彌散性血管內(nèi)凝血

1、關(guān)于彌散性血管內(nèi)凝血第一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月催化作用變化的方向磷脂表面階段血纖維形成Ca2+PF3 Ca2+aaaPF3 Ca2+aS KPKHMWKCa2+aaaaaCa2+aa表面激活內(nèi)凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)（傳統(tǒng)通路）（選擇通路）血液凝固機制凝血旁路第二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血過程三個階段： 內(nèi)凝途徑 外凝途徑 凝血活酶形成 （ a PL Ca2+ ） 反饋性加速凝血酶原 向凝血酶的轉(zhuǎn)化 凝血酶生成 誘導(dǎo)血小板的不可逆聚集 激活、III 激活纖溶酶原，增強 纖溶系統(tǒng)活性 纖維蛋白生成第三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共五十五頁

2、，創(chuàng)作于2022年6月DIC病因如內(nèi)毒素等a激肽釋放酶原纖溶酶 激肽釋放酶激肽原 激肽 低血壓激肽的激活第五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月af激肽釋放酶原激肽釋放酶激肽原 激肽纖溶酶原活 纖溶酶原 化素原 活化素纖溶酶原 纖溶酶纖維蛋白（原） FDPC1 C1aC3 C3a凝血系統(tǒng)激肽系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)補體系統(tǒng)凝血、纖溶、補體和激肽系統(tǒng)之間的關(guān)系第六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（TF因子激活開始）3.旁路途徑1.完整的血管內(nèi)皮； 2.血流速度相對較快；3.單核吞噬系統(tǒng)作用；4.生理性抗凝物質(zhì)；5.纖溶系統(tǒng)。DIC

3、的發(fā)生是由于凝血力量超過抗凝血力量！第七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月概念：致病因子激活凝血系統(tǒng)血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板激活纖溶系統(tǒng)血液凝固性出血微循環(huán)障礙休克器官功能障礙微血管病性溶血性貧血第八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC的本質(zhì)是什么？凝血功能異常！ 血液凝固性先升高-表現(xiàn)為微血栓形成； 再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?表現(xiàn)為出血。第九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC的病因一、急性感染1.細(xì)菌：革蘭氏陰性菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿 桿菌、變形桿菌）； 革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球 菌等）。2.病毒：流行性出血熱、急性重癥病毒性

4、肝炎等。3.立克次體：斑疹傷寒。4.其它：惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。 二、妊娠并發(fā)癥 羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留、感染流產(chǎn)。三、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤。四、血液病 白血病、溶血性疾病、真性紅細(xì)胞增多癥、異常蛋白血癥。五、大量組織損傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷（擠壓傷、燒傷、凍傷） 大手術(shù)（體外循環(huán)、器官移植、人工瓣膜置換、門脈高壓分流術(shù)等）。第十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機制（一）組織嚴(yán)重破壞，大量組織因子入血，啟動外凝系統(tǒng)啟動步驟：組織因子（tissue factor,TF）釋放,并與因子結(jié)合。 原因：組織損傷釋放TF VEC損傷表達(dá)TF（感染）組織因子（TF） ：

5、是由263個氨基酸殘基構(gòu)成的跨膜糖蛋白。血管壁、血漿蛋白、血小板中任何一個部分的改變足夠嚴(yán)重時，均有可能產(chǎn)生DIC第十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月組織 組織因子活性（/mg） 肝臟 10 肌肉 20 腦 50 肺臟 50 胎盤蛻膜 2000 問：為什么產(chǎn)婦容易發(fā)生DIC？第十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月常見于：1.產(chǎn)科意外：約占DIC病例的8.620% 見于：羊水栓塞、胎盤早剝、宮內(nèi)死胎等 其中羊水栓塞最為常見。2.外科手術(shù)及外傷：約占12.715% 見于：胃、腸、腎臟、膽道等手術(shù)，大面積燒傷 擠壓綜合征3.腫瘤組織大量破壞：約占2028.3% 多發(fā)生于癌腫晚期

6、，臨床表現(xiàn)以慢性型為主?？?見于前列腺、肺、腎、乳腺、胰腺、膽道等癌腫， 以廣泛轉(zhuǎn)移者誘發(fā)DIC。4.感染性疾病第十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月機制： aa a TF Ca2+aa(+)(+)傳統(tǒng)通路選擇通路a激活因子的活性可因TF的有無相差40000倍組織損傷第十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷啟動凝血反應(yīng)原 因：缺氧、酸中毒、細(xì)菌、病毒、內(nèi)毒素、抗原抗體復(fù)合物等機制： 1）固相激活：因子與表面帶負(fù)電荷的物質(zhì)（如膠原、內(nèi)毒素）接觸，其精氨酸上的胍基構(gòu)型改變，活性部位絲氨酸殘基暴露而被激活，稱為固相激活。 2）液相激活 ：液相激活又稱酶 性激活，

