老年人社區(qū)獲得性肺炎特征與結(jié)局的現(xiàn)狀與思考

1、老年人社區(qū)獲得性肺炎特征與結(jié)局的現(xiàn)狀與考慮【關(guān)鍵詞】獲得性肺炎;社區(qū);老年社區(qū)獲得性肺炎(AP)為臨床常見病，也是導(dǎo)致老年人死亡的主要原因，疾病負(fù)擔(dān)重?；诶夏耆薃P臨床特征的認(rèn)識，加強其結(jié)局及預(yù)測的研究對于進(jìn)步老年人AP治療程度并減低醫(yī)療費用等具有重要意義。本文就近年來關(guān)于老年人AP的臨床特征、結(jié)局及預(yù)后的評價進(jìn)展綜述，并對其中的有關(guān)問題進(jìn)展討論。1臨床特征1.1臨床與實驗室檢查異常不典型青壯年人肺炎患者的臨床病癥尤其是呼吸道病癥典型并出現(xiàn)相應(yīng)明顯的實驗室結(jié)果異常，而老年人那么不然。rEira等1采用回憶性研究以比擬257例住院的65歲老年人和65歲非老年人AP患者的臨床、病因、死亡率特征。

2、老年人組與非老年人組比擬，發(fā)熱(54.1%和81.5%)和胸痛(27.0%和50.0%);老年人組的痰和血培養(yǎng)陽性率為31.6%和6.2%，而非老年人組為29.1%和13.9%;老年人組肺炎雙球菌痰培養(yǎng)陽性率8.8%和血培養(yǎng)陽性率為3.1%，非老年人組的分別為17.5%和10.2%，老年人組的革蘭陰性細(xì)菌高于非老年人組(57.1%和8.3%);老年人組住院時間與非老年人組比擬1.2多器官衰竭常見多器官衰竭常見于感染疾病尤其是老年人AP患者。Lee等3在急診中心對18歲890名通過血液感染(BSI)的AP患者開展前瞻性觀察研究?；谀挲g將患者分為3組即老年老人組(85歲)、老年人組(6584歲)

3、和成年人組(1864歲)。以臨床表現(xiàn)和實驗室檢查及30d死亡率為結(jié)局指標(biāo)。與成年人組比擬，老年人和老年老人組的臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)生器官損傷率增高并預(yù)后較差。老年組患者心動過速發(fā)生率少，而急性呼吸衰竭和腎衰竭發(fā)生率增高;老年老人組的無發(fā)熱發(fā)生、白細(xì)胞增多出現(xiàn)率較高，更容易發(fā)生呼吸衰竭、急性腎衰竭、膿毒癥、異常的精神狀態(tài)。尿路感染是老年人和老年老人BSI的主要原因，而老年老人組的肺炎發(fā)生率明顯高于成年人組;老年人組具有較少BSI臨床病癥和體征，但器官衰竭的危險和較差的預(yù)后較年青組顯著。比擬研究65歲老年人肺炎患者臨床特點、結(jié)局和合并疾病的情況，將患者分成三組即6574歲組和7584歲組及85歲組。

4、結(jié)果說明，19881990年到20002002年6574歲組和7584歲組住院率增加20%;85歲以上組住院率高于7584歲組2倍，但是19881990年到20002002年的住院率無顯著改變。6574歲組合并慢性阻塞性肺疾病(PD)、糖尿病從19881990年的66%上升到20002002年的77%。認(rèn)為在美國的過去15年中6574歲和7584歲老年人因肺炎住院率顯著增加，85歲以上老年人患者中每年至少1/20的患者因肺炎而住院，合并慢性疾病比率增加。1.4認(rèn)知功能的影響老年人AP患者住院與功能降低有關(guān)，對301患者進(jìn)展為期18個月的觀察4，出院后斷定功能狀態(tài)并隨訪至3個月，以出院后1年的再

5、住院或死亡為終點指標(biāo)斷定結(jié)局。發(fā)現(xiàn)36%患者出院時存在功能的降低，3個月時11%患者持續(xù)功能損害，出院時認(rèn)知功能獨立地與功能喪失有關(guān)。3個月的功能狀態(tài)不能恢復(fù)與認(rèn)知才能損害和再住院合并疾病有關(guān)。通過x回歸分析發(fā)現(xiàn)，3個月的持續(xù)功能損害、認(rèn)知才能的損害和harlsn指數(shù)能較好地預(yù)測1年內(nèi)的再住院和死亡率。提示認(rèn)知功能損害和住院前存在合并疾病的老年患者，出院后3個月功能恢復(fù)延遲，存在著再住院率和死亡率高的危險。2疾病的結(jié)局以往對AP的療效評價多集中于病原微生物、臨床病癥與體征、肺臟影像學(xué)等指標(biāo)改善方面，使得對AP的療效評價有所缺乏。因此，近年來旨在完善療效評價而開展的結(jié)局研究獲得明顯成效，正如Ep

