食道裂孔疝的護理

1、食道裂孔疝的護理患者：XX，男，71歲，因一個月前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰于6月24號來我院二十五病區(qū)就診。有青霉素過敏史，有中耳炎病史50余年，右耳聽力明顯下降，入院診斷為：社區(qū)獲得性肺炎，食管裂孔疝，膽囊息肉，高血壓病，心率失常：陣發(fā)性房顫、房早、房速。查胸部CT示：右肺下葉背段炎性病變，食道裂孔疝，肝臟多發(fā)囊腫？經(jīng)抗炎治療好轉(zhuǎn)，家屬要求轉(zhuǎn)入我科手術(shù)治療。7月5號查胸部CT略有好轉(zhuǎn)，以取得進一步治療轉(zhuǎn)入我科。 我科診斷為：食道裂孔疝，膽囊息肉，社區(qū)獲得性肺炎，心率失常：陣發(fā)性房顫，房早，房速，高血壓病，頸動脈粥樣硬化。兩肺呼吸音尚清，少許咳嗽咳痰，無惡心嘔吐及腹痛腹脹，無返酸噯氣。墜床/摔倒危險

2、因子評分2分，皮膚壓瘡危險因子評分22分。轉(zhuǎn)入后予級護理，普食，完善術(shù)前準(zhǔn)備。7月8號復(fù)查CT提示：膽囊結(jié)石，肝臟多發(fā)囊腫。7月10號于上午腹腔鏡下行食管裂孔疝修補+胃底折疊術(shù)，術(shù)后診斷：食管裂孔疝，膽囊息肉，肝囊腫。予級護理，禁食，去枕平臥位，抗炎補液治療，鼻塞吸氧3L/min，心電監(jiān)護示：心律齊。帶出胃腸減壓管，腹腔引流管，留置導(dǎo)尿管通暢，固定好。墜床/摔倒危險因子評分5分，皮膚壓瘡危險因子評分16分。 7月11號停心電監(jiān)護。有咳嗽咳痰予氧氣霧化吸入Bid，翻身拍背指導(dǎo)有效呼吸。7月12號停鼻塞吸氧，肛門排氣恢復(fù)，停胃腸減壓管和留置導(dǎo)尿。7月13號改級護理，流質(zhì)，墜床/摔倒危險因子評分2分

3、，皮膚壓瘡危險因子評分22分。7月16號停腹腔引流管。7月17號無咳嗽咳痰，停霧化吸入。家屬在經(jīng)濟及精神上都給予十分支持，患者心情良好，能配合治療及護理。7月18號出院。 什么叫食道裂孔疝？食道裂孔疝(hiatus hernia)別名，裂孔疝，是指腹腔內(nèi)臟器(主要是胃)通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病。食道裂孔疝的病因1.食管發(fā)育不全的先天因素。 2.食管裂孔部位結(jié)構(gòu)如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱。 3.長期腹腔壓力增高的后天因素，如妊娠、腹水、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。 4.手術(shù)后裂孔疝，如胃上部或賁門部手術(shù)，破壞了正常的結(jié)構(gòu)亦可引起疝 。臨床表現(xiàn) 疼痛 ：餐后

4、感胸骨后或劍突下不適，或伴有 疼痛 ，程度輕重不等，可放射至心前區(qū)、上 胸 部、左肩及左臂，酷似 心絞痛 。暴飲暴食與餐后過度用力，可使 疼痛 加劇，情緒波動也可誘發(fā)。 疼痛 常因患者的體位而變化，最常發(fā)生于患者就寢前，餐后平臥、彎腰或右側(cè)臥位均可使之加重。 賁門關(guān)閉不全：90患者有 噯氣 ，亦可有返酸，常在平臥或彎腰時發(fā)生，食物返流比較少見。發(fā)生 返流性食管炎 時有 胃 灼熱感 。夜間返流可致 嗆咳 或肺部并發(fā)癥。有些患者可有咽下困難，見于 急 食、粗食、熱食或冷食時，可為 嘔吐 所緩解。咽下困難乃由于“疝 胃 ”的排空延緩、食管未端痙攣、彌漫性食管痙攣或食管未端扭結(jié)所致?；颊呷缬?嘔吐 ，

5、應(yīng)考慮有 食管炎 、食管 潰瘍 或 食管狹窄 的可能性。多無特殊體征。大疝者于飲水或振動身體時可在左下 胸 聽到震水音或響亮的蠕動音；當(dāng)疝囊并發(fā) 炎癥 或 潰瘍 時，在心窩部可有深壓痛。 食管裂孔疝的分類1.滑動型食管裂孔疝(可復(fù)性裂孔疝) 滑動型食管裂孔疝最常見。食管裂孔肌肉張力減弱，食管裂孔口擴大，對賁門起固定作用的膈食管韌帶和膈胃韌帶松弛，使賁門和胃底部活動范圍增大，在腹腔壓力增高的情況下，賁門和胃底部經(jīng)擴大的食管孔突入胸內(nèi)縱隔，在腹腔壓力降低時，疝入胸內(nèi)的胃體可自行回納至腹腔。 2.食管旁疝 較少見，僅占裂孔疝的5%20%，表現(xiàn)為胃的一部分(胃體或胃竇)在食管左前方通過增寬松弛的裂孔進