7、和a在激肽釋放酶、纖溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成a和碎片f，稱液相激活。第十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 PK-HK PK-HK-（a)負(fù)電荷PK Ka、f、a（正反饋）HK：高分子激肽原PK：激肽釋放酶原第十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 3）內(nèi)皮細(xì)胞損傷，釋放或表達(dá)組織因 子， 也同時啟動外凝途徑。 4）內(nèi)皮細(xì)胞受損，膠原暴露、引起血小板黏附、活化、聚集，促進凝血。 5）內(nèi)源性抗凝血功能降低 血栓調(diào)節(jié)蛋白 (TM)-蛋白C(PC)系統(tǒng)和乙酰肝素（HS）-抗凝血酶-（AT- ）功能降低；組織因子途徑抑制物（TFPI）產(chǎn)生減少。 組織型纖溶酶原激活

8、物（tPA）產(chǎn)生減少，而纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）產(chǎn)生增多，使纖溶活性降低。 NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生減少，促進血小板黏附、聚集。 第十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、血細(xì)胞大量破壞或激活1.血小板被激活血小板在凝血過程中的作用 血小板的生理特性：粘附，聚集，釋放 激活的血小板提供磷脂表面、與凝血因子的結(jié)合、釋放顆粒內(nèi)容物，加速凝血過程。 原因：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 機制：血小板激活 粘附，聚集，釋放第十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膠原 vWF 血小板Gpb 血小板黏附并被激活 表達(dá)血小板膜糖蛋白 Gpb/a+纖維蛋白原+ Gpb/a （ Gpb/a

9、) （搭橋作用，使血小板聚集） 血小板結(jié)構(gòu) 血小板細(xì)胞骨架蛋白再構(gòu)筑表達(dá)“配體誘導(dǎo)的結(jié)合部位” （血小板扁平，伸展）表面出現(xiàn)磷脂酰絲氨酸 或肌醇磷脂 結(jié)合、等 （帶負(fù)電荷磷脂）凝血因子在血小板磷脂表面被濃縮、局限纖維蛋白網(wǎng)形成 （網(wǎng)羅血細(xì)胞形成 凝塊）血塊回縮 形成堅固血栓（血小板中肌動蛋白收縮） 血小板在DIC中一般為繼發(fā)性作用。第十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月TXA2aGpPLCPIP2IP3DG肌漿網(wǎng)釋放鈣Ca2+-鈣調(diào)蛋白肌動球蛋白收縮分泌釋放PKCTXA2 PGG2/PGH 2 AA PEPCPLA2COXTX合成酶激活劑血小板激活過程激活劑（血小板內(nèi)）第二十張，PP

10、T共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓形成過程血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放第二十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血。 2.紅細(xì)胞大量破壞：RBC破壞 釋放ADP（血小板激活劑）促進血小板粘 附聚集 RBC膜磷脂局限、等促發(fā)凝 血反應(yīng)第二十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞能釋放組織凝血活酶，促進DIC發(fā)展。 3.白細(xì)胞破壞 目前認(rèn)為中性粒C，單核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒C 內(nèi)含有豐富的促凝物質(zhì)，它們就是組織因子。 如：內(nèi)毒素，IL-1，TNF誘導(dǎo)中性粒C表達(dá)TF第二十三張，PPT

11、共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、促凝物質(zhì)入血1.蛇毒：如圓斑蝰蛇蛇毒、 鋸鱗蝰蛇毒等 （Ca2+） a， a a2.急性壞死性胰腺炎：有大量胰蛋白酶入血， a a a +第二十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素一.單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)具有吞噬及清除血液中的凝血酶、纖維蛋白、其他促凝物質(zhì)，也可清除纖溶酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物及內(nèi)毒素的作用。因此，當(dāng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙時會促使DIC的形成。 如：內(nèi)毒素休克、大劑量的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、全身性Shwartzman反應(yīng)（gneralize