6、stEIn等和Jshua等所總結(jié)的3個方面結(jié)局及其7種類別6,7，同時對于結(jié)局評價的思想也發(fā)生了變化。早在上個世紀(jì)90年代ilsn就指出，結(jié)局的研究應(yīng)強調(diào)具有臨床重要意義結(jié)局而不是簡單依賴于生理或生物學(xué)方面的結(jié)局，應(yīng)該著重于一些感覺指標(biāo)，需要從近期或短期的生物學(xué)終點方面的變化朝向于遠(yuǎn)期終點的可測量的變化，如病癥、生存質(zhì)量和功能狀態(tài)8。2.1實驗室檢查的結(jié)局主要包括致病菌的去除和肺部病變的改善。感染性疾病的發(fā)生和所呈現(xiàn)的變化是致病原作用于機體而引起的機體對其發(fā)生反響。因此，去除致病原將是斷定療效結(jié)局的主要指標(biāo)。一般而言，評價AP最快捷的結(jié)局是細(xì)菌的鏟除與否。遺憾的是，多數(shù)患者每天進(jìn)展測定細(xì)菌鏟除

7、與否是極不現(xiàn)實的。AP結(jié)局研究小組(PneuniaPRT)提供了關(guān)于AP患者治療和結(jié)局方面的豐富信息，包括19911994年所有的前瞻性隊列研究和3個不同地理區(qū)域2287住院患者和急診患者住院期間和診斷后7、30和90d的資料。95.7%的住院患者進(jìn)展了微生物學(xué)方面研究，其中29.6%患者確定了致病菌，而門診患者為5.7%9。動物實驗的結(jié)果明確說明，細(xì)菌鏟除是AP患者治療成功的關(guān)鍵標(biāo)志10。File等11采用多中心雙盲平行對照設(shè)計，評價Geiflxain5d和7d治療輕中度AP門診患者療效，主要結(jié)局是隨訪2430d的臨床治愈，次要結(jié)局為治療完畢(79d)臨床和細(xì)菌方面及隨訪的胸X線檢查情況等。

8、469患者隨訪的5d組和7d組的臨床病癥消失分別是95%和92%，治療完畢時臨床病癥消失占96%。治療完畢時5d組和7d組細(xì)菌學(xué)指標(biāo)反響率分別為94%和96%，隨訪時的兩組反響率為91%。放射學(xué)指標(biāo)5d組和7d組組隨訪的成功率是98%和93%12。其后多數(shù)學(xué)者仍將細(xì)菌學(xué)指標(biāo)結(jié)合臨床結(jié)局進(jìn)展評價抗生素治療AP的效果7?？梢?，細(xì)菌鏟除是評價AP效果的主要結(jié)局指標(biāo)，但是由于明確致病菌的陽性率減低將限制了這一結(jié)局指標(biāo)的應(yīng)用價值，正如reira等1所報道的老年人患者的病原學(xué)方面的特點對細(xì)菌鏟除這一結(jié)局作為療效評價結(jié)局提出了挑戰(zhàn)。再者，評價機體對致病菌反響的病理變化改善也是細(xì)菌去除結(jié)局所不及的。胸X線檢查

9、異常的改善是AP的療效斷定的重要指標(biāo)，而老年人患者的表現(xiàn)有著顯著特點，即吸收時間延長，這與老年人合并疾病增多、肺多葉病變等有著親密關(guān)系2。這對老年人AP的療效評價提供了較好的思路，但是有關(guān)與青壯年患者比擬的研究和關(guān)于不同治療方案或方法療效的評價少見文獻(xiàn)報道。2.2臨床的結(jié)局AP的臨床結(jié)局包括死亡率、再住院率、病癥與體征、功能與生存質(zhì)量等方面，也有將死亡率和再住院率作為AP的主要臨床事件。開展中地區(qū)和興隆地區(qū)下呼吸道感染的疾病負(fù)擔(dān)研究1990年的數(shù)據(jù)說明，下呼吸道感染是開展中地區(qū)首位死亡原因(3.9百萬死亡/年)，是興隆地區(qū)的第4位死亡原因(0.385百萬死亡/年)。死亡率是AP最常用臨床終點。