6、入胸腔。有時還伴有胃-結(jié)腸大網(wǎng)膜的疝入。但食管-胃連接部分位于膈下并保持銳角，故很少發(fā)生胃食管反流。如果疝入部分很多，包括胃底和胃體上部(巨大裂孔疝)則胃軸扭曲并翻轉(zhuǎn)，可發(fā)生潰瘍出血、嵌頓、絞窄、穿孔等嚴(yán)重后果。 3.混合型食管裂孔疝 此型最少見，約占5%，是指滑動型食管裂孔疝與食管旁疝共同存在，常為膈食管裂孔過大的結(jié)果。其特點是除胃食管結(jié)合部自腹腔滑入后縱隔外，胃底乃至主要的胃體小彎部每伴隨裂孔的增大而上移。由于疝囊的擴大及疝入的內(nèi)容物不斷增加，可使肺和心臟受壓產(chǎn)生不同程度的肺萎縮和心臟移位。 4.短食管型食管裂孔疝 主要由于食管縮短所致。可為長期反流性食管炎致食管纖維化，或為手術(shù)后、或為先

7、天性原因致食管縮短。 診斷檢查1.X 線檢查 仍是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。2.內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查對食管裂孔疝的診斷率較前提高，可與X 線檢查相互補充旁證協(xié)助診斷。3.食管測壓檢查 食管裂孔疝時食管測壓可有異常圖形，從而協(xié)助診斷。食管裂孔疝的手術(shù)方法賁門前固定術(shù)。 后方胃固定術(shù)(Hill 修復(fù)法)。 經(jīng)腹胃底折疊術(shù)(Nissen 手術(shù))。 Belsey 四點手術(shù)(或可稱Mark )。 胃底折疊術(shù)1955年，NIssen首次描述了胃底折疊術(shù)治療胃食管反流性疾病，即在遠端食管作一360度6cm的胃痛折疊。從此以后，這種作一臍狀瓣，進而在胃食管結(jié)合部產(chǎn)生一個高壓區(qū)的方法，成為了主要治療該病的方式

8、。其后又有許多專家對經(jīng)典的Nissen手術(shù)進行了不同的改進，以減少胃痛折疊術(shù)后的吞咽困難和腹脹等并發(fā)癥.Rossentti手術(shù)是在遠端食管作一360度2cm的胃底折疊。Toupet手術(shù)是胃底的27O度折疊。對于短食管的患者先行Collis胃成形術(shù)延長食管，再作胃底折疊術(shù)。 術(shù)后護理問題 1、疼痛：與手術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)2、低效型呼吸形態(tài)：與肺炎，咳嗽咳痰有關(guān)3、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識4、潛在并發(fā)癥：a、反流性食管炎。 b、吸入性呼吸道感染，支氣管哮喘(繼發(fā)癥)等。 c、上消化道出血，由疝入的胃和腸發(fā)生潰瘍所致(嘔血和黑便)。 d、潰瘍穿孔破入胸膜腔、心包，引起胸痛和呼吸困難。 e、食管狹窄術(shù)后護

9、理措施1、飲食：術(shù)后禁食，待腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣，胃管拔除后，可根據(jù)醫(yī)囑予少量飲水，流質(zhì)過度到半流質(zhì)飲食。指導(dǎo)患者少量多餐，飲食要營養(yǎng)豐富，忌產(chǎn)氣、生冷、粗糙、刺激性大的食物，保持大便通暢。2、呼吸道管理：指導(dǎo)患者術(shù)后進行深呼吸及有效咳嗽鍛煉，痰液粘稠者根據(jù)醫(yī)囑予霧化吸入或抗生素。根據(jù)需要給予患者翻身叩背促進痰液的排出。3、切口疼痛護理：觀察切口敷料情況及切口愈合情況，有效控制疼痛，切口疼痛5分，告知醫(yī)生給予止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果。4、胃管護理：妥善固定，保持引流通暢，評估腹部情況，腸鳴音。觀察引流液的量、色、性狀。當(dāng)腸鳴音與肛門排氣恢復(fù)，無腹痛腹脹、惡心嘔吐，可考慮拔管。5、腹腔引流管的護理：妥善固定，保持引流通暢，觀察引流液的量、色、性狀、有異常及時報告醫(yī)生。6、導(dǎo)尿管的護理：每日2次會陰護理，記錄24小時尿量。根據(jù)膀胱恢復(fù)情況做好拔管前鍛煉。7、健康教育：a、鼓勵患