaOH調(diào)至pH7.4，最后濃度:Na+,30mmol,K+,1205mmol,滲透量:3205mmol/L成分每L含量成分每L含量乳糖鉀鹽100mmol胰島素100UKH2PO425mmol青霉素40UMgSO45mmol地塞米松8mg棉糖30mmol別嘌呤醇1mmol腺苷5mmol羥乙基淀粉50g谷胱甘肽3mmol19/48排斥反應(yīng)排斥反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制排斥反應(yīng)是由于供體和受體間組織相容性

10、抗原(人類白細(xì)胞抗原)不同所引起，是免疫系統(tǒng)識(shí)別“自我”和“非我”的最典型例證。ABO血型抗原: 4個(gè)型:O、A、B和AB型。器官移植時(shí)血型必須相同，否則發(fā)生強(qiáng)烈的超急性排斥反應(yīng)。 人類白細(xì)胞抗原系統(tǒng)(human leucocyte antigen system, HLA系統(tǒng)):HLA存在于人的有核細(xì)胞膜上，控制它的一組基因位于人的第六號(hào)染色體短臂部分，現(xiàn)知有7個(gè)座位(或稱位點(diǎn))，相互緊靠，按HLA-A、C、B、DR、D、DQ、DP順序排列，稱為連鎖座位，每個(gè)座位上有一個(gè)基因，在一條染色體上組合成單型，遺傳時(shí)一起傳遞(連鎖遺傳)。20/48排斥反應(yīng)每個(gè)人各有一條分別來(lái)自父親和母親的半型，因此，

11、共有兩條半型。兩條半型的相對(duì)座位上的基因稱為等位基因。按照遺傳規(guī)律，子代和親代之間總有一條單型是相同的，同胞之間HLA有1/2機(jī)會(huì)半相同，1/4機(jī)會(huì)完全相同，1/4機(jī)會(huì)完全不相同。21/48排斥反應(yīng)排斥反應(yīng)的傳入支免疫識(shí)別直接識(shí)別:受體免疫系統(tǒng)識(shí)別供體抗原提呈細(xì)胞提呈的供體抗原。間接識(shí)別:受體免疫系統(tǒng)識(shí)別自體抗原提呈細(xì)胞提呈的供體抗原。22/48排斥反應(yīng)排斥反應(yīng)的效應(yīng)支免疫排斥 細(xì)胞免疫 細(xì)胞毒性T細(xì)胞 輔助性T細(xì)胞 體液免疫超急排24小時(shí)，急性排斥1年，慢性數(shù)年23/48排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng)hyperacute rejection由于受者體內(nèi)預(yù)先存在抗供者組織抗原的抗體?？贵w抗原結(jié)合，通過(guò)

12、激活補(bǔ)體而直接破壞靶細(xì)胞，致使移植器官的血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞，血管滲漏，血小板、中性粒細(xì)胞聚集和纖維蛋白沉著，造成廣泛血栓、血管堵塞和組織壞死，移植器官在血管吻合接通后立即、數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)破壞(24h)，表面發(fā)污發(fā)紫，切面嚴(yán)重的彌漫性出血。發(fā)生于受者供者血型不合、再次移植、反復(fù)輸血、多次妊娠、長(zhǎng)期血液透析的個(gè)體。臨床表現(xiàn)移植器官功能迅速衰竭。24/48排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)acute rejectionT細(xì)胞的免疫反應(yīng)所致，80-90%發(fā)生于移植后1個(gè)月內(nèi)，幾周乃至術(shù)后一年內(nèi)。原因:移植物間質(zhì)彌漫性水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)，小動(dòng)脈及毛細(xì)血管有纖維蛋白和血小板沉積引起梗死。主要癥狀:突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高燒，移植物

13、腫大引起局部腫痛，一般情況變差，移植器官功能減退。25/48排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng)chronic rejection是移植物功能喪失的常見(jiàn)原因，可發(fā)生在移植術(shù)后數(shù)月至數(shù)年。病因:抗供者特異性循環(huán)抗體使移植物血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，毛細(xì)血管有免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積，間接使平滑肌增生導(dǎo)致血管阻塞，間質(zhì)纖維化?？赡苁羌毙耘懦獾姆磸?fù)發(fā)作、藥物毒性、反復(fù)感染、慢性梗阻。臨床表現(xiàn)為移植器官功能緩慢減退，增加免疫抑制藥物治療常難奏效。26/48排斥反應(yīng)排斥反應(yīng)的防治 選擇幾種免疫抑制藥物聯(lián)合應(yīng)用。 硫唑嘌呤(azathioprine) 環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide) 皮質(zhì)激素類(corticostero