12、d shwartzman reaction,GSR)第二十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二.血液凝固的調(diào)控失調(diào) 血管內(nèi)主要存在的兩種抗凝機制： .蛋白酶類凝血抑制機制：蛋白C .蛋白酶抑制物類抑制機制： 抗凝血酶 （AT-） 組織因子途徑抑制物 （TFPI）第二十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1.蛋白C缺乏或活性下降 蛋白C(protein C, PC ) 蛋白C系統(tǒng) 血栓調(diào)節(jié)蛋白 (thrombomodulin, TM) 蛋白S (protein S) 蛋白C抑制物(protein C inhibitor, PCI)PC 依賴于VitK，在肝臟合成。凝血酶、胰蛋白

13、酶均能激活PC，激活的PC稱為活化蛋白（APC），有多方面抗凝血，抗血栓功能。 滅活a、 a A.阻礙了 a和 a組成的因子激活物形成 B.阻礙了a和a組成的凝血凝血酶原激活物的形成 阻礙a與血小板的結(jié)合 刺激纖溶酶原激活物的釋放，促進纖維蛋白溶解第二十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 PS：血管內(nèi)皮細(xì)胞或血小板膜上有一種含-羧基谷氨酸的蛋白質(zhì)，即是PS，目前認(rèn)為PS是作為APC的輔酶而起 作用的。作用： .加速APC對a的滅活： .對補體的作用： PS40%以游離形式存在，具有抗凝活性，60%與C4bP形成復(fù)合物，失去抗凝活性， 而C4bP是急性時相反應(yīng)蛋白。第二十九張，PPT共

14、五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）： TM是血管內(nèi)皮細(xì)胞上存在的凝血酶受體，TM與凝血酶結(jié)合后，可降低其凝血活性，但另一方面卻加大了其激活PC的作用。 因此，TM是使凝血酶由促凝轉(zhuǎn)向抗凝的重要的血管內(nèi)凝血抑制成分。第三十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2.抗凝血酶（AT-）減少： 血漿中最重要的抗凝物質(zhì)就是AT-和肝素，約占全部抗凝血酶活性的75%。機制： AT-是一種絲氨酸蛋白酶抑制物，而a、 a 、a、a、a的活性中心均含有絲氨酸殘基。肝素作用于AT-的Lys殘基可大大增強其抗凝活性 肝素 AT- a 另外，組織

15、因子途徑抑制物（TFPI）也屬于蛋白酶抑制物類抗凝物質(zhì)，其主要作用是抑制 a/TF 、a。AT- (ArgSer) （Ser）a第三十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、肝功能嚴(yán)重障礙 正常肝臟能合成凝血因子（、），也可滅活a、a、 a、等，并能合成具有抗凝和纖溶作用的物質(zhì)（PC、AT-、纖溶酶原）。所以重癥病毒性肝炎，嚴(yán)重肝硬變時，體內(nèi)凝血、抗凝、纖溶作用將發(fā)生嚴(yán)重紊亂。1.合成 AT-、PC、纖溶酶原減少2.肝細(xì)胞滅活a、a、 a能力下降3.肝炎病毒等激活凝血因子4.肝細(xì)胞大量壞死，釋放組織凝血活酶（TF）樣物質(zhì)四、血液的高凝狀態(tài) 是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一種病理狀態(tài)

16、。 第三十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1.妊娠血小板及凝血因子（、）抗凝及纖溶物（AT-、t-PA、u-PA）來自胎盤的纖溶抑制物（纖溶酶原活化素抑制物PAI）注：纖溶酶原活化素包括 t-PA、u-PA 組織纖溶酶原激活物（ t-PA） 幾乎所有組織中都含有數(shù)量不等的t-PA，其中以子宮、肺、前列腺、卵巢、甲狀腺和淋巴結(jié)中的含量最高。 產(chǎn)生部位：血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，缺氧、酸中毒、組胺、PAF等都可使t-PA從內(nèi)皮細(xì)胞釋放。 功能：將纖溶酶原精561-纈562處肽鏈裂解， 形成具有活性的纖溶酶。 滅活：在肝臟。 DIC時，常伴有繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活， 這是因微血管中血栓形成，纖維蛋白

17、沉積，致t-PA從內(nèi)皮細(xì)胞釋放。第三十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA） 尿激酶在尿中以一種前體存在，稱為前尿激酶。在尿中或在提取過程中被少量蛋白分解酶如胰蛋白酶、激肽釋放酶分解為低分子量尿激酶和高分子量尿激酶。尿激酶一般是指高、低分子量尿激酶的混合物。產(chǎn)生部位：目前認(rèn)為泌尿生殖系 上皮細(xì)胞是u-PA的主要 產(chǎn)生部位。功能：與t-PA一樣，另t-PA與u-PA 有協(xié)同激活纖溶作用。 纖溶酶原活化劑抑制物（PAI）產(chǎn)生部位：血管內(nèi)皮細(xì)胞功能：使t-PA活性降低破壞途徑：APC、凝血酶均可中和PAI第三十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2.酸