10、由于患者的地域、治療地點、合并疾并病原菌等不同其死亡率有較大差異。有關(guān)評估治療方法對AP患者死亡率影響的數(shù)據(jù)極為有限。自從在1940年代中期采用青霉素治療方法后，由于公認(rèn)抗生素治療是標(biāo)準(zhǔn)治療，所以目前尚無一個盲法對照實驗來評價抗生素降低死亡的效果。1964年Austrian和Gld比擬了抗生素治療AP患者的結(jié)局，肺炎球菌AP的死亡率降低，但是治療5d內(nèi)無明顯影響。結(jié)果提示了單獨應(yīng)用抗生素缺乏以阻止與膿毒癥級聯(lián)反響有關(guān)的介質(zhì)瀑布反響7。Trres等報道，99例中存活的93例老年AP患者，30d內(nèi)再住院率為11%，18個月為59%13。Bhannn等14試圖提醒老年肺炎患者的死亡率和再住院率特點，

11、觀察153例老年肺炎住院患者的死亡率和再住院率，確定選擇的變量與嚴(yán)重結(jié)局的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)96例(62.6%)患者死亡或者再住院。只有合并病癥數(shù)量與死亡率或再住院率、死亡率和再住院率有著顯著關(guān)聯(lián)。但是，關(guān)于不同治療方案的死亡率和再住院率的研究結(jié)果、老年人肺炎患者死亡率和再住院率與非老年人的比擬研究結(jié)果尚未見諸文獻(xiàn)，有待進(jìn)一步研究。根底疾病嚴(yán)重程度而異。臨床穩(wěn)定時間是綜合指標(biāo)，包括生命體征(心率、收縮壓、呼吸頻率)、血氧狀態(tài)、口進(jìn)食才能和精神狀態(tài)，這是近年來用于評價AP住院患者臨床結(jié)局有效的指標(biāo)。enendez等15報道，生命體征的穩(wěn)定對患者預(yù)后和住院時間有著重要的影響，低氧血癥、胸腔積液是預(yù)測低死亡

12、危險患者住院時間延長的重要指標(biāo)，收縮壓降低、肺多葉受累和低蛋白血癥是死亡高危險患者的重要因素。為了評價臨床不穩(wěn)定患者出院對短期結(jié)局的影響，Dagan等16采用前瞻性設(shè)計，評價住院患者7項生理參數(shù)的不穩(wěn)定性，主要結(jié)局指標(biāo)為60d的死亡率和再住院率。373例患者中22%出院時有1項或更多的不穩(wěn)定指標(biāo)，其中26.8%到達(dá)60d的主要結(jié)局，而出院穩(wěn)定患者的主要結(jié)局為8.2%。穩(wěn)定組60d死亡率2.1%低于不穩(wěn)定組的14.6%。在調(diào)整肺炎嚴(yán)重程度和基線合并病癥后，不穩(wěn)定是評估不利結(jié)局的重要指標(biāo)。認(rèn)為住院AP患者出院時病情不穩(wěn)定與60d死亡率或再住院率的增高有親密關(guān)系，建議肺炎指南應(yīng)包括患者出院時斷定病情

13、穩(wěn)定的客觀標(biāo)準(zhǔn)。由于老年人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性較差，常受多種因素尤其是疾病因素的影響，將病情穩(wěn)定性作為評價療效的結(jié)局將更具有實際意義。生存質(zhì)量與功能狀態(tài)：隨著增齡，老年人生存質(zhì)量或功能下降，這對肺炎的的康復(fù)和預(yù)后有著重要影響，同時肺炎將進(jìn)一步損害老年人肺炎患者的生存質(zhì)量和功能。dy等20對60歲患者的住院時間、30d和1年的死亡率開展了肺炎對短期功能損害影響的研究。采用功能形態(tài)測量系統(tǒng)(SAF)和harlsn合并病癥指數(shù)評價功能狀態(tài)和合并病癥。84名患者(75%)住院前存在功能獨立(Funtinalindependent，F(xiàn)I)，SAF積分低于或等于40分。住院前功能依賴(FD)組的癡呆和吸入史較高。