14、ids) 環(huán)孢素A(cyclosporine A) 霉酚酸酯(MMF,驍悉) 他克莫司(FK506、普樂(lè)可復(fù)) 抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)還有:Pred、RS-61443、CsA(山地明)、Aza。目前主要方案是FK506+MMFPred 。27/48排斥反應(yīng)排斥反應(yīng)的防治供受者的選擇供者不超過(guò)55歲，同卵雙生異卵雙生同胞兄弟姐妹父母子女血緣相近親屬無(wú)血緣。年齡已放寬：供肺胰55歲，供心60歲、腎65歲、肝70歲。膿毒癥、血培陽(yáng)性、全身感染、HIV、惡性腫留禁忌作供者。受者不超過(guò)5560歲。28/48移植前準(zhǔn)備血型檢查:必須相同，或至少符合輸血原則。HLA國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)配型是測(cè)定供者與受者類抗原HL

15、A-A、B和C及類抗原HLA-DR、DP和DQ共6個(gè)位點(diǎn)的相容程度。主要涉及HLA-A、B和DR。HLA-A、B和DR完全相符合(共6個(gè)位點(diǎn))，移植腎的1年存活率高達(dá)93%；但HLA-A、B相符，而HLA-DR不相符時(shí)，移植腎的1年存活率降至70%。血清學(xué)檢查選用快速免疫磁珠技術(shù)，以縮短選配時(shí)間，或改采用多聚酶鏈反應(yīng)PCR-DNA分型技術(shù)。29/48移植前準(zhǔn)備淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn):指受者的血清與供者的淋巴細(xì)胞之間的配合，是臨床上必須做的。一般說(shuō)來(lái)，淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)必須陰性或10%，才能實(shí)施器官移植，否則，會(huì)發(fā)生超急性排斥反應(yīng)。混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng):將供者與受者的淋巴細(xì)胞放在一起培養(yǎng)，觀察其轉(zhuǎn)化率，是目前的

16、組織配型試驗(yàn)中較可靠的一種。淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率如超過(guò)20%30%，說(shuō)明供、受者的淋巴抗原不同，即應(yīng)放棄作器官移植。30/48皮膚移植又稱植皮術(shù)，是將自體的一部分皮膚移植到另一部位，使創(chuàng)面愈合或?yàn)檎涡枰僭祗w表。供皮可取異體、異種或人工制品(組織工程)，但僅能一時(shí)性覆蓋創(chuàng)面。 31/48分 類 按供皮來(lái)源:自體植皮、同種異體植皮、異種異體植皮(豬皮雞皮等)、人工皮、培養(yǎng)的上皮。按植皮方法:游離移植、帶蒂移植、帶血管蒂的游離植皮。按皮片厚度:表層皮片、中厚皮片、全厚皮片。按皮片大小和形狀:有大張、小片、郵票、條狀、網(wǎng)狀、微粒等。 32/48自體游離植皮 表層皮片移植:含表層和少許真皮乳頭層，厚約0.

17、20.25mm。易成活，但色素沉著明顯、不耐磨、易攣縮、功能差。用于大面積燒傷創(chuàng)面和不易愈合的肉芽創(chuàng)面；不適用于面部、手足掌面和關(guān)節(jié)處。33/48自體游離植皮中厚皮片移植:含表皮和1/21/3的真皮，厚約0.30.7mm。色澤改變少、較耐磨、功能較好。用于功能部位度燒傷切痂植皮、新鮮創(chuàng)面皮膚缺損、腫瘤或疤痕切除后的無(wú)菌創(chuàng)面。全厚皮片移植:含皮膚全層，但不含皮下組織，厚約0.8mm。性能最好、耐受磨擦，但抗感染最差。用于面頸、手足掌部術(shù)后新鮮無(wú)菌小創(chuàng)面。34/48供皮區(qū)選擇和準(zhǔn)備供皮區(qū)依次可取大腿內(nèi)側(cè)、腹部、胸部、背部、臀部及頭部。頭皮可每周取皮一次。供皮區(qū)術(shù)前日洗凈、剃毛(小兒可不剃)。肉芽創(chuàng)