18、中毒 酸中毒損傷VEC啟動內(nèi)、外凝系統(tǒng) 當(dāng)PH值時：肝素抗凝活性 凝血因子活性 血液高凝 血小板聚集性3.抗磷脂綜合征（APS） 自身免疫性疾病，患者血清中存在APA，APA是迄今所知可直接誘發(fā)血液高凝狀態(tài)的唯一自身抗體?？赡茏饔铆h(huán)節(jié)：損傷血小板和內(nèi)皮C膜帶負(fù)電荷磷脂暴露 血液處于抑制PC活化或抑制APC活性 高凝狀態(tài)使PS第三十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月五、微循環(huán)障礙休克MC障礙血液淤滯紅細(xì)胞聚集、血小板粘附 酸中毒及內(nèi)皮細(xì)胞損傷 肝、腎血供凝血、纖溶產(chǎn)物清除六.纖溶過度抑制 纖溶蛋白溶解系統(tǒng)活性受抑微血栓不易分解促進DIC的形成見于：不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用EACA、PAMBA第三十

19、七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月典型DIC的3個時期 高凝期 消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶期凝血纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實驗室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時間血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血酶原時間延長凝血時間延長血小板 ，F(xiàn)g , FDP，3P試驗陽性凝血酶時間延長 急性DIC，高凝期不容易發(fā)現(xiàn)；消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進期可以部分交叉。第三十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月分型： 急性型1.按發(fā)生快慢分 亞急性期 慢性型2.按代償情況分： 失代償型 代償型 過

20、度代償型 凝血因子 消耗生成 消耗=生成 消耗生成 DIC程度 急，重 輕 慢性, 恢復(fù)期 癥狀 典型 不明顯 不典型 實驗室檢查 凝血因子 無明顯異常 凝血因子 第三十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC對集體的影響及其發(fā)生機制- 出血、休克、器官功能障礙、貧血一.出血 發(fā)生率高達(dá)84%88%； 第四十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 出血DIC出血（腹主動脈瘤）第四十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC出血的臨床特點： 1.廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋； 2.常伴有DIC的其 它臨床表現(xiàn)，如休克等； 3.常規(guī)的止血藥無效。DIC出血的發(fā)生機制

21、致病因素激活凝血系統(tǒng)微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶加重血小板、凝血因子消耗FDP第四十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月機制：1.凝血物質(zhì)的消耗2.纖溶系統(tǒng)激活：纖溶酶增多，降解纖維蛋白（原），水解多種凝血因子。第四十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的形成概念： 纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）或纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的多肽片段，稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）。 A B肽 DFb(g)n Y X片段 E D作用：抗凝 X.Y碎片：與FM聚合，抑制纖維蛋白多聚體的形成 Y.E碎片：抗凝血酶作用 D碎片：抑制FM聚合 大部分F

22、DP：抑制血小板粘附、聚集FDP第四十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月FDP的檢查 w 血漿魚精蛋白副凝試驗（plasma protamin paracoagulation test，3P試驗） 正常：（） DIC：（+） 意義：檢查FDP X片段的存在。 w D二聚體檢查 D二聚體（D-dimer ，DD）是纖溶酶分解纖維蛋白（Fbn）的產(chǎn)物 DIC診斷的重要指標(biāo) ，是反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標(biāo)第四十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 纖維蛋白（原） 纖維蛋白原 FDP 纖維蛋白單體纖溶酶凝血酶（X、Y、D、E）纖維蛋白單體可溶性復(fù)合物（FM+X）硫酸魚精蛋白(或乙醇

23、）FM X自我聚合 沉淀血漿魚精蛋白副凝試驗原理第四十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、休克 DIC是通過啟動休克的3個始動環(huán)節(jié)引起休克的！致病因素凝血系統(tǒng)激活出血 有效循環(huán)血量微血栓形成回心血量 心泵功能休克激肽、補體、纖溶系統(tǒng)激活血管擴張、外周阻力，通透性第四十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、器官功能障礙 DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！ 肺-呼吸功能障礙 腎-腎功能障礙 心-心泵功能障礙 腎上腺皮質(zhì)-華-佛 綜合癥 垂體-席漢綜合癥 心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓第四十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 腎內(nèi)微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內(nèi)微血栓第四十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、貧血-微血管病性溶血性貧血 DIC血象（裂體細(xì)胞） 機制：1.RBC掛在纖維蛋