14、FI組的肺炎嚴(yán)重程度和住院時間均較FD組的減低。FI組的1年死亡率23%顯著低于FD組的50%，在采用harlsn指數(shù)和嚴(yán)重程度調(diào)整后兩組間的死亡率差異仍然顯著。所有住院前功能喪失的患者，F(xiàn)I組的功能進(jìn)一步損害顯著。認(rèn)為住院前FI老年人患者肺炎程度較輕，住院時間縮短，常見其功能進(jìn)一步損害。采用Katz指數(shù)和Karnfsky量表從生存質(zhì)量方面研究125例老年人肺炎(Pneuniaintheelderly，PIE)患者特點及其對出院后預(yù)后影響。結(jié)果說明，生存質(zhì)量積分增高，合并疾病降低，40%患者的體溫大于38，平均急性生理與慢性安康狀況評分(APAHE)積分是12.8分，21.6%患者有胸腔積液，

15、20%患者肺多葉受累，死亡率為8.8%。住院期間15例患者具有較多的并發(fā)病癥。出院后12個月內(nèi)死亡30例。提示生存質(zhì)量降低和APAHE積分增高與PIE死亡率增高有關(guān)，出院后死亡率與生存質(zhì)量降低和合并疾病增多及白蛋白程度降低有關(guān)21。Trres等13采用前瞻性觀察研究方法，分析99例65歲AP患者的嚴(yán)重程度、功能狀態(tài)、合并疾病和虛弱以評價老年AP患者的結(jié)局。臨床數(shù)據(jù)用來計算肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PneuniaSeverityIndex，PSI)、Barthel指數(shù)(BI)、harlsn合并疾病積分和住院危險體系(HspitalAdissinRiskPrfile，HARP);15d后評價功能，30d及18

16、月后評價死亡率和再住院率。發(fā)現(xiàn)93例存活患者中23%功能降低，30d內(nèi)死亡率和再住院率分別為6%、11%，18個月的分別是24%、59%。對于30d和18個月的死亡高危險患者BI是保護(hù)因子;PSI對功能的降低僅起到預(yù)測作用，不能預(yù)測再住院。對74例患者進(jìn)展重復(fù)實驗獲得了類似結(jié)果。提示，功能狀態(tài)對短期和長期住院死亡率的預(yù)測起者獨立作用，而AP的嚴(yán)重程度預(yù)示者功能的降低?？梢?，老年AP患者的生存質(zhì)量和或功能狀態(tài)的降低對于疾病進(jìn)展和預(yù)后有明顯影響，而疾病本身將進(jìn)一步加重生存質(zhì)量或功能的損害。有理由認(rèn)為，生存質(zhì)量或功能對于療效評價和病情預(yù)后評估具有重要價值，應(yīng)該將其作為老年人肺炎結(jié)局評價體系中重要組成

17、部分。3病情危險預(yù)測工具的應(yīng)用與研制說明，925例患者中472例(51.0%)承受PSI預(yù)測，453例(49.0%)未承受PSI預(yù)測。所有患者的449例(48.5%)為低危險。在承受PSI預(yù)測的急診中心215例患者中92例(42.8%)為低危險并在門診治療，而未承受PSI預(yù)測的234例中56例(23.9%)為低危險。在承受PSI(和)預(yù)測急診中心的患者進(jìn)展門診治療的調(diào)節(jié)幾率較未承受PSI預(yù)測的患者增高，承受預(yù)測的PSI級別為或著高?；颊叩恼{(diào)節(jié)幾率無顯著差異。在調(diào)節(jié)肺炎嚴(yán)重程度后，承受PSI預(yù)測的急診中心治療患者的死亡率降低，在承受和未承受PSI預(yù)測的急診中心的患者平安結(jié)局無差異。認(rèn)為，PSI的

18、常規(guī)應(yīng)用與PSI級別和患者比率增大有關(guān)，這些患者在門診治療并未損害他們的平安。比擬為了比擬PSI、URB65及RB65在預(yù)測AP死亡率的效果，Yan等23采用前瞻性觀察設(shè)計，研究2022年香港1016例AP住院患者(平均年齡72歲)。根據(jù)每一工具的積分將患者分為三組，即低危險組和中危險組及高危險組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，死亡率和IU入住率分別是8.6%和4.0%，PSI和URB65及RB65的預(yù)測效果一致，R曲線面積分別是0.736、0.694。3種工具均有較高的負(fù)性預(yù)測價值，而對正性預(yù)測價值較低。PSI(47.2%)和URB65(43.3%)預(yù)測低危險患者的幾率高于RB65(12.6%)。認(rèn)為3種工具在預(yù)測AP嚴(yán)重程度方面具有一致的效果。由于操作簡明和較好的預(yù)測低危險患者的效力，認(rèn)為URB65較其他2個工具更適宜于急診中心。3.2預(yù)測工具的完善與研制基于PSI評價老年人AP的效果并進(jìn)展修訂完善，Nait等26對19992001年期間