18、面受皮區(qū)術(shù)前加強(qiáng)換藥抗生素濕敷。35/48取皮酒精消毒(不用碘酊)、普卡(加腎上腺)局麻。取皮刀有滾皮刀、剃須刀、鼓式取皮機(jī)、電動(dòng)(氣動(dòng))取皮機(jī)等。取下皮片用冷生理鹽水保存。供皮區(qū)取皮后立即用凡士林紗布覆蓋，外加多層干紗并繃帶加壓包扎。取全厚皮片后應(yīng)縫合創(chuàng)口。36/48植皮取中厚大張游離皮，四周邊緣絲線縫合固定，皮片上加敷料包扎。取郵票狀植皮，一般皮片12cm2大小，皮片間隔0.51cm，皮片上貼網(wǎng)眼紗布，外加棉紗加壓包扎固定。術(shù)后1824小時(shí)即有毛細(xì)血管生長(zhǎng)，34日后建立循環(huán)。37/48術(shù)后處理制動(dòng)抬高患肢保持敷料清潔干燥觀察創(chuàng)面:皮下積膿應(yīng)引流，勿擠壓皮片壞死應(yīng)剪除換藥:新鮮無(wú)菌創(chuàng)面810

19、天換藥，肉芽創(chuàng)面34天換藥，供皮區(qū)14天換藥。表層皮片45天、中厚68天、全厚810天換藥。38/48常見(jiàn)的器官移植臟器移植:包括供受者的選擇和準(zhǔn)備，移植手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，臟器的保存，移植手術(shù)技術(shù)，移植術(shù)后的處理等。腎臟、肝臟、心臟移植已成為先進(jìn)國(guó)家的常規(guī)手術(shù)。39/48腎移植(renal transplantation) 開(kāi)展最早、例數(shù)最多、技術(shù)最成熟。1998年國(guó)際第17屆器官移植會(huì)議統(tǒng)計(jì)，總數(shù)40萬(wàn)余例。1年有功能存活率80%，病人存活率超過(guò)90%。適應(yīng)證:慢性腎功能衰竭終末階段，如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、糖尿病性腎小球硬化等手術(shù):供腎的摘除和受者的腎移植術(shù)。10分鐘內(nèi)

20、摘除供腎，首選左腎，移植部位首選右髂窩。 40/48肝移植(liver transplantation) 同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)夏穗生教授為我國(guó)肝移植先驅(qū)者。1993年，中山醫(yī)大附屬第一醫(yī)院施行了國(guó)內(nèi)首例小兒背馱式肝移植。1998年底，全國(guó)已施行肝移植129例次。還開(kāi)展了亞洲首例成功的肝腎聯(lián)合移植。適用于兒童先天膽道閉鎖、某些先天肝代謝障礙(肝豆?fàn)詈它S素變性、-1抗胰蛋白酶缺乏)、成人終末期肝病、非酒精性肝硬化、急性肝衰竭及肝腫瘤。主要采用原位肝移植。為節(jié)約供肝，有減體積性肝移植、劈離式肝移植、活體部分肝移植、背馱式原位肝移植等術(shù)式。肝移植外科技術(shù)包括切取供肝、灌洗供肝和肝移植手術(shù)三部分。手術(shù)先吻合血管

21、，后行膽道重建。41/4842/48心臟移植(cadiac transplantation)1978年上海瑞金醫(yī)院開(kāi)展了國(guó)內(nèi)首例成功的心臟移植，患者術(shù)后存活了109 天。1998年底，全國(guó)已累計(jì)施行29例心臟移植。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院創(chuàng)造了國(guó)內(nèi)心臟移植的最長(zhǎng)存活紀(jì)錄，存活已超過(guò)6年。適用于終末期心臟病，如原發(fā)性或缺血性心肌病、先天性心臟病、心臟瓣膜病、病毒性心肌病等。植入心臟冠脈硬化影響病人長(zhǎng)期存活。43/48胰腺移植(pancreas transplanlation)適用于藥物治療無(wú)效的胰島素依賴型糖尿病(型)；年輕糖尿病腎衰竭應(yīng)作胰腎聯(lián)合移植。多采用全胰帶十二指腸段膀胱吻合術(shù)。44/48背馱式肝移植A.膽總管 B.下腔靜